ICU老年病人谵妄早期识别及护理干预研究进展

王新玲,王 微

谵妄是一种急性、波动性的精神疾病[1],伴有注意力障碍、意识水平改变或思维紊乱,常发生于重症监护室(intensive care unit,ICU)病人中[2]。随着我国重症医学的快速发展以及人口步入老龄化,入住ICU的老年人日益增多。随着年龄增长,大脑储备功能下降,老年人群中谵妄发病率较高。据统计,老年住院病人中谵妄发病率为25%～56%,ICU老年病人高达80%[3]。老年病人在住院期间发生谵妄,会导致认知功能下降、住院时间延长、再住院率及死亡率增加等不良后果,对病人健康相关生活质量产生负面影响,并造成巨大的经济负担[4]。既往研究表明,30%～40%的谵妄是可以预防的[5],早期识别和及时采取干预措施可以逆转谵妄结局,改善预后。因此,老年谵妄的有效防控和管理无疑成为迫切需要研究的问题。本文将从ICU老年病人谵妄发生的危险因素、评估工具、干预措施等方面进行综述,以期为临床医护人员选择合适的ICU老年病人谵妄评估工具、采取有效的干预措施提供临床依据。

1 ICU老年病人谵妄的早期识别

1.1 危险因素

1.1.1 ICU老年病人自身危险因素

老年人由于基础疾病较多且复杂,常存在身体状况差、认知功能障碍等问题,导致年龄成为老年病人谵妄发生的重要危险因素之一。2010年英国国家卫生与临床优化研究所(National Institut for Health and Clinical Excellence,NICE)颁发的谵妄循证指南中,共纳入38项研究评估影响谵妄发病率和引起谵妄持续状态的危险因素,其中高龄、认知功能障碍对谵妄的发生率和持续状态有明显不良影响[6]。Kupiec等[7]的研究显示年龄是影响老年病人谵妄发生的一项危险因素,年龄越大谵妄发生率越高,且有日常功能损害如视力障碍、听力障碍、急性或慢性肾衰竭、营养障碍的老年病人更易发生谵妄[8]。Sanchez等[9]的研究发现,老年病人身体虚弱与谵妄的发生有很大关系。身体虚弱的老年病人发生谵妄的风险比不虚弱的老年病人增加7%(P=0.003),住院时间增加2.6 d(P=0.009),住院死亡率增加12%(P<0.001)。痴呆是老年人易患的一种慢性认知功能下降性疾病,在痴呆病人中出现谵妄称为痴呆叠加谵妄(delirium superimposed on dementia,DSD),在老年病人中很常见。痴呆病人在住院期间发生谵妄的风险明显增加,同时老年病人在住院期间发生谵妄也可导致其患痴呆的风险增加[10-11]。DSD病人先前存在认知功能障碍,使谵妄的识别和诊断更加困难,目前DSD的诊断缺乏统一的标准和有效的评估手段,提高对老年人DSD的早期识别与干预,是目前临床上亟待解决的问题。老年人本身的疾病严重程度可以预测谵妄的发生,国内有研究表明,急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分可预测谵妄的发生,其ROC曲线下面积(AUC)为0.877。当APACHEⅡ评分>27分时,敏感度为92.59%,特异度为71.43%,阳性预测值为83.33%,阴性预测值为86.21%[12]。徐圣君等[13]研究显示,血红蛋白、白蛋白、预后营养指数评分为ICU老年病人发生谵妄的保护因素,提高营养水平或有利于减少谵妄的发生。因此,医护人员应对老年病人的健康状况进行评估,及早识别谵妄发生的危险因素,尽早采取干预措施。

1.1.2 医源性危险因素

药物是谵妄发生较为显著的危险因素之一,主要包括镇静药物、阿片类药物、苯二氮卓类药物、抗胆碱类药物等[14-15]。美国重症医学会(SCCM)2018年发布的《ICU内成人病人疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动以及睡眠中断的管理指南》[15]中指出不推荐在成年ICU病人中使用预防性谵妄药物治疗方案,在谵妄的治疗上也仅建议使用右美托嘧啶对成年ICU谵妄病人进行镇静,以减少病人谵妄持续时间。一项关于老年人镇静药物与谵妄之间关系的队列研究表明,使用苯海拉明和短效苯二氮卓类药物的病人谵妄发生率分别为不使用病人的1.22倍和1.18倍[16]。Pavone等[17]研究发现,使用阿片类药物控制疼痛的老年病人谵妄发生率是不使用病人的2.5倍。阮琼艳等[18]的研究表明,抗胆碱药物的应用会使谵妄发生风险增加2.60倍(P<0.05)。药物的使用需要临床医生根据病人情况和临床药师的建议进行合理选择。

此外,由于环境的突然改变以及缺少家属的陪伴会导致老年病人产生心理压力和孤独感,从而增加谵妄的发生风险。有研究表明,老年病人术前熟悉ICU环境能够减少皮质醇(一种应激激素)的释放,从而降低谵妄发生率[19]。在ICU内为防止护理不良事件发生,常对ICU内的大部分病人采取身体约束的方式进行保护,但身体约束是谵妄发生的独立危险因素,采取身体约束的老年病人谵妄发生率为不采取病人的66倍[20]。疼痛、不适、焦虑/恐惧、噪声、光线和ICU护理相关活动是常见和广泛的导致ICU病人睡眠中断的因素[21]。Tonna等[22]对睡眠质量进行干预,结果显示干预组病人谵妄持续时间缩短4.9%(P=0.03),说明良好的睡眠能够缩短谵妄的持续时间。另有研究显示,吸烟、输入红细胞均会使谵妄发生率增加,分别为1.7倍和1.4倍。ICU护理工作者应时刻关注老年病人的状态,发现疑似谵妄症状的病人应尽早采取预防措施。

1.2 评估工具

1.2.1 诊断金标准

理想情况下,谵妄由精神科医生或神经科医生进行评估诊断。根据美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版[1],谵妄诊断的金标准如下。1)注意障碍(指向、集中、维持和转移注意力的能力降低)和意识障碍(对环境的定向减弱)。2)急性发作(通常数小时至数日),与平常基线的注意力和意识相比有变化,在1 d中症状有波动。3)伴有其他认知功能障碍(如记忆缺陷、定向不良、语言障碍、视觉空间能力障碍或知觉障碍)。4)第1条及第3条的异常表现无法用已有的、已确定的或正在进行的神经认知疾病来更好地解释;病人无觉醒水平的严重下降,例如昏迷。5)病史、体格检查或实验室检查的证据支持以上的异常表现是由躯体疾病、物质中毒/戒断、药物不良反应或多种病因导致的。但这些在ICU内比较难实现,通过可靠、经过验证并适用于临床工作的工具筛查谵妄显得尤为重要。目前并没有完全针对老年病人开设的ICU,大部分医院还是根据疾病种类及严重程度将老年病人收入成人ICU,因此用于评估ICU成人谵妄量表也适用于老年病人。美国《ICU内成人病人疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动以及睡眠中断的管理指南》[15]认为成年ICU病人应该常规监测谵妄的发生情况,推荐采用ICU意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查检查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)对ICU病人进行谵妄的筛查。

1.2.2 ICU意识模糊评估法

2001年Ely等[23]在意识模糊评估法(The Confusion Assessment Method,CAM)的基础上改良了CAM-ICU。此评估工具广泛应用于ICU,具有操作简便、准确率高、耗时短等优点。具体的评估方法:1)依据现病史中病人状态与家属、照顾者或病历回顾获得病人的基线精神水平进行比较,出现异常即为阳性。2)依据字母顺序和图片随机提问,回答错误即为阳性。3)依据Richmond躁动镇静量表(The Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)测定,评分不等于0分即为阳性。4)依据病人回答问题的正确性及是否能遵循简单指令进行评估。错误≥1次即为阳性。其敏感度为95%～100%,特异度为89%～93%。CAM-ICU评估时间约2 min。一项对968例急诊科老年病人进行的前瞻性观察性研究结果显示,使用CAM-ICU对急诊科老年病人进行评估使诊断谵妄的准确率提高了3倍,其敏感性为100%,特异性为98%,阳性预测值为92%,阴性预测值为100%[24]。邹姮婧[25]将中文版CAM-ICU与谵妄诊断金标准相比较用于评估麻醉后恢复室(PACU)谵妄发生率,显示中文版CAM-ICU的敏感性为90.2%,特异性为91.1%,具有满意的信度和效度。现有学者将智能版CAM-ICU应用于ICU病人谵妄的评估,由2名研究者同时使用智能版CAM-ICU进行评估并与纸质版CAM-ICU进行比较。将智能版CAM-ICU分为A、B两版,智能版A与纸质版CAM-ICU评估结果的一致性Kappa值为0.916,智能版B与纸质版CAM-ICU评估结果的一致性Kappa值为0.917,智能版A和智能版B评估结果之间的一致性Kappa值为0.972,三者均具有统计学意义(P<0.001)[26]。智能版CAM-ICU评估谵妄也能取得良好的评估效果。目前研究表明CAM-ICU适用于日常ICU内老年病人谵妄的识别,研究者开发的智能版CAM-ICU也适用于ICU内谵妄病人的识别,很大程度上方便了护理人员的工作,同时提高了护理工作者的工作效率,使得ICU内病人的安全得到进一步保障。

1.2.3 重症监护谵妄筛查检查表

ICDSC是2001年由Bergeron在《精神疾病的诊段和统计手册》第4版的基础上修订的另一个适合ICU医务人员使用的谵妄评估工具,其敏感度较高,耗时较短[27]。共包括8个项目:意识变化、注意力不集中、定向障碍、幻觉妄想精神障碍、精神运动障碍、言语增多和情绪障碍、睡眠-觉醒周期紊乱、症状波动。每个症状阳性则得1分,总分8分,1～3分为亚谵妄状态,≥4分为谵妄。其预测灵敏度为99%,特异性为64%。特异度低与部分病人出现了类似谵妄表现的临床特征如精神分裂症有关,因此Bergeron提出此量表只用于谵妄及亚谵妄状态的临床筛查,而非临床诊断。Gélinas等[28]使用标准化评分系统分析了5种谵妄评估工具(CAM-ICU、谵妄认知测试、谵妄检测评分、ICDSC和护理谵妄筛查量表)的测量特性、评估工具开发过程、可靠性、有效性、可行性和每个工具的实施情况,ICDSC得分19.2分(满分20分),表明其有很好的信效度。王儒林等[29]对ICDSC量表进行汉化后得出此量表灵敏度为96%,特异度为80%,Kappa值为0.7,对国内ICU病人同样适用。虽然目前的研究表明ICDSC可适用于ICU内病人,但是否适用于ICU内老年病人这一特殊人群还尚待进一步的研究证明。

1.3 护士对ICU老年病人谵妄的认知现状

随着时间的推移,谵妄识别率并没有显著提高,在2000—2001年谵妄未识别率为55%～70%,在2015仍然保持在60%左右[4]。目前国外有关ICU谵妄的研究较多,大部分医院已经开始将ICU谵妄评估筛选作为每日常规工作,但是临床医护工作人员对谵妄的识别率很低[30]。Reade等[31]研究表明,ICU护士经过谵妄相关知识教育后,应用CAM-ICU进行谵妄筛查时依然存在漏诊的情况。而国内护理人员仍缺少谵妄相关知识,ICU谵妄管理存在许多不足之处。关欣等[32]对我国187所医院的重症专科护士培训班学员进行问卷调查,结果表明ICU护士对ICU谵妄的相关知识掌握不足,ICU谵妄管理的临床实施率低。Lundström等[33]研究发现,加强谵妄知识教育和重新制订医护管理计划,可降低病人谵妄的严重程度、缩短谵妄的持续时间。因此,管理者应注重提高医护人员对谵妄知识的掌握程度,规范谵妄评估管理流程,使谵妄的发展得到及时有效的干预。

2 ICU老年病人谵妄干预策略

2.1 药物性干预

临床上的药物性干预研究基本上都是单因素干预,包括使用抗精神病类药物以及镇静、镇痛药物等,例如氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、喹硫平以及右美托咪定等药物的使用[34-36],避免使用苯二氮卓类药物,减少阿片类药物的使用[37]。氟哌啶醇和右美托咪定的使用是近年来药物性干预研究中的一个热点。右美托咪定是催眠、镇静、镇痛剂,其呼吸抑制副作用较小,有报道称使用右美托咪定能够降低老年外科病人谵妄发生率[36]。因此,护士应了解与抗精神病药物相关的不良反应,并密切监测其副作用,包括锥体外系运动障碍、心律失常、抗精神病药物恶性综合征、低血压等,及时识别并处理老年病人谵妄。

2.2 非药物性干预

主要是指针对谵妄发生的诱发因素进行非药物管理干预,包括诱发风险因素的识别和修正。Inouye等[5]认为鉴于谵妄由复杂的多因素引起,多因素非药物风险因素干预是最有效的预防策略。Oh等[4]在其系统评价中表明,至目前为止,药物干预在谵妄预防管理方面还没有被证明是有效的,但非药物干预已显示出一些成效。Siddiqi等[38]在2016年的系统评价中也认为,有强有力的证据证明多因素干预措施可以预防住院病人谵妄的发生。非药物性干预研究可以分为单一因素的干预研究以及多因素干预研究。单一因素的干预研究包括认知训练、单一视力听力的优化、光线干预、耳塞的使用等。多因素干预研究包括针对循证因素的多组分综合护理(multicomponent interventions)和集束化护理(care bundles)等,近年来的非药物性干预研究主要是多因素干预研究。赵凤阳等[39]将100例肝胆外科行开腹手术治疗并入住ICU的老年病人随机分为对照组和观察组进行程序化综合护理干预以加强病人的社会支持,减少孤独感,改善睡眠,减少不适,主要在术前、术后ICU和病房治疗阶段施以加强护理人员和病人教育、心理支持、光照刺激和睡眠环境保护、优化镇痛管理等措施,结果表明观察组病人术后7 d的谵妄总发生率为22.0%,低于对照组的48.0%(P=0.006);观察组简化意识模糊评估量表评分在术后第1天～第5天均低于对照组(P<0.05),且谵妄持续时间、ICU停留时间短于对照组(P<0.05)。高姣等[40]对248例老年髋部骨折术后转入ICU的病人随机分组实施谵妄评估、改善睡眠环境、认知功能训练、术后早期活动、家属弹性探视制度和多种探视形式的干预,结果显示观察组比对照组谵妄发生率低29.04%(P<0.05),谵妄持续时间约少2 d(P<0.05),谵妄好转率高25.00%(P<0.05)。国外Pun等[41]在ICU内实施ABCDEF集束化护理,他们以两种方式定义ABCDEF束性能:1)完整性能(病人在任何给定的1 d接受每个合格束元素);2)比例性能(在任何给定的1 d执行部分合格束元素)。之后将完整和比例性能的ABCDEF束表现与对照组的结局指标进行对比,发现实施完整性能的ABCDEF束谵妄发生率是其他组谵妄发生率的0.6倍,表明实施集束化护理能够很好地降低谵妄的发生。因此,护理人员应根据自己所工作的环境以及病人的状态提供个性化谵妄预防措施,对于老年病人更应提高警惕,防治老年病人谵妄的发生,提高其住院舒适度。

3 小结

本文对ICU老年病人谵妄早期识别及护理干预策略进行综述。老年谵妄发生率高且不易被识别,ICU护理人员对谵妄认识不足并且缺乏相应的谵妄评估管理流程。目前,国内尚缺乏高质量的ICU老年病人谵妄相关研究,需进一步探索老年病人谵妄标准化护理程序,提供个性化预防措施,在未来开展更多大样本的多中心研究,为临床实践提供最佳证据。在早期识别方面,需进一步规范ICU老年病人谵妄筛查评估工具的选择与应用,考虑老年病人身体状况及药物使用情况等危险因素,并对其镇静、镇痛状态与疾病严重程度等进行及时有效的评估;在护理干预方面,需采取综合性的护理干预措施,注重老年病人认知功能训练,保证睡眠环境适宜,指导术后病人早期进行床上活动并为其提供社会支持。同时,临床实践过程中需加强医生、护士等多种角色的参与合作,以进一步改善老年危重病人谵妄的治疗效果、降低谵妄发生率、缩短谵妄持续时间。