个体化优质护理联合嗓音训练在声带息肉术后嗓音康复中的应用

罗曼　贡晓青

摘 要：本文旨在探讨个体化优质护理联合嗓音训练对声带息肉术后患者嗓音康复的应用效果。采用便利抽样法选取2021年12月至2022年12月在赤峰市医院行支撑喉镜下声带息肉激光切除术的60例患者为研究对象，将其按随机数字表法分为研究组和对照组各30例。研究组采取个体化优质护理联合嗓音训练的干预模式，对照组予以常规护理干预。对比并分析两组患者的自主发声能力、嗓音障碍指数（VHI）、术后并发症发生情况以及干预前后汉密尔顿焦虑量表得分（HAMA）。结果显示研究组在干预后的自主发声能力、VHI评分、HAMA均优于对照组（P＜0.05）。因此个体化优质护理联合嗓音康复训练有助于改善声带息肉术后患者的发声能力，减轻嗓音障碍，缓解焦虑水平。

关键词：声带息肉；优质护理；嗓音训练；康复

中图分类号：R473.76  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2023）08-0049-04

声带息肉（vocal fold polyp， VFP）作为耳鼻喉科的常见疾病之一，是指好发于声带前部与中部的1/3交界处、呈白色或微红色粘膜样的增生性疾病[1]，多数为良性病变，可单发也可于双侧同时发生，由聲音过大或声音使用不当等因素引起[2]，是嗓音医学领域的主要疾病。患者主要表现为声音嘶哑、声音易疲劳、失音、声音延迟和声色改变等临床症状。目前，临床治疗以手术切除为主，支撑喉镜下声带息肉激光切除法为近年来较为新颖的微创术式，有着创伤小、痛苦少、恢复快等特点。但手术后，患者由于对嗓音康复知识的缺乏而用声不当有可能导致疾病复发或恢复不完全等情况发生。嗓音医学是一个新兴的交叉学科，欧美国家研究起步较早，对以声带息肉为代表的嗓音障碍疾病主张由耳鼻喉科医护人员、言语病理师、专业训练师等众多专业人员的共同参与完成[3]，且循证实践证明嗓音训练对声带息肉术后患者有显著效果[4]。而我国目前主要由医护人员帮助患者术后恢复，且尚未形成一套规范化诊疗流程[5，6]。基于此，本文对60例行支撑喉镜下声带息肉激光切除术的患者通过随机对照法，分别给予常规护理和优质护理联合嗓音训练模式，分析比较两者的护理效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2021年12月—2022年12月在赤峰市医院耳鼻喉科收治的60例行支撑喉镜下声带息肉激光切除术的患者为研究对象。（1）纳入标准：18周岁≤年龄≤60周岁；均满足声带息肉的诊断标准；均符合声带息肉切除的适应症；知情同意研究方案。（2）排除标准：合并喉癌前病变、喉部外伤、喉部肿瘤等其他咽喉疾病；支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、心功能不全、严重器质性病变；患者依从性差等。（3）剔除和脱落标准：研究期间突然病情加重，不宜继续接受研究而退出者；未按健康宣教内容完成嗓音训练者（遗漏训练3次以上）；观察期间自然脱落的失访者。采用随机数字表法将符合纳入和排除标准的60例行支撑喉镜下声带息肉激光切除术的患者，按照1：1比例随机分为研究组和对照组，每组各30例。

1.2 方法

1.2.1 对照组

术前指导：指导患者术前3d做休声训练，不用嗓发声，避免引起声带振动，使用文字交流信息；宜清淡饮食、禁烟酒。心理护理：向患者介绍喉镜下声带息肉激光切除术属于微创手术，具有创伤小、恢复快的特点，使其消除对手术的紧张焦虑情绪，帮助患者建立战胜疾病的信心。用药护理：遵医嘱术后给予布地奈德混悬液２mL+0.9％氯化钠溶液2mL雾化吸入，2次/d，雾化3-5d；头孢硫脒4ｇ＋0.9％氯化钠溶液250mL静脉滴注，１次/d，静脉滴注3-５d。术后指导：指导患者术后10d休声，之后逐步用嗓，避免音调过高、语速过快、用声疲劳等错误发声习惯，术后2h禁食禁饮、术后2-3d给予易消化的流质饮食，随着疾病恢复逐步过渡到半流质和正常饮食，避免食用带渣、辛辣、刺激性的食物，多饮温水。

1.2.2 研究组

在对照组的基础上增加个体化健康教育、嗓音康复训练及出院后电话随访。健康教育：应用图片和视频向患者介绍发声器官的生理结构和功能，发声的基本原理，嗓音保护的基本方法。腹式呼吸训练：指导患者自然站立或取坐位，全身放松，将一只手置于腹部，随着呼吸运动感受腹部起伏的变化，吸气时腹部膨隆，呼吸时腹部内收。其他训练：在腹式呼吸训练的基础上加以“缩唇呼吸”或吹气球训练等。发音训练：（1）姿势训练：术后1-10d，嘱患者全身放松自然直立，使下颌呈轻微内收状态，颈部挺立，缓慢做张口、伸舌、舌尖打转等动作。（2）术后11-13d，喉肌放松训练：嘱患者自然站立，双手下垂，目视前方，张口打哈欠并发出叹气声音，10组/次，2次/d。（3）术后14-17d，弹唇训练：轻闭口唇，用鼻深吸气，经气息抖动双唇发出清晰的“扑扑”声，3-5s/次，2-5次/d。（4）术后18-23d，水泡音训练：保持口腔和下颌放松，经鼻深吸气后从喉部发出的连续性水泡音，同时将上唇及上颚抬高并放松，平稳地发出元音a音，每次练习5min，每天练习15min。（5）术后24-30d，含水发声训练：嘱患者口含３6℃的0.9％氯化钠溶液５～１０ｍＬ，仰头站立，放松喉部并发出a、e、i、o、u元音，开始时每次练习10～2０ｓ，每日早中晚各进行5-8次，后逐渐延长每次发音时间至1min以上。（6）术后31-36d，炮音训练：口腔及下颌放松，深吸气后，口腔张圆，用腹部力量发出“炮”音，有爆破感。（7）术后37-50d语句训练：运用炮音训练的方式练习词语、绕口令，使发出的每个字都字正腔圆，后逐渐过渡至短句练习。在患者出院后的1、2、4、6、8周分别对其进行电话随访，了解患者术后嗓音恢复情况及有无并发症的发生，记录其动态变化，并根据个体恢复情况给予进一步针对性训练建议及健康教育。

1.3 观察指标

1.3.1 发声能力

采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）对两组患者术后喉部发声能力进行测评。请患者根据自己的发声情况在一把标有0-10分刻度的量尺上做出自我评价，０分代表日常用声轻松，喉部没有疲劳感；１０分代表日常用声非常困难，喉部存在极度疲劳感，发声非常费力；分数越低代表发声能力越强。分别于术前和术后3个月进行测评。

1.3.2 嗓音障碍水平

采用目前被广泛应用的首都医科大学附属北京同仁医院徐文等翻译的嗓音障碍指数量表（Voice Handicap Index-30， VHI-30）[7]。该量表为评估患者嗓音障碍的严重程度，以及嗓音障碍对生活影响程度的自我评估量表，包含功能（function，F）、生理（physiology，P）和情感（emotion，E）三个维度的30个题目，分值为０～４分，0分代表无，4分代表总是。每个维度的总分为0-40分，量表总分为0-120分。分值越高，说明嗓音障碍情况对患者日常生活的影响越严重。

1.3.3 并发症发生率

应用电子纤维喉镜检查患者有无黏膜下出血、舌麻木、声带水肿、声带损伤以及声带息肉的复发等并发症的发生。

1.3.4 焦虑水平

采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale， HAMA）评估两组患者在干预前后的焦虑程度[8]，包含焦虑心境、认知功能、抑郁心境等14项内容。采用5级评分法，0分为无症状，4分为极重。HAMA总分分值越高，表示患者焦虑程度越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件统计分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，采用x²检验。检验标准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

本研究共纳入60例患者，研究组30例，对照组30例。其中研究组2例患者在术后电话随访过程中自然脱落，予以剔除。最终录入数据为58例，研究组28例，男11例，女17例，平均年龄（33.58±11.45），病程4-11个月；对照组30例，男14例，女16例，平均年龄（30.46±10.45），病程3-13个月。两组患者在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 发声能力

对两组患者分别进行术前和术后3个月的VAS评分比较分析，两组在术前的发声能力差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组经干预后的发声能力均优于术前（P＜0.01），且研究组优于对照组（P＜0.05），见表1。

2.3 嗓音障碍水平

对两组患者分别进行术后1个月和术后3个月的VHI评分比较分析，对照组在生理领域有所改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组术后3个月的功能、生理、情感、总分得分均低于术后1个月，且有显著统计学差异（P＜0.01）；比较两组术后3个月的评分情况，研究组各领域得分均低于对照组，且有显著统计学差异（P＜0.01），见表2。

2.4 术后并发症发生率

研究组术后出现声带水肿1例，术后并发症发生率为3.57%（1/28）；对照组术后出现声带水肿2例，术后并发症发生率为6.67%（2/30），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 焦虑水平

两组患者在干预后HAMA评分均比干预前低（P＜0.001），且研究组干预后HAMA评分比对照组干预后评分低（P＜0.001），见表3。

3 讨论

声带息肉是一种常见的良性声带病变，也是临床上引起声音嘶哑的常见原因之一。超负荷发声、嗓音误用等不良行为习惯均可损伤声带粘膜，导致其充血、水肿、组织增生，长期发展后可能形成声带息肉或声带小结。近些年随着社会发展和职业分工的进一步细化，以语言为核心媒介的职业用声人群逐渐增多，主要有教师、翻译、销售、自媒体主播、音乐家等。这类人群的长期、高强度用嗓极易出现声带息肉这类嗓音疾病，这对其职业发展、人际交往等都带来了困扰和消极影响。而目前手术切除作为最主要的治疗方式，虽然可以消除器质性病变，但当患者术后出院往往由于对嗓音康复知识的缺乏会再次导致声带息肉的复发或嗓音恢复效果不佳。因此，声带息肉术后的护理工作尤为重要，嗓音康复训练也在嗓音外科中发挥重要作用，越来越多临床医护工作者聚焦于嗓音训练的时机及路径的探讨[4，9]。

本研究首先通过对患者发声器官构成、发声原理等内容的讲解，使其初步了解正确发声方法和常见错误用嗓习惯，多数患者在该阶段表现出对嗓音医学知识的浓厚兴趣，并纠正了以往对发声行为的错误认知，通过借助图片、视频、真实案例讲解帮助患者初步建立术后嗓音恢复的信心，并为之后顺利开展系统化嗓音康复训练提供基础。有研究显示，结合案例介绍可对患者有效地实施积极心理干预[10]。其次，为患者制定术后50d的系统嗓音康复综合训练方法，包含呼吸训练和发音训练，发音训练包含弹唇、水泡音、含水发声等训练，由肌群练习到单音节、再到多音节、词语，语句练习。该过程主要由患者在出院后回到家中完成，由于训练内容较多、周期较长，且需要专业人员定期对其训练效果进行评估，因此相比于常规护理，本次研究开展了出院后连续8周的电话随访以实施个体化的康复管理，在电话随访的过程中，护理人员通过语言交流评估患者嗓音的恢复情况，并动态调整下一步训练计划。研究结果显示，研究组在发声能力、嗓音障碍、焦虑水平方面均优于对照组，这与彭静、马亦飞等研究结果一致[11，12]。原因在于患者在掌握理论知识的基础上配合嗓音练习，能够较好地从自我健康及舒适度角度出发，有的放矢地开展康复训练并有效自我评价和自我激励，在健康行为互动模式中构成了内在动力[13，14]，再配合8周的护理人员的电话随访，动态与专业人员交流的过程中，可充分调动患者在健康行为中的主观能动性，并促进健康结局的形成，這种模式同样在妊娠期糖尿病高危孕妇中得到积极的应用[15]。值得注意的是，研究组和对照组在并发症发声率方面无统计学差异，这与刘阳的研究结果一致[16]，原因可能与样本例数、随访时间有关，嗓音康复训练对声带息肉患者术后的影响应该是长远的，术后并发症的发生情况也有待长时间的观察。由于本次研究康复训练内容较多，且缺少对患者家属的健康教育，随访过程中发现个别患者在前期能够主动按照方案严格训练，但在发声能力有明显改善后，有依从性下降的现象，需要在护理人员不断督促的环境下完成全部嗓音康复训练内容，这与王秋涵的研究观点一致[17]。本研究最终有2名患者在术后随访中自然脱落。因此，在未来的研究和实施过程中建议在改善流程、增加专业人员介入、重视家属干预等方面投入力度，以提高患者对康复训练的依从性。另一方面，受样本例数的限制，系统嗓音训练方法配合随访从整体结果看是有效的，但每阶段实施的具体内容和训练天数还需其他临床工作者进一步研究和证实，为最终提出规范化的临床操作指南提供依据。

综上所述，实施个体化优质护理联合嗓音康复训练可有效改善声带息肉术后患者的发声能力，减轻嗓音障碍，同时有助于缓解患者的焦虑水平和促进自我健康管理意识的形成，是适应医学模式发展的护理方式。

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