姚德蛟教授治疗乳腺癌临证经验总结

淳 莉 姚德蛟

现今中国癌症负担总体呈现持续上升趋势,而乳腺癌已居中国女性恶性肿瘤发病首位[1]。2020年乳腺癌约新增230万例,占新发病例11.7%[2],严重危害女性生命健康安全。乳腺癌在中医学中属于“乳岩、乳石”等范畴。虽然手术、放化疗、内分泌、靶向等多种方式联合治疗乳腺癌效果不俗,但中医药在治疗乳腺癌中也发挥着重要的作用。中医药通过减轻放化疗不良反应,提高机体对放化疗的敏感性、预防肿瘤复发转移,从而改善患者的生活质量,延长远期生存。姚德蛟教授是四川省名中医,治疗肿瘤有近30年临床经验,在治疗乳腺癌中有独特见解,提出治疗乳腺癌情志致病的条件是肝郁气滞,乳腺癌基础病机是肝郁脾虚,核心病机是冲任失调、肝肾不足。建立辨病与辨证相结合,以理气疏肝为基础,健脾补益肝肾、调冲任为重点的治疗方案,在临床治疗乳腺癌中收效颇佳。

1 乳腺癌病机再探

乳腺癌属于中医学“乳岩、乳石”等范畴。许多医家认为,乳腺癌的病机多由正气亏虚、瘀血、痰浊、热毒结聚所致,朱丹溪在其《格致余论》中指出乳岩是由于“肝气横逆,遂成隐核”,张景岳在《景岳全书》中记载: “乳岩属肝脾二脏郁怒,气血亏损,故初起小核,结于乳内,肉色如故,其人内热夜热,五心发热,肢体倦瘦,月经不调,用加味归脾汤、加味逍遥散、神效栝楼散,多自消散”[3]。足厥阴肝经行乳头,足阳明胃经行乳房,可见五脏中肝脾与乳岩的发生最为密切。姚教授认为女子以肝为先天,现代女性面临事业、家庭双重压力,精神压力过大,易出现情绪郁结、烦闷,与之不谋而合。有研究表明,在134例乳腺癌患者中超过半数人有情绪问题,同时发现有严重情绪问题的患者与年龄相关,年轻患者更容易出现情绪问题[4]。同时,乳腺癌病患者在患病过程中感到社会疏离[5,6],更加深了肝气郁结,所以姚教授认为乳腺癌情志致病的条件是肝郁气滞,乳腺癌基础病机是肝郁脾虚,核心病机是冲任失调、肝肾不足。肝气郁滞,肝郁乘脾,脾胃功能受损,气血生化无源,肝气受损,肝肾同源,肾气受损,肾为气之根,冲任之本,肾之精气的盛衰决定乳房的生长发育,肾气充盛则冲任脉盛,水不涵木,冲任失调,出现气滞、血瘀、痰凝阻于乳中,日久化毒成岩。

2 辨病与辨证结合是关键

辨证与辨病论治早在《黄帝内经》中提出。现在对于乳腺癌辨证论治方式多样且无固定,姚教授治疗乳腺癌拥有近30年的临床经验,不断探索如何中西医结合治疗乳腺癌。首先其认为应该先辨病再辨证。辨病是前提,辨证是目的,辨病与辨证结合是关键核心。辨病与辨证相结合其实是一种现代意义的辨证论治:指通过患者临床表现、影像学检查以及病理诊断,明确诊断为乳腺癌,然后对患者进行望、闻、问、切,依据证候、舌脉,四诊合参,进行辨证。与现代医学相结合,通过检查结果精准诊断,明确早、中、晚期分期,结合辨证,中西并用,确定乳腺癌发病核心病机,制定治疗原则。早中期以攻邪为主,以疏肝解郁、软坚散结、活血化瘀、清热解毒、行气通络为主,随证兼以调养气血、补益肝肾、调冲任等。晚期则以补益为主,以补益肝肾、调冲任、补气养血为主,随证兼以疏肝解郁、软坚散结、清热解毒、行气通络等。因此,姚教授强调应该先辨病,确定分期,分清主次制定治疗原则,治疗以攻邪或补益为主。再通过辨证论治,辨明气血阴阳问题,根据气血阴阳失调,予以相应治疗,所以辨病与辨证结合使用,是实现精准辨证论治,提高治疗疗效的一种方式,能最大限度发挥中医药治疗乳腺癌的作用,使更多乳腺癌患者从中药治疗预防复发、转移中获益。

3 重视理气疏肝治疗

姚教授认为肝郁气滞是乳腺癌发病之关键,所以非常重视理气疏肝治疗,临床上患者常见情绪焦虑或烦躁、胸胁疼痛、乳房胀痛等症状,姚教授常用四逆散或柴胡疏肝散加减来疏肝理气。柴胡疏肝解郁,入肝经,白芍养血柔肝止痛,入肝脾经。姚教授常用柴胡与白芍这一药对,一阴一阳,一散一收,既行气又养阴,完美贴合肝体阴而用阳的生理特性。现代药理学研究柴胡、白芍具有抗抑郁作用[7,8],二者联合使用,组合使用配合四逆散抗抑郁效果更加[9]。

4 以健脾补肝肾 调和阴阳 调理冲任重点

姚教授认为乳腺癌核心病机是冲任失调、肝肾不足。脾胃为后天之本肾为先天之本,肾之精气的盛衰决定乳房的生长发育,冲脉为十二经脉之海、血海,调节一身之气,“太冲脉盛,月事以时下”,可见冲脉与女子关系甚密,任为阴脉之海,统筹一身之血,加之在临床乳腺癌患者多表现为月经不调、紊乱、乳房胀痛、腰膝酸软等症状。所以姚教授在治疗乳腺癌时非常重视健脾补肝肾 、调和阴阳、调理冲任。姚教授常用四君子汤架构健脾治疗,人参健脾补气,茯苓、白术健脾益气,生地黄、熟地黄、鹿角胶、龟甲胶、鹿角霜、枸杞子、女贞子等补益肝肾、养肝血。在健脾补肾、调理冲任时,加用当归、桃仁,当归血中气药,温通、行气补血活血,桃仁活血化瘀,因补益肝肾阴血之药多滋腻,用此二药和人参、茯苓、白术既能防止滋腻之药阻碍脾胃运化,又能补气行血,气行则血行,阴阳共用,共奏健脾补肝肾、调和阴阳、调理冲任之效。姚教授常用鹿角霜代用鹿角胶,鹿角霜相对鹿角胶少一分腥膻味,多一分软坚散结、通络之用,同时姚老师喜用鹿角霜合用龟甲,二者一阴一阳,共奏软坚散结之效,同时取用“龟鹿二仙胶”之方之意,补益肝肾精血。

5 善用清热解毒及虫类药

姚教授认为气郁成火,乳腺癌的形成最终是因气滞、血瘀、痰凝阻于乳中,日久化毒成岩。热毒蕴结是乳腺癌发病、发展病机之一,火毒之邪为阳邪,其性走窜,与乳腺癌转移密切相关,故在治疗乳腺癌时常加用清热解毒药,以紫花地丁、紫草、漏芦、白花蛇舌草最为常用。清热解毒药具有抗肿瘤作用[10],紫花地丁入心肝血分,清热解毒,凉血消肿,同时具有较强抗肿瘤、抗炎、调节免疫作用[11]。紫草凉血、活血、解毒,许多研究表明紫草素通过抑制细胞增殖和迁移,诱导细胞凋亡等方式起到抗癌作用[12]。应注意此类药性味苦寒,易损伤脾胃,用药不宜过多1～2味足矣,量不宜过大,一般用量15～30 g。

吴鞠通言:“以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破”。为虫类药治疗肿瘤提供理论依据。同时姚教授认为乳腺癌为顽症、久病,病位较深,一般植物类药物难以收效,虫类药为血肉有情之品,善攻逐走窜、搜风剔络、通经达络。如穿山甲搜风入络,通经下乳,善治乳腺疾病;鳖甲、龟甲软坚散结,滋阴潜阳,攻补兼施;土鳖虫善破血逐瘀。姚教授在临床上对于体质壮实、带瘤生存者,使用鳖甲30 g,龟甲30 g,土鳖虫30 g合用,加强攻逐力量,共奏软坚散结、破血逐瘀、补益肝肾之效。体质一般或虚弱者加黄芪30 g,鹿角霜30 g,鳖甲30 g益气补血散结,攻补兼施同治。

6 合理管理患者 预防复发转移是目的

姚教授认为治疗疾病,不是单纯疾病治疗,姚教授提倡将患者纳入管理程序:向患者灌输正确生活养护及正确就医知识,进行心理疏导,缓解患者情绪压力,管理约束患者定期复查、坚持规范化治疗,定期随访观察等,要将患者整个治疗时间、随访阶段纳入管理,切实做到医患默契配合、共抗疾病的统一战线上。

“不治已病治未病,不治已乱治未乱”。未病先防、已病防变,预防乳腺癌复发转移是中医治未病观念具体体现,也是治疗乳腺癌的目的。姚教授对患者的管理,通过对患者进行宣讲教育,从思想上对患者进行教育,改善他们对疾病的认知,消除心理障碍,正确面对疾病。教导患者保持心情愉悦,饮食均衡,改善饮食结构,适当运动锻炼,同时在治疗上姚教授也非常重视健脾补肝肾、调理冲任,注重对患者正气顾护,扶正抗癌、平衡阴阳,想要达到“正气存内,邪不可干”,预防乳腺癌复发转移的目的。

7 典型医案

黄某某,女,80岁,登记号:0000125329。2021年 3月初来门诊就诊。患者情绪焦虑,自诉右侧乳房胀痛为主,偶有刺痛,偶有口干,无胸闷胸痛,无恶寒发热,失眠,纳可,大小便基本正常,舌红苔黄微腻,脉细滑,既往有高血压病史,血压控制可,无其他疾病。查体:右侧乳房包块大小约7 cm×4 cm×5 cm,质硬,轻压痛,边界不清,活动度差,与周围轻度粘连。可见右乳头溢出少量脓液、渗出,乳头糜烂,伴右乳局部皮温升高,右乳晕可见少量丘疹,突出皮肤。乳腺MRI提示右乳占位性病变,考虑肿瘤,患者及家属表示拒绝活检穿刺根据患者舌脉,姚教授辨证为肝郁气滞,痰瘀互结。予以疏肝健脾、化痰通络,兼清热解毒。鹿角霜 20 g,柴胡20 g,白芍 20 g,白术20 g,路路通20 g,紫花地丁20 g,陈皮 10 g,胆南星10 g,太子参 15 g,杜仲15 g,生地黄20 g,醋鳖甲10 g,黄芪20 g,山慈菇 20 g。1周后患者乳头糜烂处结痂,右乳局部皮肤温度基本正常,此后患者每周或半个月复诊,药方基本结构不变,随证加减1～2味药,服用3个月后复查彩超提示肿块较之前稍缩小,大约5.6 cm×3.7 cm,建议患者继续服用中药治疗及活检穿刺明确诊断,患者家属及家属反复考虑,在7个月时行活检术,病理免疫诊断:术后病13/7:浸润性癌,21/7免疫表型:CK/6(+)、P63(-)、E-Cad(膜+)、P120(膜+)、ER(-)、PR(-)、her-2(2+)、Ki-67(+,约40%)。患者行TC方案化疗,在此期间继续口服中药治疗,基本能耐受化疗,此后一直至今仍口服中药治疗。此方中柴胡、白芍疏肝养血,合杜仲、生地黄,补益肝肾、养阴补阳,调理冲任。黄芪益气扶正抗肿瘤,其化学成分含有黄酮、皂苷、多糖类均具有抗肿瘤作用[13-16],鹿角霜、醋鳖甲软坚散结、通经络,紫花地丁清热解毒,抗肿瘤,其中含温胆汤清热化痰通络,此14味药共奏疏肝健脾、化痰通络,兼清热解毒之效,使乳房胀痛症状消失,未出现流脓等情况,患者长达3个月未见肿瘤明显长大,甚至局部缩小。

8 小结

姚德蛟教授在长期治疗乳腺癌中发现大部分患者情绪焦虑,所以非常重视对患者情绪疏导及疏肝治疗。同时指出乳腺癌症状多变、病机复杂、病程长、易出现骨、肝、肺转移,在治疗中注重保护患者阳气,健脾补益肝肾、调理冲任,平衡阴阳。