七氟烷吸入麻醉与水合氯醛灌肠在儿童B 超引导下置入PICC 的效果对比分析

范菊红 谢珺 裘学 吴菲菲 杨洁 王芳

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是临床常用中心置管方式[1]，具有创伤小、留置时间长、安全方便等优势[2]。超声引导下PICC 置管还能将血管解剖直观显示出来，发挥实时引导、全程可见等优势，有效提高穿刺成功率[3]。但PICC 置管是一种侵入性操作，在消毒、穿刺、扩皮、送鞘等过程中均会对患儿造成不同程度的刺激[4-5]。儿童具有年龄小、皮下脂肪较厚、血管细小、认知不成熟等特点，常难以积极配合，需予以有效的镇静处理[6]。目前临床采用水合氯醛灌肠镇静后置管，但有研究实践发现该镇静效果并不理想[7]，部分患儿灌肠后药物快速排出，会导致镇静失败，灌肠准备时间也较长，不利于患儿配合。研究指出[8]，七氟烷吸入镇静用于小儿深静脉穿刺置管中效果确切、方便快捷，基于此，本研究提出专科护士主导麻醉师协同进行麻醉监测的七氟烷吸入麻醉方法，并对照分析其用于B 超引导置入PICC 管中对儿童置管成功率等方面的影响，旨在为患儿置管寻求更安全、有效的镇静方式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1 月—2022 年1 月医院采用B 超引导下PICC 置管的患儿60 例。纳入条件：符合PICC 置管适应证；年龄1~6 岁的住院患儿；无七氟烷、水合氯醛药物过敏史；首次行PICC 置管。排除条件：合并重症肺炎、心肺功能衰竭等危重症患儿；入组前接受其他镇静类药物治疗；合并腹泻、呼吸道感染；存在凝血机制障碍、免疫抑制；插管部位既往静脉炎、静脉血栓形成史，外伤史，血管手术史；中途退出。按照组间基线资料均衡可比的原则分为对照组30 例和观察组30 例。对照组男16例，女14 例；年龄1~6 岁，平均年龄3.34±0.58岁；置管静脉：贵要静脉16 例，正中静脉10 例，头静脉4 例；置管侧：右侧18 例，左侧12 例；疾病类型：白血病19 例，细胞瘤8 例，淋巴瘤3 例。观察组男17 例，女13 例；年龄1~6 岁，平均年龄3.29±0.61 岁；置管静脉：贵要静脉17 例，正中静脉9 例，头静脉4 例；置管侧：右侧20 例，左侧10 例；疾病类型：白血病20 例，细胞瘤8 例，淋巴瘤2 例。两组患者上述基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本次研究经医院伦理委员会批准。患儿家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

1.2.1 对照组 采用水合氯醛灌肠后B 超引导下PICC 置管：根据医嘱取5%浓度的水合氯醛药液，以1 mL/kg 的剂量注入，完成后观察20~30 min。指导患儿家属在灌肠前2~3 h 暂停哺乳和喂养，并帮助患儿排空肠道，必要时予以开塞露辅助通便。使用自制体位垫抬高患儿臀部，抬高幅度约10 cm，帮助患儿取抱膝屈曲左侧卧位。灌肠时患儿取臀高头低位，使其乙状结肠、降结肠保持较低位置，便于药液进入结肠，缩短产生便意的时间，然后抬高臀部10 cm，肛管插入长度15~20 cm。确定达到镇静效果后根据《中心静脉通路穿刺引导及尖端定位技术》中的腔内心电图定位技术在PICC 尖端定位中的操作流程执行。

1.2.2 观察组 采用麻醉监测下七氟烷吸入麻醉后B 超引导下PICC 置管（图1）：经护理部统筹联合医师、科室护士长、专科护士、镇静麻醉师在内的医护团队，明确分工、职责，护理部统筹各科室、部门，医生开具镇静药物和医嘱，护士长负责相关培训的组织，专科护士负责PICC 穿刺置管、导管尖端位置确定、导管固定及置管后加压包扎，镇静麻醉师负责对患儿进行评估和实施麻醉（图2）。患儿置管前进行2 h 的常规禁食禁饮，麻醉师使用Sevoflurane for inhalation 的七氟烷专用挥发罐（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，国药准字：H20070172）对患儿进行麻醉镇静，将装有七氟烷的挥发罐调至6%~8%，维持气流量4 L/min，预充回路后将回路输出口连接合适面罩，盖在患儿口鼻处，直至睫毛反射消失、手捏耳垂无体动，患儿意识消失后将七氟烷挥发罐调至3%~4%，以便维持自主呼吸，必要时辅助呼吸，适当降低气流至1~2 L/min，建立静脉通路，辅助其他镇静镇痛药物完成喉罩放置。麻醉师确定麻醉效果后专科护士按照《中心静脉通路穿刺引导及尖端定位技术》中的腔内心电图定位技术在PICC 尖端定位中的操作流程执行（图2），在这个过程中专科护士加强患儿上呼吸道等方面的观察与护理。

图1 超声引导下血管评估与定位图

图2 采用钝性分离技术进行鞘的重新组装操作图

1.3 观察指标

（1）观察并记录两组的一次置管穿刺成功率、置管操作耗时、一次置管穿刺成功判断标准为穿刺针穿刺进入皮肤开始，到导管置入，一次完成。置管操作耗时判断标准为开始灌肠或吸入麻醉开始计时至PICC 导管成功置入所用时间。

（2）置管过程中采用BeneView T5 监护仪对患儿镇静前（T0）、镇静后（T1）、置管时（T2）、置管完成后（T3）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）变化。

（3）观察统计两组血管痉挛、穿刺点渗血、血栓、静脉炎等并发症发生情况。

（4）以自制舒适度评分法评价两组患儿置管过程中的舒适程度，评分范围0~3 分。置管过程中患儿无不适反应，计3 分；置管过程中有轻微不适表情，无肢体动作，计2 分；有明显不适表情，轻微肢体动作，计1 分；有明显反抗的肢体动作，计0 分。3 分为舒适，2 分为轻度不舒适，1 分为中度不舒适，0 分为重度不舒适。同时以自制满意度调查表调查两组患儿家属对置管的满意程度，包括技能操作、服务态度、沟通、护理质量，每项计分0~1 分，满分100 分，得分≥80 分为非常满意，60~79 分为一般满意，＜60 分为不满意。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较进行t检验。计数资料计算百分率,组间率的比较进行χ2检验。组间及各时点间均数比较采用双因素重复测量方差分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿置管情况比较

观察组一次置管穿刺成功率高于对照组，置管操作耗时短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患儿置管情况比较

2.2 两组血压、心率变化比较

双因素方差分析结果显示，T1、T2、T3 时两组SBP、DBP、HR 均较T0 时降低，时间之间比较差异有统计学意义（P时间<0.05），T1、T2、T3 时观察组SBP、DBP、HR 低于对照组，差异有统计学意义（P组间<0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，组间随时间变化的差异有统计学意义（P交互<0.05），见表2。

表2 两组患儿血压、心率比较

2.3 两组患儿并发症发生率比较

观察组置管并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较

2.4 两组患儿舒适程度、患儿家属满意程度比较

观察组患儿舒适度、家属满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患儿舒适程度及家属满意程度比较

3 讨论

PICC 置管是指从外周静脉穿刺插管，使导管的尖端位于上腔或下腔静脉。置管能够为患儿静脉用药、静脉输注营养物质、化疗等治疗措施提供安全有效的干预途径[9-10]。在超声引导下，PICC 置管时能将血管解剖结构直观地显现出来，在实时引导、全程可见的条件下，有助于准确进行置管的穿刺，缩短置管的穿刺时间，降低患儿的并发症发生率[11-12]。

3.1 麻醉师监测下七氟烷吸入麻醉后B超引导置入PICC较水合氯醛灌肠镇静一次性置管成功率更高，操作耗时更短B 超引导下PICC 置管用于成年人均能取得较好的效果，但PICC 置管是一种侵入性操作，在用于幼儿期、学龄前期的患儿中往往难以得到有效配合，研究指出[13]，患儿进行PICC 置管时容易哭闹反抗不配合，影响穿刺成功率，增加出血风险，还可导致静脉炎等并发症，因此寻找一种安全有效的镇静模式辅助置管十分重要。目前B 超引导下PICC置管前的镇静多采用水合氯醛灌肠处理，灌肠前往往需要1 h 以上的准备，灌肠时也存在患儿不配合、配合度不佳的问题，受疼痛刺激后患儿还会快速恢复至半清醒状态，导致镇静效果欠佳，影响一次置管成功率[14-15]。七氟烷吸入麻醉操作简单，镇静起效快，还具有血气分配系数低、麻醉诱导平稳、对呼吸道无刺激等优点，适合用于小儿镇静[16-17]。这说明采用专科护士主导麻醉师协同联合镇静，将七氟烷吸入麻醉用于B 超引导下PICC 置管中，可能有助于提高镇静效果、置管效果。为此本研究比较麻醉师监测下七氟烷吸入麻醉后B 超引导置入PICC与水合氯醛灌肠镇静后B 超引导置入PICC 对儿童置管成功率等方面的影响。结果显示，观察组一次置管穿刺成功率较对照组高，置管操作耗时较对照组短，差异均有统计学意义。其原因可能是水合氯醛是一种三氯乙醛水合物，具有不缩短快速动眼睡眠时间、无明显后遗作用等特点，但单独使用水合氯醛灌肠镇静时期催眠作用较为温和，睡眠浅，患儿在PICC 穿刺准备时就容易被干扰、唤醒，影响镇静效果，镇静效果欠佳患儿在操作刺激下容易出现扭动等不配合情况，导致难以一次穿刺成功，增加置管操作耗时，而在专科护士主导麻醉师协同的镇静下，使用七氟烷吸入镇静能避免水合氯醛灌肠较长的准备时间，易于接受的镇静过程也更利于患儿配合，在专科护士主导下的护理能保证镇静安全，避免上呼吸道阻塞等风险时间，理想的镇静效果能避免患儿在置管操作时出现扭动等动作，经B 超引导能稳定、准确穿刺置管，提高一次置管成功率，缩短置管操作耗时。

3.2 麻醉师监测下七氟烷吸入麻醉后B超引导置入PICC较水合氯醛灌肠镇静后B超引导置入PICC并发症发生率更低血管痉挛、穿刺点渗血、血栓、静脉炎等并发症在儿童PICC 置管中较为常见，主要诱因是儿童配合度不佳导致反复穿刺而引起，因此提高一次穿刺成功率有助于减少该类并发症的发生[18-20]。但是专科护士主导麻醉师协同的镇静下增加了七氟烷镇静、心电监护、BIS 监测等。结果中T1、T2、T3 时两组SBP、DBP、HR 均较T0 时降低，但观察组低于对照组，差异有统计学意义。SBP、DBP、HR 能反映患儿体征、应激变化，也能评估患儿镇静效果，由此进一步证明了专科护士主导麻醉师协同的镇静方法具有更好的镇静效果。本研究结果中观察组置管并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义。印证了上述结论。本研究结果中观察组患儿舒适度、家属满意度高于对照组，差异有统计学意义。说明专科护士主导麻醉师协同的镇静还有助于提高患儿舒适度和家属满意度。水合氯醛灌肠镇静时部分镇静效果差的患儿在置管穿刺操作时的生理疼痛使舒适度降低，若重复给药会增加不良反应，也会降低患儿舒适度，麻醉师使用七氟烷吸入保证镇静效果，置管穿刺操作无明显感觉，也减少了多次穿刺、并发症带来的生理不适诱因，不会明显影响患儿舒适度。患儿能够安全、快速完成PICC 置管，提高家属满意度。

综上所述，临床采用专科护士主导麻醉师协同的麻醉监测下七氟烷吸入麻醉后B 超引导置入PICC管有助于提高患儿一次置管成功率、镇静效果，缩短置管耗时，减少置管相关并发症，提高患儿舒适度、家属满意度，今后在开展后续研究时将考虑在不降低护理服务质量的前提下减少患儿及其家属经济压力。