成人ICU压力性损伤风险评估量表的研究进展

蒋庆丽,何 梅,何 芳,何慧琳

压力性损伤(pressure injury,PI)作为衡量护理服务质量的重要指标之一,不仅会加重病人病情,延长住院时间,增加经济负担,甚至可因诱发感染导致病人死亡[1]。重症监护室(ICU)病人由于移动性差、血流动力学不稳定、组织灌注不足和缺氧,以及大量复杂的内在和外在危险因素相互作用,极易发生压力性损伤[2]。一项覆盖六大洲90个国家1 117个ICU涉及13 254例成年病人的研究显示,ICU压力性损伤发生率为26.6%,ICU获得性压力性损伤发生率为16.2%,其中骶骨(37.0%)和足跟(19.5%)受影响最大[3]。2019年压疮的预防和治疗临床实践指南提出要使用风险评估工具结合结构化方法、全面皮肤评估和其他风险因素评估来确定压力性损伤风险[4]。风险评估是预防压力性损伤的基础,使用结构化的风险评估量表可以方便临床护理人员对病人的压力性损伤风险进行量化评估,并根据不同分数等级给予针对性的预防干预。目前国内外开发设计了40多种压力性损伤风险评估量表,其中使用最广泛的是Braden量表、Norton量表以及Waterlow量表,针对成年ICU病人设计的压力性损伤风险评估量表比较少,包括Cubbin &Jackson量表、COMHON量表、EVARUCI量表以及国内学者研究的成人ICU压力性损伤风险评估工具等,国内还有些学者将Braden量表与其他ICU常用量表联合使用来预测压力性损伤风险,但目前国内却没有公认的适用于成人的ICU压力性损伤风险评估量表。因此,本文对国内外研究常见的成人ICU压力性损伤风险评估量表的内容、风险评估效果、优缺点等方面进行综述,旨在为ICU护理人员选择合适的压力性损伤风险评估工具和研究成人ICU压力损伤风险评估量表提供参考。

1 普适性压力性损伤风险评估量表

1.1 Braden量表

Braden量表由6个条目组成,包括感觉能力、潮湿情况、活动能力、移动能力、营养水平、摩擦力/剪切力等内容。总分23分,15～16分为低风险、13～14分为中风险、≤12分为高风险。Braden量表是目前临床上使用最广泛的压力性损伤风险评估量表,但其在ICU病人中的预测能力并不理想,ICU病人暴露于许多在Braden量表中没有考虑的风险因素中,如入住ICU时间过长、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、免疫缺陷、连续性肾脏替代治疗(CRRT)、入住ICU时机械通气、简化急性生理学评分Ⅱ(SAPSⅡ)评分较高等。因此,Braden量表个别条目在效度方面不适合ICU病人。

1.2 Waterlow量表

Waterlow量表由7个常规条目与4个特殊条目组成,包括体质指数、皮肤状况、性别、年龄、饮食、大小便失禁、活动能力、组织营养状况、神经系统缺陷、手术或创伤、药物使用。得分<10分为无危险,10～14分为轻危,15～19分为高危,≥20分为极高危。Waterlow量表对于外科术后、老年消化系统疾病、肿瘤病人有较好的预测能力[5-6]。但ICU病人使用Waterlow量表预测压力性损伤风险时的灵敏度尚可,但特异度偏低,易出现预测过度。

1.3 Norton量表

Norton量表包括体力状况、精神、活动、运动、大小便失禁5个评分项,总分20分,≤14分为有发生压力性损伤的危险,≤12分为高度风险,≤8分为极度危险。该量表在ICU中应用的报道较少,主要应用在压力性损伤的普查中[7]。

2 ICU压力性损伤风险评估量表

2.1 Cubbin &Jackson量表

改良版Cubbin &Jackson量表包含12个条目、3个附加项目,分别为年龄、体质指数、既往病史、皮肤状况、精神状况、活动能力、血流动力学水平、呼吸、氧需求状况、营养水平、失禁情况、自理能力和手术或外出检查、输血及低体温。总分为9～48分,<29分为高危风险,<24分为不可避免的压力性损伤发生。研究表明该量表对ICU病人压力性损伤风险的预测能力好于Braden等常用量表。2018年董莲莲等[8]汉化改良后的Cubbin &Jackson量表在ICU病人中进行了信效度检验,结果显示信效度较好。李振刚等[9-10]研究表明Cubbin &Jackson量表较Braden量表及COMHON量表更适用于预测ICU体外循环术后病人的压力性损伤。汪萍等[11-12]研究表明Cubbin &Jackson量表对ICU危重病人压力性损伤早期发生反应性充血风险评估的平衡性、准确性及预测能力均优于Braden量表。李春朋等[13]应用Cubbin &Jackson量表对157例ICU机械通气病人进行压力性损伤危险因素评分和相关因素分析,表明使用Cubbin &Jackson量表能够更精确地预测压力性损伤的发生风险。但Ahtiala等[14]研究发现量表中的体质指数、营养、呼吸和年龄因素与压力性损伤的发展无关,提出需要建立比Cubbin &Jackson量表更简单、有效和敏感的风险评估量表。

2.2 COMHON量表

COMHON量表是西班牙学者Cobos Vargas在2011年为ICU病人研发的压力性损伤风险评估量表,共包含5个条目,分别为意识、活动能力、血流动力学水平、氧合、营养水平。总分为5～20分,5～9分为轻危、10～13分为中危、14～20分为高危。樊华[15]于2018年将其汉化引入我国,报道其首次评估灵敏度为84.13%,特异度为66.86%,阳性预测值为31.20%,阴性预测值为95.90%。任家驹等[16]研究表明,COMHON量表的灵敏度、特异度、阳性及阴性预测值、约登指数均优于Braden量表。虽然COMHON量表已经汉化引入,但其在国外应用并不广泛,灵敏度和特异度报道较少,且此量表条目简单、数量较少,有关ICU病人发生压力性损伤的特殊危险因素包含不全,还有待进一步研究。

2.3 EVARUCI量表

2.4 国内成人ICU压力性损伤风险评估工具

霍婉君[19]通过Meta分析确定了ICU病人中压力性损伤发生相关的13项危险因素,基于德尔菲法构建包括10项评估条目的“ICU压疮危险评估量表”。研究证实该评估量表具有良好的信度和效度,预测能力优于Braden量表,更适合ICU病人压力性损伤发生危险的评估,但该研究未使用因子分析等方法评价量表的结构效度,且验证样本量太小,还需进一步研究。

杨小辉等[20]基于德尔菲法构建了“成人ICU患者压力性损伤风险评估工具”,该工具包括7个条目和25个等级条目。总分为7～25分,13～15分为低风险,16～18分为中风险,≥19分为高风险。研究表明该工具具有良好的信效度,预测临界值分别在13分和12分时灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均优于Braden量表,可以作为成年ICU病人压力性损伤发生风险的评估工具。虽然该量表涵盖绝大多数ICU压力性损伤的特殊风险因素,但未进行临床应用来验证其信效度和适用性。

3 将Braden量表与其他ICU常用量表联合应用预测压力性损伤风险

黄晓霞等[21]在Braden量表基础上联合微循环评价指标(骶尾部受压部位皮肤温度及局部组织SpO2)构建的创伤重症病人压力性损伤预后模型,可以预测病人72 h内的压力性损伤发生率,较单纯使用Braden量表提高14.4%的预测效力。钟小红等[22]研究表明经皮氧分压(TcPO2)监测联合Braden量表能有效弥补Braden量表对压力性损伤预警的不足,有效评估ICU病人压力性损伤的发生风险,可作为间接评估ICU病人压力性损伤的一种辅助工具。郝娜等[23]研究表明Braden量表评分联合急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)能有效预测压力性损伤的发生。郭伟等[24]研究表明Scott压力性损伤测评量表(ST)和Munro压力性损伤评估量表(MPUR)评分均可用于预测ICU病人压力性损伤的发生,其中ST量表评分有更加简便的优势。

4 讨论

常用的压力性损伤风险评估量表有Braden量表、Norton量表和Waterlow量表等,虽然在世界范围内被广泛使用,但它们最初是为普通人群筛查压力性损伤高危风险设计开发的,没有充分地预测这些重症病人发生压力性损伤的风险因素,导致这些风险评估工具不能准确评估病人ICU压力性损伤的发生风险,反而增加了不必要的护理干预,在一定程度上增加了临床工作量。其中Braden量表得到临床实践指南推荐,也是目前ICU应用最广泛的压力性损伤风险评估量表,但Braden量表个别条目在效度方面不适合ICU病人。Waterlow量表对于外科术后、老年消化系统疾病、肿瘤病人有较好的预测能力,用于预测ICU病人压力性损伤风险的灵敏度尚可,预测过度,特异度也不理想。Norton量表主要应用在压力性损伤的普查,该量表在ICU中应用的研究报道较少。

国外学者针对ICU病人设计了多个压力性损伤风险评估工具,其中应用较多的是Cubbin &Jackson量表、EVARUCI量表、COMHON量表。Cubbin & Jackson量表准确性高,在合并的各个效应量上较为均衡,对ICU病人的适用性好,但由于该量表涵盖的风险因素较多,使用比较复杂耗时,需要批判性地评估其条目是否重叠或多余,是否存在过度预测风险的情况,未来推广还有一定挑战。EVARUCI量表指标全面、深入,条目简单,操作简便,具有较高的实用性,国外多项研究证实了该量表在国外ICU病人中具有良好的预测能力,但目前国内对该量表的报道较少。COMHON量表虽然已经汉化引入,但其在国外应用并不广泛,灵敏度和特异度报道较少,且此量表条目简单、数量较少,有关ICU病人发生压力性损伤的特殊危险因素包含不全,还有待进一步研究。

国内学者设计的成人ICU压力性损伤风险评估工具多存在未进行信效度检验、未进行临床应用、应用的整体样本量太小等问题。ICU的相关指标如APACHEⅡ评分、ST评分、MPUR评分、微循环指标等与Braden量表联合共同预测压力性损伤发生风险的研究较少、零散且未形成系统的量化标本。

5 小结

应用针对成人ICU压力性损伤风险评估工具进行压力性损伤的预测,能为及早发现ICU压力性损伤的高风险病人提供更加科学的理论依据,从而有效降低压力性损伤发生率。目前国内尚无权威的针对成人的ICU压力性损伤风险评估量表。在成人ICU压力性损伤风险评估工具的研究中,以后需要努力的方向包括两方面。一方面是将国外信效度较好的成人ICU压力性损伤风险评估工具汉化,并在国内进行应用及检验;另一方面是根据国内ICU病人压力性损伤风险因素研究出信效度好、预测能力高的成人ICU压力性损伤风险评估量表,并应用、检验、推广。只有为ICU压力性损伤的评估提供科学的依据,才能精准地为高危病人制订个性化的预防措施,降低压力性损伤发生率,减少护理人员的工作量。