经T管瘘道行肝内外胆管取出残留结石并发症相关因素风险预警模型构建与验证

陈尔英 张冬群 罗永香 潘振斌 吴培生 黄姿颖

钦州市第一人民医院（广西钦州 535900）

胆石症是临床中一种常见、多发的消化系统疾病，其主要有胆管（肝内、肝外胆管）结石和胆囊结石两大类，胆石症中胆管结石患者约占15%～31%［1-2］。开腹或腹腔镜下胆总管切开取石，T管引流术是治疗肝内外胆管结石不可或缺的治疗手段［3］。但由于结石隐匿性较高、分布较为广泛，且胆道镜操作需要医生拥有较高技术水平等因素的影响，部分患者难以通过一次手术就取出所有结石，术后出现残余结石的情况仍时有发生［4］。经T管瘘道取石是临床中常用的一种安全可靠的办法，由存在于T 管周围的纤维组织形成T 管瘘道，再经瘘道取石。但经T管瘘道取石仍旧是一种有创手术，既往的相关文献研究［5］显示，经T 管瘘道取石的并发症总体发生率为5%～54%。了解影响其并发症发生的相关因素，对患者的治疗及护理具有重要意义。故本研究以本院经T管瘘道取石的患者为研究对象，以患者术后出现并发症的情况作为分组依据，通过单因素及多因素logistic回归分析影响患者术后发生并发症的相关因素，旨在为控制临床并发症的发生提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018 年1 月至2020 年7 月期间于本院行经T 管瘘道肝内外胆管取石术的患者，纳入标准：（1）符合《肝胆管结石病诊断治疗指南》［6］中关于肝内外胆管结石的诊断标准；（2）行胆结石手术，且行T 管引流术；（3）认知功能良好；（4）肝脏功能Child Pugh 分级为A 级或B 级。排除标准：（1）合并胆道肿瘤者；（2）合并凝血功能障碍；（3）资料不完善者；（4）合并急性胆道感染者；（5）合并严重心、肾、脑等重要脏器功能受损。共纳入194 例患者，其中男73 例，女121 例，年龄59～85 岁，平均（68.46±7.24）岁；体质量指数（BMI）为（21.39±2.81）kg/m2。另选取2020 年8 月至2022 年8 月期间于本院行经T 管瘘道肝内外胆管取石术的患者92 例作为外部验证，纳入与排除标准同上。本研究已通过院内医学伦理委员会的审核与批准［批号：伦审（科）第2020034 号］，本研究为回顾性研究，未对患者治疗做任何干预措施。

1.2 术后并发症判定方法患者住院期间定期检查患者的并发症状况，并做好记录，患者出院后则采用电话方式对患者进行定期随访，叮嘱患者每4～5 周需来院复查1 次，以实验室和影像学检查方式，评估患者术后胆道并发症的发生情况，包括：胆道感染、腹痛、呕吐、胆道出血、胆漏等，以术后1 个月内发生胆道并发症的患者归入并发症组，未发生者归入无并发症组。

1.3 资料收集方法由研究人员设计资料调查表，收集患者的相关资料，包括：年龄、性别、BMI、病程、术前总胆红素、术前白细胞、术前白蛋白、手术时间、合并高血压情况、合并糖尿病情况、合并乙型肝炎、胆汁性状、术中出血量、手术医师经验、胆总管直径、术后胆汁多重耐药菌感染（多重耐药菌感染是指对临床上常用的3 种或以上抗菌药物不敏感的菌株感染）。

1.4 统计学方法采用SPSS 27.0 软件对数据进行分析，其中计数资料采用（n）表示，组间比较采用χ²检验，等级资料采用秩和检验；符合正态性分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态性则以中位数和四分位数间距表示［M（P25，P75）］，组间比较采用非参数检验；并以多因素logistic 回归分析影响患者接受HFNC 治疗失败的独立影响因素，以此构建风险预测模型，采用受试者工作特性曲线（ROC）对模型进行评估，并采用Hosmer-Lemeshow 检验判断模型的拟合优度，以P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的相关指标比较194 例接受经T 管瘘道肝内外胆管取石术的患者中，有132 例未出现并发症，有62 例出现并发症，其中腹痛、呕吐、胆道感染等57 例，胆道出血5 例。单因素分析结果显示，患者的术前白蛋白、手术时间、胆汁性状、术中出血量、胆汁多重耐药菌感染在两组患者之间存在显著差异（P< 0.05）；患者的年龄、性别、BMI、病程、术前总胆红素、术前白细胞、合并高血压、合并糖尿病、合并乙型肝炎、手术医师经验、胆总管直径在两组患者之间未见明显差异（P> 0.05），见表1。

表1 并发症组与无并发症组患者的相关指标分析Tab.1 Analysis of related indicators in patients with and without complications ±s

表1 并发症组与无并发症组患者的相关指标分析Tab.1 Analysis of related indicators in patients with and without complications ±s

相关指标t/χ²P值年龄（岁）性别（例）男女BMI（kg/m2）病程（年）术前总胆红素（μmol/L）术前白细胞（×109/L）术前白蛋白（g/L）手术时间（min）合并高血压（例）有无合并糖尿病（例）有无合并乙型肝炎（例）有无胆汁性状（例）浑浊清亮术中出血量（例）< 100 mL≥ 100 mL胆汁多重耐药菌感染（例）是否手术医师经验（例）≥ 5年< 5年胆总管直径（例）≥ 10 mm< 10 mm无并发症组（n=132）67.54±5.15并发症组（n=62）69.08±5.27 1.928 0.548 0.055 0.459 52 80 21.22 ±2.73 2.94±1.12 36.72±3.84 7.24±0.95 38.18±3.86 47.2±6.7 21 41 21.56 ±2.65 3.25±1.43 37.68±4.15 7.08±1.37 32.94±3.52 49.6±5.6 0.816 1.641 1.582 0.944 9.063 2.447 0.700 0.415 0.102 0.115 0.346< 0.001 0.015 0.403 27 105 16 46 2.249 0.134 15 117 12 50 0.663 0.416 12 120 8 54 19.679< 0.001 37 95 38 24 16.074< 0.001 93 39 25 37 5.444 0.020 9 123 11 51 3.708 0.054 77 55 27 35 2.267 0.132 70 62 40 22

2.2 变量赋值将上述具有显著意义的相关指标进行变量赋值，见表2。

表2 相关变量赋值表Tab.2 Related variable assignment table

2.3 影响患者发生并发症的多因素分析将上述的单因素分析中具有显著差异的相关变量代入多因素logistic 回归分析中，分析结果显示，患者的术前白蛋白、手术时间、胆汁性状、术中出血量、胆汁多重耐药菌感染均为影响患者术后出现并发症的独立影响因素（P< 0.05），其中术前白蛋白为保护性因素，其余均为危险因素，见表3。

表3 影响患者术后出现并发症的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of factors affecting postoperative complications in patients

2.4 构建风险预测模型并检验预测效能以上述多因素分析结果构建风险预测模型：Logit（P）=8.564-0.438×（术前白蛋白）+0.092×（手术时间）+2.038×（胆汁性状）+1.253×（术中出血量）-1.179×（多重耐药菌感染）；通过RCO 曲线分析预测模型的区分度，构建的预测模型的ROC 曲线下面积（AUC）为0.890（95%CI：0.875～0.951），截点值为-1.382，敏感度为89.8%，特异度为78.2%，见图1。经Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验结果显示χ²=10.109，P=0.57，提示该模型预测患者术后发生并发症的概率与实际概率比较，差异无统计学意义，拟合度较好，预测价值高。

图1 ROC检验预测模型的预测效能Fig.1 ROC test the prediction efficiency of the prediction model

2.5 风险预测模型的验证将验证组患者（92 例）各因素代入风险预测模型进行外部验证，根据预测模型的截断值，即Logit（p）≥-1.382 时，可认为患者术后出现并发症。验证组实际发生并发症共27 例，并发症发生率29.35%。预测模型判断患者发生并发症33 例，敏感度85.2%（23/27），特异度84.6%（55/65），阳性预测值69.7%（23/33），阴性预测值93.2%（55/59），总准确率84.8%（78/92）。

3 讨论

临床上通常以取净结石、去除病灶、消除梗阻、通畅引流作为胆管结石的治疗原则，但部分患者的结石位置具有一定特殊性，一次手术难以将结石完全清理干净，需多次手术方能完成。因此，临床通常以T 管引流术、腹腔镜下或开腹等方式治疗肝内外胆总管结石。而术后若出现残余结石，则可通过经T管瘘道取石或内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）等方式来进行治疗。既往的相关研究显示，胆道并发症是T管瘘道取石患者术后较为常见的一类并发症，其会影响患者的后续治疗、导致患者手术失败，增加患者的医疗费用、延长患者的住院时间，同时对患者的身心健康具有重大危害，不利于患者的预后［7］。

本研究中194 例接受经T 管瘘道肝内外胆管取石术的患者中，有132 例未出现胆道并发症，有62 例出现胆道并发症，并发症发生率为31.96%，这与既往的相关研究结果相似［8］。本研究多因素分析结果显示，患者的术前白蛋白、手术时间、胆汁性状、术中出血量、多重耐药菌感染均为影响患者术后出现并发症的独立影响因素。血清白蛋白是人体中的一种重要蛋白质，其主要作用为帮助维持人体内血浆胶体渗透压的稳定。当患者体内的白蛋白水平下降时，其胶体渗透压会发生异常状况，进而造成细胞水分大量渗出，诱发组织水肿，同时白蛋白为血液中的一种营养运输载体，其水平降低，会导致机体营养不良，从而造成机体组织愈合能力减弱，影响胆总管缝合后的愈合情况，最终影响患者胆道并发症的发生率。本研究中，并发症组患者的手术时间明显高于无并发症组，其原因可能为本研究中的患者多为60 岁以上的老年人，其机体本身素质较低，而随着手术时间的延长，其身体各项功能的稳定会受到更进一步的影响，导致其并发症的发生率上升。本研究中胆汁性状为浑浊的患者术后发生并发症的风险是胆汁清亮患者的7.672 倍，胆汁浑浊通常是因为存在于胆汁中的固体沉淀物成分沉淀过多所致，其浓度较高，易造成胆汁的流速减缓，导致结石的形成。同时浑浊胆汁本身即可对胆管黏膜产生刺激，加上其黏度较高，会造成胆道压力上升，易导致胆道内壁损伤，进而发生出血、水肿等现象，造成胆道内壁进一步受损，诱导术后胆漏的发生，增加患者术后出现胆道并发症的风险。周保富等［9］的研究认为，血清白蛋白、浑浊胆汁均为影响老年胆管结石患者，术后出现胆道并发症的独立影响因素，这与本研究结果具有一定相似性。对患者胆汁浑浊的情况，建议临床医护人员密切关注患者术后引流管的情况，若患者胆汁性状浑浊且引流过多，应改善胆汁性状，进行抗炎治疗，降低胆道并发症的发生率。术中出血量大的患者术后发生并发症的风险是出血量较低患者的3.499 倍，术中出血量越大，越易出现血液循环障碍等情况，导致患者机体自我修复能力下降，不利于患者术后恢复，造成患者术后并发症发生风险上升［10］。健康正常人的胆汁处于无菌状态，胆石症患者可能会因为胆汁受阻无法正常排出，胆汁淤积容易对胆道壁产生刺激，而诱导感染，胆汁被多种耐药菌感染，无疑会加重此种问题处理难度，若处理不当即会导致胆道感染的发生。黄庆勇等［11］的研究显示，白蛋白水平、术中出血量、胆汁细菌感染均为导致肝内胆管结石患者，发生术后并发症的独立影响因素，这与本研究结果具有一定相似性。而且李诚财［12］研究显示，选择腹腔镜胆总管切开取石治疗胆总管结石时，运用T 管引流术与一期缝合等其他治疗对比，术中出血量、手术时间、手术创伤应激反应等是引起并发症的发生的危险因素，与本研究相关结果符合。国内有研究［13-14］报道均显示，术前白蛋白水平、术后胆汁胆漏发生情况等与T 管引流术有关。

本研究以上述独立影响因素构建预测模型，经ROC检验其AUC为0.890（95%CI：0.875～0.951），敏感度为89.8%，特异度为 78.2%，并经Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验其拟合度较为良好，且经外部验证发现区分度效能仍良好，提示其对临床预测经T 管瘘道肝内外胆管取石的患者术后发生胆道并发症具有一定参考价值。对于具有高风险的经T 管瘘道肝内外胆管取石术的患者，预测模型如果运用在临床上可以预测术后的预后情况，在后期的护理和预防并发症的发生提前做好预防。

综上所述，患者的术前白蛋白、手术时间、胆汁性状、术中出血量、胆汁多重耐药菌感染均为影响患者术后出现并发症的独立影响因素，以此构建风险预测模型具有一定的预测效能。但本研究亦具有不足之处：本研究为单中心研究，研究结果具有一定局限性；同时纳入样本量较少，研究结果存在一定偏倚性，有待进一步完善。