脊髓痨合并脊柱Charcot退变误诊为单纯腰椎椎管狭窄1例报道并文献复习

薛活活，崔为良，廖忠，滕彬彬，赵文汉，薛经来

神经梅毒（neurosyphilis, NS）是苍白螺旋体侵入中枢神经系统所引起的慢性感染性疾病。若未治疗或治疗不充分，超过10%的梅毒患者会出现NS[1]。脊髓痨是NS的晚期表现，因病变累及脊膜，临床表现为累及节段的神经症状甚至远端神经症状。Charcot退变常被报道于感染NS后，好发于关节及腰椎，疾病晚期CT 检查显示骨质吸收溶解及退变骨赘形成，易与单纯脊柱相关疾病相混淆。本文报道1 例脊髓痨合并脊柱Charcot 退变误诊为单纯腰椎椎管狭窄的病例，并复习相关文献报道。本例报道经福州市第二医院伦理委员会审批通过，患者签署知情同意书。

1 病例资料

1.1 第一次入院

患者，男，57岁，因“反复间歇性跛行1年”来院就诊。患者1年前无明显诱因出现间歇性跛行，双侧足底麻木，位置觉消失，行走距离达到100 m 后出现右下肢后侧神经闪电样抽痛，伴随双下肢无力，无胸部束带感、无排尿困难等不适。既往有冶游史，梅毒病史20 年，未规范治疗。否认其他重大疾病史及输血史。因症状严重影响日常生活，遂入院治疗。

术前MRI显示L2-5多个椎间隙严重退变伴椎管狭窄（图1），三维CT 显示L2-5 终板多发斑片高密度影，多处骨溶解伴椎体内气体，骨赘增生并继发椎管狭窄（图2）。实验室检查：梅毒螺旋体抗体阳性，甲苯胺红不加热血清学试验（tolulized red unheated serum test, TRUST）1∶8；椎体穿刺活检病理结果为慢性骨髓炎（图3），T-SPOT阴性。体格检查：脊柱生理曲度直。以双膝为起点表现出广泛皮肤感觉异常，左侧股四头肌肌力1+级，右侧股四头肌肌力2+级，左侧伸肌肌力2级，右侧伸肌肌力3+级，双上肢肌力未见异常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射存在，双侧膝腱、跟腱反射未引出，鞍区感觉正常。双侧霍夫曼征、奥本海姆征、巴宾斯基征、戈登征、查多克征均阴性。神经症状与腰椎椎管狭窄症状部分吻合，但仍有影响节段以外的神经抽痛出现。虽然该患者梅毒螺旋体抗体阳性且滴度较高，但最初未能识别其中的关联性，考虑症状来自于马尾神经结构的紊乱及粘连；椎骨内的骨溶解及炎症表现可能来自于内源无菌性炎症吸收。遂对该患者行L2-5 椎板切除+神经松解术治疗。术后双下肢无力症状、双下肢抽痛症状、躯干皮感减弱较术前均有不同程度好转。

图1 术前腰椎MRI表现

图2 术前腰椎CT表现

图3 病理结果

1.2 第二次入院

术后3 个月随访发现该患者再次出现间歇性跛行症状，常在步行时间稍长时出现双侧下肢的电击样疼痛，并伴随皮感异常与双下肢肌肉无力，但症状均较术前减轻。该患者再次入院。

体格检查：一般情况未见异常，全身未见皮疹，膝、踝、肘等关节处未见Charcot退变。以双膝为起点表现出广泛的皮肤深感觉异常，躯干以下至双膝皮肤浅感觉减弱，双下肢位置觉、运动觉、音叉震动觉减弱，双侧快复轮替动作、指鼻试验、跟-膝-胫试验稳准。左侧股四头肌肌力2 级，右侧股四头肌肌力4级，左侧伸肌肌力2+级，右侧伸肌肌力4级，双上肢肌力未见异常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射存在，双侧膝腱、跟腱反射未引出，鞍区感觉正常。闭目难立征阳性，双侧霍夫曼征、奥本海姆征、巴宾斯基征、戈登征、查多克征均阴性。双侧瞳孔缩小，对光反射消失。实验室检查：TRUST 为1∶8 阳性；椎体穿刺活检病理结果为慢性骨髓炎；T-SPOT阴性；腰椎穿刺检查示脑脊液外观清亮，压力正常，白细胞计数2×106/L，潘氏球蛋白定性阳性，总蛋白819 mg/L；脑脊液梅毒螺旋体颗粒凝集试验（treponema pallidum particle assay, TPPA）为18.49 S/CO 阳性；脑脊液细胞学检查示小淋巴细胞85%，单核细胞6%，嗜中性粒细胞6%，嗜酸性粒细胞3%，白细胞阴性，隐球菌阴性（图4）。影像学检查：MRI 显示L2-5 椎板骨质缺如，腰背部软组织肿胀，马尾神经结构紊乱、迂曲，局部粘连可能；增强MRI 显示四脑室后下壁、延髓、C2-7、T9-12 前部软脑膜及软脊膜线性强化，脊髓内未见明显异常信号；CT 显示L2-5 椎体内多发气体及终板炎（图5）。电生理检查：体感诱发电位示双侧胫神经异常；多发周围神经损害电生理表现，主要累及下肢运动神经轴索伴脱髓鞘改变；左侧腓总神经腓骨小头段部分损害、左侧尺神经肘段部分损害。

图4 脑脊液细胞学检查结果（瑞氏染色，×40）

图5 术后3个月影像学表现

完善相关检查后与神经内科医师进行病例讨论：该患者术前体格检查显示左侧股四头肌肌力1+级，右侧股四头肌肌力2+级，左侧伸肌肌力2级，右侧伸肌肌力3+级；目前该患者各项肌力水平均优于术前，术前MRI显示L2-5长节段的椎管狭窄，伴随L2节段马尾神经迂曲，三维CT显示腰椎多处椎体骨溶解伴骨赘生成。但该患者主诉症状在术后3 个月并没有进一步好转，既往的梅毒病史提示了NS 的可能性，结合实验室检查、体格检查阳性结果可初步诊断NS；Charcot退变常出现在NS 病程之中，可表现为病变骨质的溶解吸收与炎性活动改变，陈骨的吸收与新骨的生成是继发性椎管狭窄（L2-5）的一个重要原因。因此，根据术后复查影像学资料，并排除术后瘢痕组织挤压椎管、腰椎结核、切口感染等因素后，可明确诊断为脊髓痨合并脊柱Charcot 退变，并予抗梅毒治疗：青霉素400万U静脉滴注，每4 h 1次，持续2 周；地塞米松10 mg 静脉推注，每日1 次，持续3 d，预防吉-赫反应。

连续抗生素与激素治疗3 d 后，该患者临床症状显著改善，双下肢抽痛症状缓解，肌力情况较前好转。2 周后查体：左侧股四头肌肌力3+级，右侧股四头肌肌力4+级，左侧伸肌肌力3 级，右侧伸肌肌力4级，双侧踝背伸肌力4+级，双侧腱反射恢复，双侧皮肤感觉部分恢复。复查TRUST为1∶1；脑脊液白细胞计数正常，蛋白定量正常。随访至今，该患者病情稳定，麻木、疼痛症状较前明显缓解，无新增症状出现。

2 讨论

梅毒是一类全身性系统疾病[2-3]，其发病率曾在2000 年到达谷底，但近年来有攀升的趋势[4]。NS 可出现在梅毒的任意一个阶段，有文献报道在早期梅毒患者的脑脊液中可检出梅毒螺旋体[5]，且此类患者可能不会表现出过多的神经症状。目前NS 的诊断依赖于实验室检查，但诊断标准仍存在争议[6]。当梅毒螺旋体侵犯脊髓时可引起脊髓痨。

脊髓痨的临床症状不典型，当同时患有其他系统疾病时常被误诊[7-8]。骨关节Charcot退变[9-11]是NS 的表现之一，可通过X线检查观察到椎体骨质的吸收破坏甚至空腔形成，关节间隙退变并伴有新骨生成。本例患者腰椎椎管狭窄与Charcot退变继发椎管狭窄的症状相似，影像学检查都可表现为因腰椎退变引发的椎管异常狭窄，表现为双下肢神经症状与肌力减弱。但在本病诊断之初，由于对梅毒源性的骨质畸形缺乏系统的认知，仅通过影像学表现及患者明确的下肢神经症状进行初步的单纯腰椎椎管狭窄诊断。术前CT检查异常信号是Charcot 退变的一个先驱改变，骨质的高信号常被认为是骨质的炎性改变，炎性物质被机体吸收并产生骨髓空洞，最常见于骨结核。然而术前该患者脊柱骨髓穿刺并未检测到结核杆菌，仅凭经验判定这源于骨髓的无菌性炎症。由于Charcot退变继发的椎管狭窄作为梅毒的并发症状，常会伴随梅毒的部分神经症状。因此，Charcot 退变继发椎管狭窄与单纯腰椎椎管狭窄的另一鉴别要点在于深感觉、腱反射异常与阿罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil）。深感觉与腱反射依托于正常的神经传导，当神经通路损害或大脑感觉中枢受损可造成二者异常。阿罗瞳孔被报道于NS引起的光反射通路中断及中脑顶盖前区动眼神经副核病变，表现为瞳孔的病理性缩小及反射消失[12]。但这一特征并不具有普遍性：王晓风等[13]的研究中仅有10%的脊髓痨患者出现阿罗瞳孔[13]，冯爱君[14]报道了1例未伴随阿罗瞳孔征象的非典型脊髓痨患者，并指出体征不典型时容易漏诊。本例患者出现了典型的阿罗瞳孔、深感觉、腱反射异常及共济失调等神经损害症状。

尽管有直接的神经损害证据，仍要依托实验室检查协助诊断。性病研究实验室实验（venereal disease research laboratory test, VDRL）被认为是诊断NS的“金标准”[15]。我国神经梅毒治疗指南指出TRUST可作为VDRL的替代，同时白细胞计数≥5×106/L，蛋白量＞500 mg/L，TPPA 和TRUST 阳性可作为诊断NS的直接证据[16]。本例患者TRUST 为1∶8 阳性、TPPA为18.49 S/CO阳性且脑脊液蛋白量、细胞学表现出炎性改变，提示NS 的可能。既往有文献报道指出，脊髓痨的脊髓背侧可观察到神经退化信号，这与发病原因相符[12]。但本例患者仅在T1WI 上见软脊膜与软脑膜上多处线性强化，即便该患者同样存在共济失调，但脊髓背侧并未观察到异常病变信号。作者推测目前病程尚在发展，未构成器质性变化，与国内多位学者的结论类似[13]。同时，CT 检查提示椎体的异常表现：椎体内多发性骨性空腔，考虑骨吸收，多个节段椎间隙退变，骨赘生成（图2）。椎体穿刺活检提示骨髓炎性改变，未检出结核杆菌，T-SPOT 阴性，排除强直性脊柱炎、结核侵蚀等因素，同时结合上述资料与临床证据，诊断为脊髓痨合并脊柱Charcot退变。

本例患者两次跛行的原因不同：术前主要来自椎管狭窄的压迫；而术后狭窄解除，但梅毒晚期所致的神经损害使远侧触痛觉减退，患者行走状态感知异常，形成跛行步态。本例患者，前期由于未能识别病理性的脊柱退变，误诊为单纯腰椎椎管狭窄，但采用单纯的腰椎椎板开窗治疗效果不显著，直到采取青霉素注射治疗，该患者的病情尚好转。Charcot 退变好发于关节，脊柱Charcot退变较罕见，仅在部分队列研究中有提及。根据一项脊柱Charcot退变的管理文献报道[17]，手术干预被确定为治疗脊柱Charcot 退变的最终方案，无法通过保守治疗获得显著改善的患者才被建议进行内镜或开放入路的脊柱融合术。因此，针对脊柱Charcot退变的治疗应首先治疗梅毒，手术治疗仅能作为最终治疗方案。

目前，青霉素是治疗NS 的一线药物。欧洲梅毒指南推荐青霉素G每4 h 300万～400万U静脉注射并持续注射10～14 d[6]；我国神经梅毒指南建议青霉素每日1800 万～2400 万U 静脉注射，连续10～14 d，如有过敏可采用头孢曲松或口服多西环素作为替代[16]。抗生素常与皮质类固醇联合用于NS的治疗[7]，但这种药物联合的有效性仍需要大量临床研究证实。本例患者在治疗第3日表现出对抗生素的敏感性，症状开始改善，提示脊髓痨的诊断准确。在继续治疗2周后主诉间歇性跛行症状明显缓解，已可正常下地步行。在治疗后6个月的末次随访中，该患者病情稳定，麻木、疼痛症状较前明显缓解，无新增症状出现。鉴于神经组织损伤恢复期较长，未来仍会进行密切随访。

综上，梅毒作为一类全身性系统疾病，可在多个器官同时发病并易误诊为其他疾病：脊髓痨常被误诊为远端的神经器质性损伤；脊柱Charcot 退变与脊柱感染性疾病难以鉴别并会对最终诊断产生影响。误诊的发生常会延误治疗，甚至会选择错误的治疗方案，使病情进一步进展。因此，在收治具有梅毒既往史且治疗不充分的患者时，临床医师应提高对NS的系统认识，做好早期鉴别诊断工作，以减轻梅毒对患者造成的损害。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突