某综合医院重症监护室疥疮感染疑似暴发调查及防控

徐凌艳 李雪 田慧鑫

疥疮是由疥螨在人体皮肤表皮层内寄生引起的接触性皮肤传染病，主要通过皮肤与皮肤的直接接触传播，另外也可通过患者使用过的衣服、毛巾、被褥等物品间接传染。疥疮具有很强的传染性，人群普遍易感，包括各年龄段及社会阶层，学校、军队、医院和疗养院等人群聚集地常呈暴发流行[1-4]。皮疹和瘙痒为其主要临床表现，由于虫体在夜间活动频繁，故瘙痒在夜间加重，扰乱患者睡眠，严重影响人们的工作与生活质量，并带来相应的经济负担[5-6]。由于疥疮很容易与常见的寻常痒疹、皮肤瘙痒症、丘疹性荨麻疹等皮肤疾病混淆，并且直接镜检灵敏度低，从而增加临床诊疗的难度，很容易被误诊或延迟诊断，从而延误治疗[7]。因此，临床医生和医院感染管理专职人员应该更加关注并重视疾病的鉴别，及早采取有效干预措施。但现代疥疮流行的原因尚不清楚。关于医院尤其涉及重症患者的疥疮感染暴发流行控制的详细指南几乎没有[8]。分析疥疮发病的相关因素，对疥疮的预防、诊断及治疗都具有非常重要的意义。2021年3—4月重症监护室住院患者中陆续出现4例全身散在皮疹，皮疹多明显分布在背部、前臂、臀部，经多学科会诊后疑似疥疮感染。医院感染管理科经初步核实情况，并迅速启动医院感染暴发应急预案，组织开展现场流行病学调查以及有关标本采集，同时积极采取一系列干预措施，及早控制传染源，切断传播途径，及时有效地控制感染病例的蔓延，为临床高龄重症患者的感染救治提供了理论和临床依据。本研究拟通过综合分析重症监护室疥疮感染疑似暴发的流行特点，探讨引起医院重症监护室疥疮感染暴发流行的危险因素及有效的防控措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021年3—4月某综合医院重症监护室中陆续出现4例全身散在皮疹患者，经口服及外用药物效果不明显，且均为男性患者，年龄50～90岁，平均（75.50±18.69）岁。其中3例患者均系因心力衰竭、呼吸衰竭等原因长期住院治疗，1例患者为自发性脑出血、肺部感染、背部皮疹入住重症监护室5 d。4例患者在同一病室，均为卧床、气管切开状态，并实施了呼吸机、导尿管等侵入性操作。患者基本信息见表1。

1.2 医院感染病例判定情况

根据医院感染诊断标准对以上4例在院患者感染发生情况进行判定：患者1为院外带入皮疹，皮肤镜可为疥疮诊断和疗效评估提供线索，对患者1行皮肤镜检测，初步判定其是否为疥疮社区感染[9]。患者2、3均在患者1住院后出现皮肤皮疹，对患者2、3行皮肤镜检测，判定其是否为医院获得性皮肤感染；患者4住院3个月后出现右上肢皮疹，皮疹不明显，对患者行皮肤镜检测，进一步进行判定和排查，并将结果上报医院感染管理科。

1.3 识别医院感染暴发

听取重症监护室责任人汇报、调阅病例、现场访谈及床旁查看等方式展开调查。根据《医院感染暴发控制指南》2016版[10]，疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其相关科室的患者中，短时间内出现3例以上具有相似临床症候群，怀疑有共同感染源的感染病例现象，或者出现3例以上怀疑具有共同感染源或具有共同感染途径的感染病例现象。核实已报告的疥疮医院感染病例临床诊断，排除非感染或诊断错误导致的假暴发报告。

1.4 院内报告及应急处置

医院感染管理科针对以上情况立即汇报分管院领导，组织医务科、护理部、重症监护室、皮肤科、临床药学室、后勤保障科等多部门联席会议，成立调查小组，多学科会诊讨论，并开展现场流行病学调查、指导责任科室采取有效的消毒隔离措施，控制传染源、切断传播途径，对患者积极实施救治，密切观察有无新患者发生，同时分析讨论疑似感染暴发的原因，制订切实有效的整改措施并落实。

1.5 流行病学调查

对所有可疑感染者和密切接触者包括患者、家属及医护人员、保洁员等共40名进行全面访谈筛查，调查密切接触者与患者的接触时间、是否出现皮疹、出现皮疹的时间、部位，是否治疗，以此评估、记录发病和治疗情况，对以上人员中出现皮肤皮疹部位进行皮肤镜检查。

2 结果

2.1 流行病学特征

2.1.1 时间分布

回顾4例全身散在皮疹患者发生时间，患者1于2021年3月17日入院，并发背部散在皮疹，入院第2天经皮肤科会诊后按照湿疹进行治疗，间断性缓解，效果不佳，之后双下肢和臀部出现明显新皮疹。随后同病室患者2、患者3均在住院2个月余后即3月25日、3月31日出现指缝、前臂、臀部皮肤皮疹，经皮肤科会诊后考虑慢性湿疹，给予口服及外用药物治疗效果不佳。患者4住院3个月后即4月15日出现右上肢少量皮疹，经皮肤科会诊后考虑慢性湿疹，给予口服及外用药物治疗后，皮疹间断性好转。见图1。

图1 4例患者皮疹及皮肤镜检时间序列分布图

2.1.2 空间分布

重症监护室开放床位28张，其中24～28床为5人间，患者1在3月17日入住重症监护室28床，其他患者2、患者3、患者4均系1月份入住在27床、25床、24床，为同一病室，4例患者均未执行单间隔离。床位分布见图2。

图2 4例患者床位分布图

2.1.3 人群分布

4例患者均为男性，年龄分布为50～90岁，平均（75.50±18.69）岁。其中3例患者均系因心力衰竭、呼吸衰竭等原因长期住院治疗，1例为自发性脑出血、肺部感染、背部皮疹入住重症监护室5 d，4例患者在同一病室，均为卧床、气管切开状态，并进行了呼吸机、导尿管等侵入性操作。4例患者的主管医生及责任护士共计6名，其中病例1与病例2为统一主管医生及责任护士，其他2例患者互不交叉。

2.2 皮肤镜检测结果

2021年4月16—20日，对重症监护室内所有工作人员进行全面访谈筛查，筛出可疑暴露者、密切接触者包括医生、护士、保洁员共40名，调查与疑似疥疮患者的接触时间、是否出现皮疹、出现皮疹的时间、部位等。医院感染管理科协同重症监护室医生及皮肤科医生对疑似患者及可疑暴露者、密切接触者进行排查，排除31名（无皮疹），对不能排除的9名人员于皮肤皮疹处进行皮肤镜检测。结果显示重症监护室内4例疑似疥疮患者中其中病例1、病例2、病例3检查结果阳性（有皮疹且皮肤镜检测发现隧道），确诊为疥疮感染。病例4皮肤镜检测未发现隧道，隔日再次在患者皮疹部位重复进行皮肤镜检测，仍未发现隧道，初步排除疥疮感染。其他人员皮肤镜检测未发现异常。

2.3 控制措施及效果

加强重症监护室管理，根据现有患者病情好转情况，及时转出监护室，立即进行隔离与分组：对明确诊断的患者及疑似患者实施单间隔离，病房门口张贴“接触隔离”标识，实施固定医护专人诊疗及护理，做好探视家属宣教工作，短期内减少探视，杜绝交叉感染。加强患者被服及所用物品的清洁消毒工作：针对患者使用后的被褥、病员服、房间的窗帘、围帘等物品使用后用水溶性医用织物处置袋封扎，送洗衣房后置于单独房间暴晒24 h后高温洗涤，最后经消毒供应室高压灭菌后循环使用。强化环境清洁消毒工作：对患者所处周围环境如地面、物体表面等用稀释的硫磺水进行擦拭，规范s法或八面法擦拭，每日至少2次，并对调整床位的床单元进行彻底消毒，后勤保障科负责协调调整保洁人员协助重症监护室内的消毒工作，对病区环境进行硫磺粉熏蒸消毒，连续观察3个月。重复使用的医疗物品如袖带、抗栓泵腿套等单独使用及患者使用的脸盆、毛巾等生活用品用后均煮沸消毒；对于医护人员穿戴的工作服，严格每班次更换或遇污染随时更换，洗衣房高温洗涤，接触患者加穿一次性隔离衣、帽子、手套、规范佩戴口罩等，最大限度防止交叉感染。加强对外来人员管理，接触此类患者一律穿一次性隔离衣，戴一次性套袖和手套等。医院感染管理专职人员协助科室消毒隔离工作的具体落实，查找问题并及时协助整改；临床科室积极救治感染患者，及早消除感染源。根据皮肤科医生会诊意见对感染患者给予相应药物治疗，治疗原则为杀虫、止痒、处理并发症。对确诊患者以外用药为主，给予皮肤清洁后全身涂抹10%硫黄软膏，尤其皮肤皱褶处、头皮等处，不留死角，每日1～2次，连续3～4 d为1个疗程，间隔1周后进行第2个疗程，维持用药至体内虫卵死亡。治疗第2周，疥疮感染患者皮疹明显消退，3周后基本治愈。经过3个月的观察，截至7月31日病区内无新发病例发生，感染情况得到有效控制。

3 讨论

疥疮是一种古老和世界性流行的皮肤病，多年来社区及医院大规模疥疮流行较为少见。但是伴随着社会老龄化，人口流动加速，气候变化及免疫学异常，在老年人聚集的敬老院或医院老年病科，疥疮引起的医院感染暴发时有发生，因此必须关注并加强疥疮感染的预防及控制[11-12]。疥疮的发生在世界各地的长期护理机构中最为常见，由于其高度传染性，成为医院中老年人或免疫功能受损患者的重要发病源。此外，长期住院、病房关闭、大量频繁和密集的患者治疗，洗衣和环境消毒程序不严格也是疥疮感染的相关因素[13]。本次调查发现，自2021年3月17日—4月15日，重症监护病室共发生4例临床症状相似的皮肤感染病例，综合发病时间、发生区域、皮肤镜检结果，考虑为疑似医院感染暴发。4例病例经专家组成员会诊后给出诊疗意见。根据流行病学调查及皮肤镜检测结果进行分析，患者1入院时并发背部散在皮疹，入院第2天经皮肤科会诊后按照湿疹进行治疗，间断性缓解，效果不佳，之后双下肢和臀部出现明显新皮疹，直到4月17日对皮疹处进行皮肤镜检确诊，初步判定为社区感染。同病室患者2、患者3均在病例1入院后1周和2周出现指缝、前臂、臀部皮肤皮疹，之后经皮肤镜检确诊，提示为医院获得性皮肤感染，并上报医院感染管理科。后续患者4出现右上肢少量皮疹，经皮肤科会诊后重复行皮肤镜检进行排查，未发现隧道，考虑该患者为慢性湿疹，给予口服及外用药物治疗，皮疹好转，排除疥疮感染。根据以上调查分析结果，确定此次事件为疥疮感染病例聚集。

通过流行病学调查分析及皮肤镜检查，对本起疥疮感染病例聚集可能的危险因素进行分析，首先医务人员对疥疮认识经验不足，诊疗过程中未问诊明显传染病史，临床检验也缺乏疥虫检查经验，多次误诊为“湿疹”，经皮肤镜检测后确诊，期间时间较长，各种医疗及护理操作频繁，导致疥疮感染在同病室患者间的交叉传播。其次为该院重症监护室在3—4月期间住院量增多，存在患者加床安置情况，难以做到专人诊疗护理，手卫生执行率不高，且存在患者被服周转困难，更换不及时等情况，因此，更易通过污染的手、被服等清洁消毒不规范环节导致疥螨传播。第三是重症监护室住院患者以高龄且长期卧床患者居多，均实施侵入性操作治疗，免疫功能低下，且皮肤干燥，对疥螨及其代谢产物反应降低，早期皮损少见而使临床表现不典型，检测常呈现阴性，而且正直春季为疥疮的高发季节，且重症监护室室温也有利于疥螨存活。第四是洗衣房工人对被服等医用织物洗涤消毒程序不规范，设施老化，高温洗涤难以保障。

疥疮不属于重症疾病，但可导致继发性细菌感染，使患者病情加重，并易造成工作人员心理恐慌，容易影响科室的正常工作[14]。因此，强化传染病防控意识，早期发现、早期识别、早期上报是关键。若起病初始时未予以注意防护，所引发的问题，后续防控能否彻底解决，也是一种不确定的问题，因此应积极制订感染控制预防措施[15]。多学科合作，多部门联合，协助科室对重点环节医院感染预防与控制措施进行改进，可以有效防控医院感染暴发。具体措施为：（1）控制感染源，隔离与清洁消毒。合理安置患者，严格实施单间隔离，严格问询有无皮肤传染性疾病史，充分考虑患者可能存在的感染风险，及时给出全面、正确的临床诊断。限制探视，必须探视患者时，穿隔离衣、戴手套。严格清洁消毒工作，严格按照《医疗机构消毒技术规范》[16]要求，加强病区清洁消毒：物表（包括相关医疗器械、设备等）、地表、空气消毒措施落实到位。（2）与患者接触最多的医护、保洁人员感染疥疮的风险最高，应严格执行标准预防。医务人员日常诊疗防控措施，严格执行标准预防+接触隔离措施。提高医务人员标准预防意识，是降低医院感染的重要因素。严格采取接触隔离、集中查房、护理，设专人或将所有诊疗、操作放到最后，尽量减少与患者接触机会，与患者密切接触时，戴手套、穿隔离衣，接触患者前后应用肥皂或硫磺皂彻底进行手卫生。增加医务人员工作服规范清洗、每班次消毒，加强职业防护。（3）加强探视家属管理。探视家属由于缺乏有效的卫生防护意识，不能及时说明自身存在皮肤传染病，导致在探视期间，通过接触患者及床边物品，可在直接或间接接触中引发感染。（4）环境物品清洁消毒处理。患者物品专人专用，优先使用一次性物品，用后双层医疗废物袋鹅颈结式封扎并按照传染性医疗废物焚烧处理；重复使用物品经彻底杀虫处理后，再清洁、消毒方可用于下一患者。患者床单、床罩、枕套等更换后，进行规范消毒处理（确保换下的被服、织物能够采用温度100℃煮沸或高压蒸汽灭菌法处理；污染严重时，以双层医疗废物袋鹅颈结式封扎并注明“感染性”废物进行焚烧处理）；患者衣物煮沸消毒30 min，或焚烧处理。保洁物品专用并单独放置，用后用1 000 mg/L含氯消毒液清洁消毒处理，并进行煮沸消毒或杀虫处理。对保洁员进行职业安全防护教育，拖布抹布等物品专用。（5）心理疏导。根据患者病情，有针对性地对疥疮感染人员进行疥疮知识宣教，使其了解疥疮的临床表现、传播途径、治疗和防控措施，消除其焦虑、恐慌心理。（6）对医护人员开展疥疮相关知识培训。对于有基础疾病、高龄、免疫力低下的患者诊断为湿疹、皮炎类疾病时，应提高警惕，加强认识，早期明确诊断，以减少误诊，科学规范治疗，这对于有效控制疥疮和防止疾病传播至关重要。行疥疮知识宣教，消毒防护指导，增强日常工作中的个人防护。（7）升级改造原洗衣房为医用织物周转库房，选择第三方医用织物洗涤公司确保清洗消毒质量。在应对疥疮感染过程中，各部门之间的全面配合是基础保障。此次院内疥疮感染确认后，科室感染防控小组、医院感染管理科、检验科、临床护理以及以织物洗涤为中心的洗衣房等部门通过协同合作，采取综合性防控措施，采用分区隔离管理方法对患者进行治疗和管理，从而有效遏制疥疮的院内传播，对预防及控制疥疮的感染有积极意义。

综上所述，医院感染暴发作为医院风险与危机的一种表现形式，是医院运营过程中不可回避的问题。但是一旦发生，不仅给患者造成危害、增加医院的医疗和调查处置成本，还会对医院的社会声誉造成影响，堪称医院的一场“灾难”。建立有效的医院感染监测预警机制，制订医院感染暴发报告流程及处置预案，能及时发现暴发趋势。不同学科的医护工作人员在日常工作中应注重多方位知识学习，提高传染性疾病医院感染暴发识别能力，及早采取干预措施，控制感染扩散，对有效预防和控制疥疮等感染的扩散具有积极的意义，从而保障患者安全，促进医疗安全的持续发展。