应用可调袢微型钛板重建内侧半月板后根止点

陈竞青，陈百成，牛海云，顾聚源，李铭

内侧半月板结构的完整性是其发挥稳定关节、缓冲震荡、分散应力及润滑软骨等生理功能的前提和基础[1]。距离内侧半月板后角骨性止点1 cm 范围内的放射性撕裂，或者后角止点完全断裂被称作内侧半月板后根损伤（medial meniscus posterior root tear, MMPRT）[2]，若未得以及时的手术修复，将导致膝骨关节炎的发生或原有病情的骤然进展[3-4]。在既往研究的基础上[4-7]，本研究拓展了胫骨隧道法修复重建内侧半月板后根止点的手术技术，设计出应用可调袢微型钛板实现对后根残端牵引线的固定方式，术后随访证实该术式具有良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①经关节镜下探查确诊的MMPRT，且不合并撕脱骨折；②合并骨关节炎时，其X 线片Kellgren-Larence分级≤2级，膝关节冠状面内翻畸形及矢状面屈曲畸形均≤10°；③年龄满18 周岁；④具有良好的手术耐受性。排除标准：①合并严重的肌骨运动系统疾病、外伤及手术史者；②合并化脓性关节炎、痛风性关节炎、真菌性滑膜炎及结核性滑膜炎等骨与关节感染病史者；③具有严重精神疾病、脑血管病史及出凝血功能障碍者；④妊娠期及哺乳期患者。

根据上述标准，纳入2019 年9 月至2021 年6 月河北医科大学第三医院收治的MMPRT 患者36 例36膝，由作者实施关节镜下内侧半月板后根止点修复重建手术。男9 例，女27 例，年龄47～76 岁，平均（61.7±8.4）岁。患膝全部合并有不同程度的骨关节炎，X线片Kellgren-Larenc分级：1级15膝，2级21膝。

本研究经河北医科大学第三医院医学伦理委员会审批通过（科2023-086-1），患者均豁免知情同意。

1.2 手术方法

患者取平卧位，全身麻醉结合患侧股神经局部浸润麻醉，于患肢大腿中上段捆扎气囊止血带备用。建立常规髌下内侧及外侧关节镜工作入路，必要时可添加经髌腱正中入路，探查并确认MMPRT 且无撕脱骨折（图1A），将其残端修整成形并予以新鲜化处理，通过髌前内侧入路应用钢丝过线缝合钩或穿线缝合枪芯，将高强度不可吸收外科缝线套扎固定于残端备用（图1B）。再应用刮匙去除残端下方软骨及骨皮质，作为隧道内口定位处，借助重建前交叉韧带的胫骨隧道定位器制作开口于Gedy 氏结节下缘、直径4.5 mm 的骨隧道，将上述套扎外科缝线导出胫骨隧道外口备用。

图1 手术步骤（患者，女，55岁，扭伤致MMPRT，行内侧关节镜下内侧半月板后根止点修复重建）

附加胫骨结节内侧斜行切口，长约2.0 cm，通过定位针及空心钻制作直径4.5 mm 横贯胫骨结节深部的骨隧道，将可调袢微型钛板的袢环部分自胫骨结节内侧导至外侧（图1C），与套扎于后根残端的高强度外科缝线两末端打结组合成一体。再于胫骨结节内侧交替牵拉可调袢的两条附线，收紧袢环，将胫骨结节内侧的微型钛板逐渐贴紧于横行隧道开口的骨皮质上，通过关节镜探查确认手术效果（图1D），之后再将两条附线在微型钛板上打结加强固定。关节腔内不放置引流，术毕即刻行X线检查（图1E），术后1～2 d可主动直腿抬高时，即扶拐下地，进行患肢不负重行走训练。术后11～13 d 拆线（图1F），1 个月内患膝关节屈曲不超过100°，2 个月后患肢逐渐开始负重，3个月时开始练习完全屈曲下蹲。

1.3 随访计划和评价指标

为了探寻MMPRT 修复重建术后长期稳定的预后状况，选取术后1 年及更长时限的下列检测指标，并与术前的相应指标进行对比分析。①疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）：0 分为无痛，1～3分为轻度疼痛，患者能忍受；4～6 分为中度疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分为逐渐强烈的疼痛，程度剧烈或难以忍受。②国际膝关节文献委员会（the International Knee Documentation Committee,IKDC）评分和Lysholm 评分：IKDC 评分量表包含10 个条目，满分87 分，按实际得分占满分的比例计算分值；Lysholm 评分量表包含跛行、稳定性、肿胀、支持等8个维度，共100分。这两种评分的数值直观地反映膝关节功能状况的优劣，即得分越高，功能状况越好。③患膝骨关节炎X线片Kellgren-Larence分级：0级为正常；1级为轻微退行性变；2级为站立位关节间隙狭窄；3级为中等骨质增生和关节间隙狭窄；4级为严重关节间隙狭窄和骨质增生。④患膝内侧半月板外凸峰值：该项指标提示内侧半月板向外移位的程度，当外凸峰值达到3 mm 时高度提示发生MMPRT，可作为判断病情的依据之一。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布者，以均数±标准差表示，手术前后的数值比较采用配对样本t检验；不符合正态分布者，以中位数（四分位间距）表示，手术前后的数值比较采用Wilicoxon配对样本秩和检验。Kellgren-Larence分级以数值（率）表示，手术前后的数值比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部36 例单侧膝关节内侧半月板后根损伤的患者均接受了应用可调袢微型钛板重建后根止点的手术治疗。术后切口均一期愈合，无神经、血管损伤等并发症。随访时间为14～36个月，平均值为（25.0±6.0）个月。末次随访患者VAS评分、IKDC评分和Lysholm评分与术前相比较，差异均有统计学意义（P＜0.001，表1）。患膝骨关节炎X 线片Kellgren-Larence分级与患膝内侧半月板外凸峰值在手术前后的差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表1 患者手术前、后的膝关节评分（n=36，分）

表2 患者手术前、后患膝骨关节炎X线片Kellgren-Larence分级及内侧半月板外凸峰值（n=36）

3 讨论

3.1 MMPRT的危害及手术治疗的可行性

受到直立行走与解剖结构等因素的影响，人体内侧半月板后角部分承受的磨损、牵拉与剪切等生物力学载荷巨大，易于发生损伤。其中，MMPRT 的发生率高达所有半月板损伤的10.1%～27.8%[8]，而且对膝关节健康的破坏作用尤为严重。MMPRT 使内侧半月板特有的环扣作用丧失，其效果类同于内侧半月板全部切除[8-10]，直接导致内侧胫股关节软骨压强明显增大，促发膝骨关节炎及内翻畸形[11-12]。Krych 等[11]的研究表明，对MMPRT 进行非手术治疗的失败率高达87%，且MMPRT 无自愈可能，手术治疗是其唯一有效的方法。内侧半月板后根部胶原纤维束具有良好的抗牵拉特性，且局部血液供应丰富，适宜进行拉入胫骨隧道式的止点修复重建[13-14]。Allaire 等[15]及Marzo 和Gurske-DePerio[16]的 研 究证实，MMPRT 经修复重建止点区的手术后，患膝关节的生物力学效应将极大改善。Wang 等[17]的研究显示，后根止点修复重建术后的临床评分及总体疗效良好，其他研究也证实半月板后根止点修复术在延迟患者的骨关节炎发生方面优于部分切除术及非手术治疗[18]，甚至还可以阻止软骨下骨不完全骨折的进展[19]。Chung 等[20]的研究观察到，若将断裂的后根止点区进行部分切除，术后的主观症状、膝关节功能评分明显劣于修复重建止点者，且骨关节炎的放射学进程更为迅速。Han 等[21]的研究也证实，切除部分半月板后增加了残余半月板的载荷、加重了关节退变的进展。若对于符合适应证的患者延迟手术治疗，则可能导致对侧膝关节发生MMPRT[22]。

3.2 手术效果

本研究结果充分证实，应用可调袢微型钛板通过胫骨隧道法修复重建内侧半月板后根止点的效果良好，值得充分肯定。一方面，患者的关节疼痛状况较术前明显好转；另一方面，患者的关节功能较术前明显改善，显著提高了生活质量和劳动能力。MMPRT 患者术前的疼痛程度与伴发骨关节炎、有无外伤及发病时程相关，末次随访时均表示疼痛程度较术前明显减轻，仅在劳累或下蹲等关节应力负荷明显增加时略显疼痛，甚至有的患者从事任何活动均无痛感。上述结果提示，稳定的半月板结构对关节健康具有重要意义。正如Zhang 等[23]的研究所证实，后根止点的手术修复保持了其动力学的稳定性，可有效改善临床状况。由于本研究中的患者均为合并骨关节炎的中老年人，因此认为其在膝关节应力负荷增加时出现的疼痛与原发病直接相关。

术后随访观察显示，患膝骨关节炎的X 线Kellgren-Larence 分级较术前略有加重，但差异无统计学意义，既反映了患膝关节老化、退变的自然进展，也反映了手术干预所发挥的良好效果，避免了骨关节炎病程的快速进展。本研究还发现，内侧半月板外凸峰值较术前略有增大，但差异无统计学意义，提示外凸移位不仅与后根止点断裂相关，更与持续作用的局部生物力学环境相关，同时不能排除手术操作与康复措施的影响因素。若能缩短与残端组合的牵拉外科缝线总体长度，或延迟术后患膝关节负重的时间，有可能进一步改善止点重建的张力与稳固性。即使内侧半月板的外凸畸形未能纠正，由于其后根止点的稳定性基本恢复，因而患膝关节的症状明显改善，退变进展的速率也明显放缓。一项涵盖多项生物力学与临床研究的荟萃分析显示，MMPRT 修复术后尽管并未显著改善其外凸状况，且少部分（5.9%）患者的X 线片Kellgren-Larence分级进展加重，但术后患膝关节的生物学应力均值与峰值均有改善[24]。有学者采用胫骨隧道拉出法修复MMPRT 术后1 年的研究发现，患者临床方面评分较术前显著改善的同时，其膝关节内侧间隙狭窄与内侧半月板的外凸变形也持续进展[25]，与本研究结果基本一致。

关节的功能状况与其疼痛程度直接关联。随访发现Lysholm 评分项目中患者存在功能缺陷最多的是下蹲，其次是上楼梯，绝大多数患者达不到“无困难”下蹲，同时一半以上的患者在下楼梯时需要以健侧下肢先行来带动患侧下肢跟进。考虑与以下因素相关：①上述两种动作均增加胫股关节及髌股关节的应力负荷，诱发局部疼痛；②术后内侧半月板后根的解剖形态和空间位置改变，其稳定股骨髁的门阀效应减弱，致使股骨髁后滚时局部软组织代偿性的肌张力增高，患者的心理恐惧感与软组织酸痛感均增强；③术后康复指导中要求患者避免大幅度屈膝，虽然避免了对重建止点区域的应力刺激，但也使局部软组织的柔韧性和协调性下降。有文献报道，当屈膝角度变大时MMPRT 所承受的剪切应力随之增加，下楼梯时约为日常步行时的2 倍[26]，这对探索病理机制与术后康复指导具有重大的意义。

3.3 手术适应证的选择

在充分了解患者专科病情及身体条件的基础上，结合术后随访时患者的症状改善情况，有助于更加科学、合理地选择MMPRT 修复重建手术的适应证。

首先，患膝内翻畸形的程度常与术后满意度呈反比。内翻畸形严重者通常提示患膝骨关节炎的病程长、病情重，这种下肢生物学力线的异常既不能通过半月板修复手术得到纠正，而且还将持续破坏内侧半月板的解剖结构与生理功能，即使修复重建了断裂的后根止点，也易于发生再次损伤。因此，对于合并内翻畸形超过10°的MMPRT 患者，不支持实施后根止点修复重建手术。与之相反，对于无明显骨关节炎的MMPRT 患者，后根止点修复重建可有效预防骨关节炎的发生与快速进展[27]。对于施行内侧开放楔胫骨高位截骨术的MMPRT 患者，目前针对是否同时进行后根止点修复重建的正反两方面研究结果并存，且尚无定论[28-29]。

其次，在患者症状的诱发因素中以外伤性成分为主，且术前等待时间较短者的疗效更为满意。外伤可导致MMPRT，表现为组织损伤及关节不稳的相应症状，手术修复可稳固后根止点，从而缓解或消除上述症状。反之，若患者的症状主要来源于关节的继发性退变损伤，则手术修复半月板结构对其病因的消除及症状的改善影响不大。若外伤后延误治疗的时程较长，则继发的退变性损伤将逐渐加重，并演变为引发症状的主导因素，因此半月板修复手术后患者的症状无明显改善。在临床诊疗实践中尤为关键的是与患者进行充分沟通，仔细评判外伤性因素对症状的影响程度。

第三，体型肥胖的老年患者系MMPRT 修复重建的相对禁忌证。大体重意味着内侧胫股关节存在较大的机械压力，既可以在一定程度上抵消手术修复的稳定效果，也易于对手术修复重建的后根止点造成再次损伤。

可见，在镜下修复重建内侧半月板后根止点适应证的选择时应考虑关节软骨的损伤或退变、畸形及肥胖等因素[30]。

3.4 手术操作要点与技巧

手术操作状况不仅决定着手术方案的落实，且关系到术区组织的保护与术后的康复进程，手术操作的质量是术后效果的关键性因素。

内侧半月板后根部的位置较深，镜下暴露具有一定难度，如果显露不佳必将延长手术时间并增加副损伤机会。术者无论采用站立位还是端坐位，均应使患膝关节保持屈曲20º～30º及外翻应力位，必要时可针刺松解内侧副韧带以改善镜下显露。为防止局部渗血等原因致镜下视野模糊，可采用提高关节腔内灌注压力、灌注液中滴注去甲肾上腺素和静脉输注氨甲环酸等措施。保持良好镜下视野的重要前提是尽量减少对滑膜组织的破坏，以减少关节内出血。

为使内侧半月板后根残端能够与毗邻的骨床良好愈合，应对其可能的接触面进行新鲜化处理，这与创伤骨科领域处理陈旧骨折断端类似；若残端形态不规整，可先予以修整成形。关于穿线固定的方式，可根据器械供应和技术条件选用前方入路的各类过线缝合钩、穿线缝合枪芯，也可选用后内侧入路的腰穿针套管等。无论何种器械，其穿线位置均应选择在距残端0.5～1.0 cm 为宜。在外科缝线与残端的组合方式上，为了防止切割组织造成松动或脱落，应避免单线单位点直接牵拉方式；本研究中应用的均为双线单位点套扎方式，其特点是既简便又稳固；若条件允许，还可使用两位点或者三位点穿线，将获得更加稳固的组合效果。

在选定的胫骨隧道内口位置应进行清理关节软骨及皮质下骨的预处理，充分显露松质骨。本研究中采用较大的刮匙进行上述操作，也可选用电动刨削器和磨钻。无论采用何种器械，操作完成后均应及时清除组织碎屑，以免滞留关节腔内形成游离体。该隧道的外口定位于Gedy 氏结节的下缘，使半月板残端外科缝线的牵拉方向与半月板体部环形纤维的走行方向相符，最大限度地减少了杀手转角，有助于获得更好的力学效果[4]；在胫骨结节外侧定位隧道外口较在其内侧定位更有助于减少技术失误，实现解剖学修复[31]。

在胫骨隧道外口处应用微型钛板直接打结固定时常出现紧固性不足。为规避上述弊端，本研究在胫骨结节深部附加横贯隧道，将残端的外科缝线与可调袢环部链式组合为线性牵拉复合体，逐渐收紧可调袢使微型钛板贴紧骨皮质并打结固定。制作上述横贯隧道时应在矢状面上把握适宜的前后位置，太靠近前方将破坏髌腱止点的完整性，太靠近后方则增大暴露难度与操作风险。制作完成后在抽出空心钻的同时，可在钻芯空间内利用外科缝线或细钢丝将可调袢环部自胫骨结节内侧引至外侧，从而免于再次寻找隧道口。在收紧袢环时，应对其两条尾线进行小幅度、交替均匀的牵拉，以确保两者同步、逐渐收紧。

3.5 术后康复指导

术后除指导患者加强肢体肌肉训练外，还应特别注意两点：①术后1个月内避免超过100°的屈膝运动，以免胫股关节辗压修复重建的后根止点造成破坏；②术后早期下地时要避免患膝直接负重，以免受压的半月板频繁微动影响其与松质骨床的愈合。若在关节功能训练时引发明显疼痛，应及时咨询专业医师，防范发生康复过程中的次生损伤。半月板纤维与骨松质的质地结构不同，其愈合并不比骨质愈合更快，因此应尽早向患者将明利害，取得理解并达到密切配合。

3.6 本研究的局限性

首先， 本研究纳入的病例样本数较少，且未设立对照组进行对比研究，在一定程度上存在着科研设计的缺憾；其次，手术操作中将半月板残端牵拉线经过胫骨内两段隧道固定，致使线性部分长度及其弹性模量均有相应增加，是保持重建止点张力与稳定性的不利因素。

4 结论

应用可调袢微型钛板通过胫骨隧道法修复重建内侧半月板后根止点的疗法可显著改善临床症状，切实保护膝关节的构造与功能，有力地控制骨关节炎的发生与进展。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突