祛风消癜汤口服对风热伤络型过敏性紫癜患儿皮损治疗及早期肾损伤预防效果观察

黄静，曹童童，陈黎，穆静，尤圣杰，路璐

1 国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院中医科，北京 100045；2 北京中医药大学东直门医院儿科

过敏性紫癜（HSP）是儿童时期最常见的血管炎之一，以皮肤紫癜为首发症状和主要表现，经常规治疗后部分患儿皮损容易反复或持续存在。肾脏损伤是HSP最严重的并发症之一，皮损持续存在或多次反复与肾脏损伤有关，可导致HSP患儿预后不佳［1-3］。研究发现，HSP早期即可存在轻微肾损伤，而尿微量白蛋白（mAlb）、尿β2-微球蛋白（β2-MG）、血D-二聚体（DD）等是反映早期肾损伤的敏感指标［4-5］。因此，如能有效改善HSP患儿的皮损并预防早期肾损伤，对于提高患儿预后具有重要意义。HSP属于中医“血证”“紫癜”范畴，风热伤络型是常见证型之一。祛风消癜汤是根据《寿世保元》祛风败毒散结合HSP临床特点而创建，前期研究发现其可有效促进风热伤络型HSP皮损消退［6］。为进一步深入研究祛风消癜汤治疗HSP的临床价值，本研究扩大样本量观察了该方治疗HSP皮损的疗效及其预防早期肾损伤的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①西医诊断符合《诸福棠儿科学》第九版中HSP诊断标准［7］；②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》［8］、“十三五”国家级规划教材《中医儿科学》［9］、《过敏性紫癜中医诊疗指南》［10］、《中医儿科常见病诊疗指南》［11］中的紫癜风热伤络型；③年龄3～＜18岁；④病程≤2周；⑤既往无中药过敏史。排除标准：①2周内曾应用糖皮质激素类药物或其他免疫抑制剂者；②治疗前即合并关节、消化道或肾脏损伤者；③存在其他基础疾病者；④2周内曾应用中药者；⑤正在参加其他药物的临床试验者；⑥临床资料不完整者。选取2020年11月—2022年10月首都医科大学附属北京儿童医院中医科收治并符合上述标准的过敏性紫癜患儿150例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组75例。观察组男46例、女29例，年龄11.67（7.83，13.25）岁，病程（6.1 ± 4.2）d，皮损分布：仅见于双下肢59例、除双下肢还累及双上肢和（或）头面16例；对照组男47例、女28例，年龄12.58（8.92，13.33）岁，病程（5.4 ± 3.0）d，皮损分布：仅见于双下肢54例、除双下肢还累及双上肢和（或）头面21例。两组一般资料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核（2020-13-1），患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组均给予常规治疗：①注意休息，避免剧烈活动；②免动物蛋白饮食管理，避免接触过敏原。对照组给予西药口服：维生素C片每次0.1 g，每日3次；盐酸西替利嗪片＞6岁每次10 mg、3～6岁每次5 mg，每日1次。观察组给予中药祛风消癜汤口服，方药组成：枳实5 g、赤芍5 g、前胡5 g、柴胡5 g、荆芥6 g、薄荷6 g、炒牛蒡子6 g、独活6 g、炒苍术6 g、连翘7 g、川芎8 g、羌活8 g、生甘草3 g、木瓜10 g、川牛膝10 g、桔梗10 g、炒神曲10 g、生山楂10 g。中药汤剂均由我院药剂科统一煎制，3～7岁以上患儿每次50 mL，7岁每次100 mL，每日两次。两组均治疗4周。

1.3 指标观察方法

1.3.1 皮损情况 两组治疗前及治疗4周后进行皮损评分［12］。皮损面积评分：皮损累及面积占下肢面积百分比≤30%计为1分，＞30%～60%计为2分，＞60%计为3分；皮损程度评分：无中央坏死溃疡者紫癜直径≤3 mm计为1分、＞3 mm～5 mm计为2分、＞5 mm计为3分，发生中央坏死溃疡者计为4分；两项分值相加即为皮损评分。

1.3.2 临床疗效 两组治疗后参考《中医病证诊断疗效标准》［8］及临床实际评价疗效，疗效判定标准：①治愈：皮肤青紫斑点完全消失，皮损症状缓解，无新的出血点；②显效：皮肤青紫斑点明显减少或淡化，皮肤出血点有减少趋势，皮损评分减少＞70%；③有效：皮肤青紫斑点部分减少或淡化，皮损评分减少30%～70%；④无效：皮肤青紫斑点未见明显变化，皮损症状无减轻或持续加重、新增，皮损评分减少＜30%。以治愈、显效、有效计算总有效率。

1.3.3 尿mAlb、β2-MG及血DD 两组治疗前后留晨起中段新鲜尿液10 mL，-20 ℃保存。采用免疫比浊法检测尿mAlb，采用胶乳增强免疫比浊法检测尿β2-MG，严格按照试剂盒说明书进行操作。两组治疗前后采集静脉血2.7 mL，加入含3.2%枸橼酸钠抗凝管中，按1∶ 9的比例充分混匀，3 000 r/min离心10 min，采用免疫比浊法检测血DD，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3.4 紫癜持续、反复情况及紫癜性肾炎发生情况 两组治疗后随访3个月，记录紫癜持续情况、紫癜反复情况及紫癜性肾炎发生情况。紫癜持续≥4周定义为持续性紫癜［2］。停止药物治疗3个月内再次出现HSP皮疹者定义为反复［2］。HSP病程6个月内出现血尿和（或）蛋白尿定义为紫癜性肾炎［13］。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料采用S-W正态性检验，呈正态分布以表示，两组间比较采用t检验，重复测量数据采用重复测量的方差分析；非正态分布以M（P25，P75）表示，组内或两组间比较配对或独立样本非参数检验。等级资料比较采用两独立样本非参数检验。计数资料以n（%）表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后皮损评分比较 观察组治疗前后皮损评分分别为4（2，5）、0分，对照组分别为4（3，5）、0（0，2）分；与治疗前比较，两组治疗后皮损评分均降低，且观察组降低更明显（P均＜0.05）。

2.2 两组疗效比较 观察组治愈49例、显效15例、有效7例、无效4例，总有效率为94.7%（71/75），对照组分别为20、29、12、14例及81.3%（61/75）；观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后尿mAlb、β2-MG及血DD水平比较 与治疗前比较，观察组治疗后尿mAlb、β2-MG及血DD水平均降低，对照组治疗后尿mAlb、β2-MG及血DD水平均升高（P均＜0.05）。见表1。

2.4 两组持续性紫癜发生情况、紫癜反复情况及紫癜性肾炎发生情况比较 观察组发生持续性紫癜3例（4.00%）、紫癜反复7例（9.33%）、紫癜性肾炎1例（1.33%），对照组分别为10例（13.30%）、17例（22.67%）、13例（17.33%），观察组均低于对照组（P均＜0.05）。

3 讨论

HSP可累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏等多个系统，以皮肤紫癜为首发和主要症状，但肾损伤是影响HSP预后的决定性因素。研究表明，90%以上的HSP患者肾脏活检存在不同程度肾损伤，但临床诊断为紫癜性肾炎者只占约40%［14］。在HSP发病早期肾脏即可存在轻微损伤，但不一定出现临床症状，常规的尿检、血肌酐、血尿素氮、肾小球滤过率等检测敏感度欠佳，只能反映出肾小球滤过明显下降时的病理变化，难以早期发现HSP肾损伤情况，以致延误诊断。因此，早期发现、早期诊断、早期预防肾损伤对改善HSP的远期预后具有重要意义。尿mAlb属于中分子蛋白，可反映肾小球滤过膜电荷选择屏障受损。已有研究表明，HSP患者中存在肾损伤者尿mAlb明显高于不存在肾损伤者，且尿mAlb水平随着肾脏病理分级的增加而增加［15］。尿β2-MG属于小分子蛋白，当肾小管受损、重吸收功能下降时，尿液中β2-MG排出增多，且其水平随着肾小管损伤程度的加重而增多［16］。血DD可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一，HSP时凝血活性增高，而存在肾损伤者体内凝血和纤溶被激活，其活性亢进促进了肾损伤的进展［17］。因此，血DD的检测可作为临床判断有无肾损伤的指标之一。总之，尿mAlb、尿β2-MG、血DD在肾损伤早期就出现升高，可作为HSP早期肾损伤的判断指标［18］。

皮损持续时间和皮损反复是肾损伤发生的危险因素之一。LI等［3］针对120例重症HSP患儿的队列研究显示，反复皮损、DD水平升高是肾损伤的独立危险因素。一项针对288例HSP患儿的研究显示，皮损持续超过4周、复发性紫癜与肾脏受累密切相关［13］。另外，皮损的严重程度也与肾损伤相关。SESTAN等［19］的多中心回顾性研究显示，HSP患者皮损形态以出血性水疱、大疱、溃疡、坏死等严重皮肤表现为主者，较其他患者更易出现DD升高和肾脏受累。CAO等［20］研究发现，皮肤紫癜范围越广、皮损越严重的患儿肾脏受累的概率越大。

HSP属于中医“血证”“紫癜”“肌衄”等范畴，而风热伤络型是HSP的主要证型之一。风热外侵，可见发热、微恶风寒、咳嗽、咽红；风热伤及血分，迫血妄行，血溢脉外，发为皮肤紫癜，颜色鲜红；伤及肾络，则见血尿、蛋白尿。风邪致病，善行而数变，时起时消，反复发作；舌质红、苔薄黄、脉浮数均提示外感风热。目前尚无预防HSP肾脏损害的特效药物，激素对于预防HSP肾损伤的作用尚无定论。目前报道显示，中医药在促进皮损消退、减少皮损反复、减轻早期肾损伤等方面均有良好的作用［21］。祛风消癜汤源自《寿世保元》祛风败毒散，原方组成有枳实、赤芍、前胡、柴胡、荆芥、薄荷、牛蒡子、独活、苍术、僵蚕、连翘、川芎、羌活、蝉蜕、甘草；主治为“风疮疥癣，瘾疹”等皮肤类疾病。HSP皮损多以双下肢为主，故去蝉蜕、僵蚕，以木瓜、牛膝引药下行；患儿多伴咽红、咽痛，加桔梗、牛蒡子解毒利咽；炒神曲、生山楂消积导滞，使无形之邪无所依附。祛风消癜汤针对风热伤及血络，祛风解表清热的同时，应用赤芍、川芎活血化瘀，取“血行风自灭”。现代药理学研究，疏风解表、清热解毒类药物如荆芥、连翘、柴胡、牛蒡子、羌活、桔梗多具有抗菌、抗病毒、抗炎、调节免疫等作用，而呼吸道病毒感染也是影响肾损伤的重要因素之一［3］。活血类药物赤芍具有抗氧化、抗凝、抗炎等作用，可改善HSP的高凝状态，减轻肾脏损伤［22］；川芎所含的生物碱川芎嗪可改善肾内微循环，减轻肾小球脂质过氧化损伤、防止肾小球基底膜损害，对肾脏有保护作用［23］。本研究结果显示，观察组治疗后总有效率高于对照组，皮损评分、尿mAlb、尿β2-MG、血DD水平及持续性紫癜、紫癜反复、紫癜性肾炎发生率均低于对照组；这提示祛风消癜汤可有效改善风热伤络型HSP患儿的皮损情况，同时有助于降低尿mAlb、β2-MG及血DD水平，具有预防早期肾损伤的作用。