近端锚定区不足的主动脉弓部疾病腔内修复术中Castor分支支架置入联合体外预开窗应用观察

王辰，庞昕焱

山东大学第二医院心血管外科，济南 250001

主动脉弓部疾病是一种严重危害生命健康的心血管疾病，主要包括病变累及主动脉弓部的夹层、动脉瘤、壁间血肿及穿透性溃疡等，因其病情复杂、病死率高、并发症多等特点，长期以来都是心脏和血管外科攻坚的重点和难点。由于主动脉弓特殊的解剖位置、形态以及复杂的血流动力学环境，导致主动脉弓部疾病的外科治疗一直具有较高的难度。随着医疗技术的发展和手术器材的研发，目前主要的手术方式如主动脉弓置换术、腔内修复术和杂交手术等持续发展，而诸如分支支架技术、开窗技术、平行支架技术等新兴手术方案亦在不断探索。本研究应用Castor分支支架置入联合体外预开窗行腔内修复手术，治疗近端锚定区不足的主动脉弓部疾病患者16例，取得了较好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①通过计算机断层扫描血管造影检查（CTA）确诊为主动脉弓部疾病，并具备相应的外科手术指征；②单独置入Castor分支支架难以完全覆盖弓部病变，或将对分支血管（包括左颈总动脉、单独起源的椎动脉、迷走右锁骨下动脉、左锁骨下动脉等）造成遮挡；③术中应用Castor分支支架置入联合体外预开窗行腔内修复手术治疗。排除确诊或疑诊为遗传性结缔组织病（如Marfan综合征等）者。选择2021年7月—2022年12月我院收治的采用Castor分支支架置入联合体外预开窗行腔内修复手术治疗近端锚定区不足的主动脉弓部疾病患者16例，其中男13例、女3例，年龄（58.7 ± 14.7）岁，BMI（25.4 ± 1.73）kg/m2，主动脉夹层8例、壁间血肿4例、假性动脉瘤4例，合并高血压13例、肺肾或肝脏等功能不全7例、脑梗死2例，主动脉变异为单独起源的左椎动脉8例、合并迷走右锁骨下动脉2例。本研究不涉及伦理，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者术前给予对症药物治疗，严格监控血压、心率、尿量等生命体征和脏器功能。患者均经主动脉CTA明确诊断，通过影像归档、通信系统（PACS）及EndoSize图像处理软件，测量分析主动脉相关参数，包括病变类型和范围、主动脉各平面直径、弓部展开角度、弓部分支动脉直径和间距等，观察是否合并需要处理的单独起源椎动脉、迷走锁骨下动脉、共干的头臂干和左颈总动脉等变异。根据患者影像重建数据选择最佳型号的Castor分支支架，并制定相应的开窗计划及手术方案。以单独起源的左椎动脉预开窗、分支支架置入左锁骨下动脉的患者为例，手术步骤：经左侧股动脉穿刺送入标记导管，于主动脉弓最大展开角度造影，测量病变情况、主动脉各平面直径、弓部分支动脉直径和间距等。选择适当型号的Castor分支支架，体外释放部分输送系统的外鞘和内鞘，以暴露相应支架节段。以分支支架根部前端标记为0点，根据术前CTA和术中造影信息确定开窗处的距离、角度和直径，于相应位置进行适当大小的左椎动脉体外预开窗，将改装后的支架重装入原输送系统内。游离左侧肱动脉，于交换导丝引导下将导管置入降主动脉，沿真腔经右侧股动脉引出，建立分支支架通路。经右侧股动脉入路，超滑导丝引导猪尾导管沿真腔送至主动脉根部，交换超硬导丝。再次造影，确保各导管、导丝皆于同一真腔内走行。将开窗后的Castor分支支架经工作导丝、分支导管引导下输送至降主动脉，旋转输送系统解除分支缠绕，以分支支架根部标记为参考，调整分支支架和窗口方位后，将支架推送至主动脉弓相应位置。再次造影，微调支架位置和角度，控压后释放。造影明确支架定位准确、形态良好，各分支动脉显影通畅无狭窄，病变完全隔绝，无需要干预的内漏。如开窗动脉显影不足，则选取适当型号球囊行窗口扩张；如开窗处内漏明显，则行支架内顺应性球囊扩张加强贴合或导丝逆行超选入窗口并置入分支动脉支架等方式进行修正。缝合手术切口，带气管插管返回心脏外科重症监护病房（ICU）。术后嘱长期口服阿司匹林100 mg/d。

1.3 指标观察方法 ①围手术期相关指标：包括手术实施情况、手术时间、分支支架置入位置、开窗原因、开窗位置、近端锚定区、呼吸机辅助通气时间、ICU停留时间、住院时间、出院情况等。②预后相关指标：术后随访，记录患者生存情况；术后1个月、6个月及每年行主动脉CTA复查，观察支架及各分支动脉通畅情况，有无夹层逆撕或进展、新发破口形成、支架内漏或移位等，评估主动脉各平面血栓化程度及主动脉形态学改变。

2 结果

16例患者均成功实施手术，手术时间（2.52 ±0.48）h，分支支架置入位置：左锁骨下动脉12例、左颈总动脉2例、迷走右锁骨下动脉2例，开窗原因：单独起源的左椎动脉8例、弓部病变范围广导致近端锚定区不足4例、分支动脉间距不足（小于Castor支架最小后移长度5 mm）4例，开窗位置：单独起源的左椎动脉8例、左颈总动脉4例、左锁骨下动脉4例，近端锚定区：Z1区6例、Z2区10例。患者术后呼吸机辅助通气时间（5.84 ± 6.59）h，ICU停留时间（29.2 ± 21.1）h，住院时间（11.9 ± 6.05）d。患者术后治愈出院15例、偏瘫1例，偏瘫患者颅脑CT证实为多发脑梗死，后自动出院。

患者术后随访时间20个月、中位随访时间9个月；存活15例、死亡1例，存活的15例患者均恢复良好，未出现新发的主动脉相关并发症，无二次手术干预，生活质量良好；1例术后多发脑梗死致偏瘫患者，自动出院后逐渐好转，可自主行走，于术后半年猝死，原因不明。12例患者术后影像学资料完整，CTA复查均未见开窗和分支闭塞或狭窄，无新发夹层或内漏，其中胸主动脉段假腔完全血栓化10例；夹层和壁间血肿患者中术后影像学资料完整9例，其中腹主动脉段假腔完全血栓化6例。

3 讨论

随着医疗技术的发展和手术器材的研发，主动脉弓部疾病的外科治疗持续发展。由于手术技术的改进，主动脉弓置换手术的治疗效果已得到显著提升。然而，对于伴有多种合并症的高危患者，深低温停循环可导致高并发症发生率和病死率［1］。杂交手术虽可避免低温和停循环对中枢神经系统、凝血功能等方面的损伤，减少ICU停留时间和住院时间，但围手术期病死率和并发症发生率仍较高［2-3］。腔内修复手术治疗主动脉疾病虽已在世界范围内得到推广，但弓部病变导致近端锚定区不足（＜1.5 cm），直接覆盖分支动脉具有神经系统并发症、脊髓缺血、上肢缺血等诸多风险［4-5］，而单一的胸主动脉腔内修复手术（TEVAR）难以实施。烟囱技术虽操作简单，但术后内漏及支架移位等并发症发生率较高［6-7］。体外预开窗技术主要依靠窗孔标记缝制和多角度定位的方式，以及预置导丝或束径带半释放等辅助措施，实现窗孔和分支开口的对位，对操作和释放的要求较高［8］。原位开窗技术由于分支动脉根部迂曲、开口倾斜，以及支架材料和破膜工具等因素，增加了神经系统并发症、动脉壁损伤和支架结构破坏的风险［9］。分支支架整体性好、内漏发生率低，更契合弓部解剖结构，对弓上分支的全腔内重建具有明显优势［10］。但以Castor为代表的单分支覆膜支架因型号和弓上多分支结构的限制，单独应用时难以对分支间距过短（＜5 mm）或多分支受累的患者进行充分覆盖。而多分支支架尚处研究阶段，操作程序复杂，卒中等并发症发生率高［11］。

本研究结合分支支架和体外开窗技术，探究锚定区不足的主动脉弓部疾病微创手术治疗新思路。术中更前向的覆盖区域充分解决了主动脉弓更大范围病变，对锚定区为Z2、Z1甚至Z0区的患者，以及单独起源的椎动脉、迷走右锁骨下动脉等弓上分支变异的患者，分支支架开窗技术能够供个体化的治疗。开窗以分支Mark为标记，支架输送和旋转定位清晰，对位难度大幅降低，同时避免了缝合弹簧圈等定位方式导致的支架回收困难和栓塞脱落的风险。支架主体和分支的依次释放及双重锚定，降低了释放过程中前后跳移和支架远期移位的风险。另一方面，该技术200 mm的胸主动脉覆盖范围和锁骨下动脉血运重建，有效减少了腔内修复手术导致脊髓缺血损伤的相关危险因素［12-13］，患者预后较好，本研究结果可以证实。本研究随访中发现，支架覆盖段主动脉真腔扩张、假腔缩小并血栓化，而支架远端的胸腹段主动脉大部分重塑满意，欠佳者考虑与远端夹层破口的持续反流相关。因此，适当延长支架移植物、同期胸腹主动脉联合治疗［14］，以及近端TEVAR手术联合远端裸金属支架植入术（PETTICOAT）［15］、封堵栓塞策略［16］等预防性处理措施可纳入参考，而术后主动脉解剖及形态学重塑情况仍需进一步观察。

综上所述，近端锚定区不足的主动脉弓部疾病患者腔内修复手术治疗中采用Castor分支支架置入联合体外预开窗的手术时间短、创伤小，患者术后并发症少、预后良好，短中期随访效果稳定，是一种切实可行且有效的治疗方式。Castor分支支架置入联合体外预开窗也有其不足之处，由于输送系统的结构层次和分支的存在，支架在体外的收放过程较常规支架更复杂，开窗过程更需避免对金属骨架和主体捆扎线绳的损伤，增加了术者对支架熟练度和操作精准性的要求。