经方治疗慢性肾衰竭研究进展

彭玲 宋高峰

摘要：  慢性肾衰竭是一种常见的、棘手的疾病，其治疗成本较高，近年来患病率不断攀升，这给病患和整个社会都带来了巨大的负担，所以必须寻求一种更为有效的治疗手段。中医药在缓解患者临床症状及改善肾功能方面有其优越性，经方，治疗慢性肾衰竭有明显的疗效。通过对近十年经方治疗慢性肾衰竭临床研究、实验研究及名中医经验三方面进行综述，旨在为临床应用提供一些有益的借鉴。

关键词：  慢性肾衰竭；经方；研究进展

中图分类号 ：R692.5    文献标志码 ：A    文章编号 ：1007-2349（2023）08-0089-05

慢性肾衰竭  ［1］，是一类由多种原发性、继发性慢性肾病，导致的使肾功能持续恶化而引起的综合症，是对肾造成不可逆的损伤的疾病。在临床上慢性肾衰竭主要表现为体内肌酐、尿素氮等代谢产物难以排泄，肾小球滤过率进行性下降，随着时间的推移，患者临床会出现水肿、皮肤瘙痒、纳差等症状，严重时还会出现高钾血症、心脑血管疾病等并发症。根据慢性肾衰竭的症状特点  ［2］，可归类于中医“水肿”“癃闭”“关格”等范畴。经方，是张仲景《伤寒杂病论》《金匮要略》所载之方，因其药简效宏被广泛应用于临床。

1 经方治疗慢性肾衰竭的临床研究

慢性肾衰竭，因长期的肾脏功能障碍，会导致体内毒素堆积，无法及时排出体外，从而出现皮肤瘙痒、纳差等不适。其病机总属本虚标实，治疗上既要注意补虚，又要与泻实相结合。《神农本草经》  ［3］曰：“大黄，味苦、寒。主下瘀血……荡涤肠胃，推陈致新。”大黄附子汤、桃核承气汤等大黄类经方可荡涤肠胃，帮助排出体内的毒素，从而减轻患者临床症状、减少并发症。薛秉玮等  ［4］的临床研究结果表明：大黄灌肠液可明显提高尿毒症病人肠道菌群数量，减少MODS发病率。李少锋等  ［5］通过对大黄附子汤进行临床试验，发现大黄附子方具有明显的治疗作用，可有效改善慢性肾衰竭病人肾功能。任鲁颖等  ［6］认为大柴胡汤合当归芍药散对慢性肾衰具有明显的治疗作用。许阿亮等  ［7］发现自行研制的加减桃核承气汤方对慢性肾衰竭病人的临床疗效有显著的改善作用，具有较高的安全性，可以改善病人的营养情况。在服用中药汤液的同时，还可以通过中医保留灌肠的方法进行治疗。中药保留灌肠可促进肠道向周围分泌毒素并排出体外，与此同时还可以减少肠道对毒素的吸收，由此来减轻肾脏排泄毒素的负担。中医认为，大肠、小肠均以通为用，以降为顺，中药保留灌肠可以让药物在大小肠内直接被消化，进而起到一定的治疗效果。诸多学者临床运用经方治疗慢性肾衰竭时常联合中药保留灌肠方法，疗效显著提升。曲智杰等  ［8］研究发现半夏泻心汤联合中药灌肠治疗慢性肾衰竭时疗效更为显著；黄岩龙等  ［9］在传统的西药疗法中，加入了黄芪桂枝五物汤联合中药灌肠治疗慢性肾衰竭，取得了更好的临床疗效。

脾肾功能衰微是慢性肾衰竭的基础  ［10］，脾肾阳虚导致体内水湿不能运化，而出现内停水泛，患者表现出水肿、畏寒、蛋白尿等，治疗时宜补肾健脾，利水化湿。经方真武汤、金匮肾气丸都可以发挥上述作用。在临床研究中，诸学者对真武汤、金匮肾气丸等治疗慢性肾衰竭脾肾阳虚证型展开研究，发现临床疗效显著，同时还可以减少药物副反应。瞿正朦等  ［11］用加味真武汤与百令胶囊联合应用于慢性肾衰竭的病人，以百令胶囊为对照。结果表明：加味真武汤对慢性肾衰竭脾肾阳虚病人有明显的疗效，并具有明显的临床应用价值。王艳艳等  ［12］观察80名慢性肾衰竭患者肾功能损害的情况，结果表明：肾气丸联合真武汤方对肾阳虚慢性肾衰有明显的疗效，且副作用小，有一定的推广价值。何旭等  ［13-14］发现金匮肾气丸与四君子汤加减可用于辅佐治疗慢性肾功能衰竭脾肾阳虚证，同时还可以增加临床疗效。

2 经方治疗慢性肾衰竭的实验研究

肾纤维化是肾脏疾病的常见结果，但其确切的发病机理尚未明确，已有的实验结果表明，TGF-β1是肾脏纤维化的重要媒介  ［15］，它能促进细胞外基质的生成并降低其分解。而Smads信号途径的活化在TGF-β1引起肾纤维化的机制中起着关键作用  ［16］，BMP-7和CTGF被认为是促进TGF-β活化的“催化剂”。 BMP-7能抑制TGF-β1诱导的肾脏纤维化，CTGF能促進TGF-β1的上述作用  ［17］。因此，通过阻断TGF-β1/BMP-7和Smads的信号传导途径，可以对肾脏组织的损伤具有一定的抑制作用。马来等  ［18］认为，桃核承气汤可以阻止肾脏功能的退化，并可以延迟肾脏的进一步发展，从而提高大鼠的总体状态，其作用机理在于，通过影响TGF-β/Smad信号通路抑制来Smad3、CTGF的表达，并促进Smad7的表达来实现。张琳琳等  ［19］发现，大黄附子方能抑  制或阻碍肾脏组织中TGF-β1/BMP-7和Smads的信号途径的表达，从而减轻或阻止肾纤维化的发展。张常明  ［20］俞东容等  ［21］通过研究还发现防己黄芪汤有抗炎作用，可以抑制肾纤维化，改善肾功能，其抑制纤维化的机制与其降低肾脏组织IL-6的浓度、提高肾脏组织的TGF-β1浓度有关。也有研究显示MMP-9是细胞外基质（ECM）降解的主要酶解分子，TIMP-1为MMP-9的特异性抑制剂，MMP-9/TIMP-1比值可以调节ECM细胞的新陈代谢和降解，与肾脏纤维化密切相关  ［22］。雷根平等  ［23-24］发现加味薯蓣丸能减少肾脏的炎性，并可减少大鼠血清 中TIMP-1/MMP-9比值。

目前已知的肾纤维化的典型途径为Wnt/β-catenin，已有的证据显示，Wnt/β-catenin途径的存在，不仅可以保持机体组织的稳定性，而且还涉及多种病症的形成和发展  ［25］。现有的部分研究数据表明该通路在肾纤维化中发挥着重要的作用。王巧花等  ［17］认为，这一途径对肾脏纤维化具有一定的促进意义，如果这个途径被阻断，就有可能缓解肾脏纤维化。他们用桃核承气汤作用到慢性肾衰竭大鼠模型，发现桃核承气汤可以发挥上述作用。林祥发  ［26］也发现可以通过下调慢性肾衰大鼠肾脏组织中 Wnt1/β-catenin和上调Axin的表达，并抑制 Wnt/β-catenin信号来减轻慢性肾衰竭肾组织纤维化。 张喜奎教授等  ［27-28］综合以上途径，发现通过提高肾间质纤维化模型大鼠中miR-29的表达，从而阻断 TGF-β1/Smad3信号通路，并调控Wnt5b、Wnt3a、Wnt5a、E-cadherin、β-catenin等基因的表达，从而对肾间质纤维的形成有一定的抑制作用，桃核承气汤可发挥上述作用。

氧化应激，是指机体受到严重的环境损害后所产生的一种应激现象，如果这种情况不能得到有效地减轻，就会对肾组织产生损害，研究  ［29-30］发现核因子E2相关因子2（Nrf2）-Kelch样环氧氯丙烷相关蛋 白-1（Keap1）/抗氧化反应元件（ARE）信号通路参与了氧化应激。所以，研究人员认为，通过阻断这些途径，可以有效地控制肾脏纤维的形成。王世卫等  ［31］研究发现“金匮肾气丸”对大鼠的肾脏损害具有明显的减轻作用，其作用机理：通过阻断KeaP1蛋白的表达、激活Nrf2/抗氧化反应因子（ARE）通路、降低炎症反应。

3 经方治疗慢性肾衰竭的名中医经验

脾胃乃后天之根本，脾升胃降，中焦斡旋气机，为半上半下之枢纽，故诸大夫对此也多从脾胃着手。根据曹式丽教授  ［32］的临床实践，她发现，老年人的慢性肾衰竭疾病是由多种原因引起的，其中最主要的问题就是脾胃功能虚弱，因此，她经常使用化湿、和胃降逆等治疗手段来调节脾胃。对有寒证的患者，可用小半夏加茯苓汤合吴茱萸汤等进行调理，以调和胃中的浊气；杜纪鸣教授  ［33］也指出：中焦的病变多是由脾胃功能紊乱引起的，到了CKD中晚期，胃气不降，浊气上冲是其主要的临床表现，所以要想通利三焦，一般都会选择小柴胡汤合半夏泻心汤加减，以调理脾胃，舒畅气机。韩履祺教授  ［34］在治疗慢性肾衰竭时，讲究的是脾胃的调理，当病人有胃胀、呕吐、口渴或大便不规律不成形，苔黄、脉象弦数的时候，方选半夏泻心汤加减以治痞；徐书教授  ［35］认为：在湿邪阻滞中焦的慢性肾衰竭的处理上，采用的“畅中攻下法”，予半夏泻心汤合连苏饮以升降气机治疗痞证。

肝主疏泄，調节气机，大多数慢性肾衰患者会因病程漫长，担心使用肾脏替代疗法，或者是因为经济上的原因，会出现情绪不调、气机郁结，从而加重肾衰竭的症状。段光堂教授  ［36］指出，中医辨证论治，对慢性肾衰竭有一定的疗效。对于慢性肾功能障碍的病人，四逆散加减是很常用的，如果伴有情志抑郁、胸满闷、胁胀痛、急躁易怒等肝郁化火的表现，可以加上栀子豉汤。

叶天士  ［37］《临证指南医案》说道：“凡经主气，络主血，久病血瘀，”而慢性肾衰竭一般病程绵长，难以治愈，故慢性肾衰竭后期常常合并血瘀等证候表现。傅奕等  ［38］从瘀论治慢性肾衰，认为湿浊与瘀血互为因果，共同影响着慢性肾衰竭，并贯穿于整个病程。临床上要注意选用祛湿泄浊、活血利水等方法，可以用五苓散联合大黄蛰虫丸加减。刘佳等  ［39］对临床病案进行分析，认为桂枝茯苓丸对血瘀阻证的慢性肾衰有较好的疗效；《血证论》  ［40］曰：“血与水本不相 离……瘀血化水。”当归芍药散具有活血化瘀行气利水的功效，是治疗慢性肾衰竭有效方药。王祥生教授  ［41］建议，凡是慢性肾衰病，只要有血瘀、湿浊或湿毒等症状表现的慢性肾衰竭病人，都可以服用当归芍药散合大柴胡汤，再根据其他症状进行加减。王济生教授  ［42］治疗慢性肾衰竭阳虚血瘀证时，经常喜欢用当归芍药散合桂枝茯苓丸加减。曹文富教授  ［43］指出，随着慢性肾衰病情的进展，逐渐出现湿浊瘀血的症状，所以临床上治疗时要注意益气养血、活血利湿，常用的方剂是活血利水的当归芍药散，合上利湿泄浊通腑的大柴胡汤加减。

张喜奎教授  ［44］认为慢性肾衰竭多因脾肾亏虚、固邪留驻，所以治疗时以“扶正祛邪”为主，用大黄附子汤化裁治之。许仕纳主任  ［45］曾用大剂量大黄附子汤治疗阳虚浊毒久积而不得外泄的慢性肾衰病人，使邪有出路，可有明显的治疗效果。

关建国主任  ［46］认为CRF病程绵长，症状变化较快，经常用“抓主症”的思想以解患者“燃眉之急”，如果出现口苦、胃脘胀气等情况，喜选用半夏泻心汤加减治疗；多汗，营卫不和的病人善用桂枝汤；心绪不宁、焦虑烦躁，用柴胡桂枝汤；王琛教授  ［47］则强调“兼证”，在临床上，喜用桔梗汤治疗以咽喉不利为主症的慢性肾衰竭。

4 小结

综上所述，经方在治疗慢性肾衰竭过程中，确实可以减轻患者临床症状，改善肾损伤，提高临床疗效，但经方治疗慢性肾衰竭仍存在许多不足，如缺乏慢性肾衰竭后期各种并发症的辨证论治，在诊疗过程中也缺乏相对一致的临床辨证分型，没有标准化和客观化的评价临床疗效的标准。今后的研究中，应在中医辨证论治思想的指导下，与现代科学技术相结合，积极开展更加规范的临床和动物实验研究，为经方治疗慢性肾衰竭提供科学依据，以期将经方更好运用于临床。

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（收稿日期：2022-10-11）