经腹宫颈癌根治术后患者早期活动的证据总结

杨鑫 冯宪凌 刘春霞 白杨 陈岩 王道新

2020 全球癌症统计报告显示，2020 年全球宫颈癌新发病例604 127 例，死亡病例341 831 例[1]，宫颈癌成为影响女性健康的第4 位高发癌症[2]。宫颈癌根治术即广泛子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术为早期宫颈癌主要手术方式。目前开腹与腹腔镜两种手术方式的疾病预后存在争议，但临床中开腹宫颈癌根治术仍是最安全的选择[3]。宫颈癌根治术的手术范围广、用时长、开腹入路，使宫颈癌根治术患者成为术后继发性肠梗阻、下肢深静脉血栓形成的高危人群[4-5]。因此经腹宫颈癌患者应进行早期活动以预防术后肠梗阻、下肢深静脉血栓的发生。早期活动方案是患者术后早期下床活动的基础。目前妇科围术期管理指南共识中，涉及早期活动相关证据的推荐强度高，证据等级低，且缺乏明确的活动目标[1,6]。近年来关注宫颈癌术后活动的文献数量在不断增加，但术后活动形式多样、活动时间频率不一，使宫颈癌术后早期活动缺乏科学、具体的指导。因此，本研究运用循证方法，对经腹宫颈癌根治术后早期活动的证据进行整合，为临床工作提供借鉴和指导。

1 资料与方法

1.1 确立问题

本研究采用复旦大学循证护理中心开发的PIPOST 模式构建循证的问题[6]，P（population，为证据应用的目标人群）经腹宫颈癌根治术患者；I（intervention，为干预措施）术后早期活动方案；P（professional，为证据应用的实施者）妇科护士；O（outcome，为结局指标）患者首次下床活动时间、首次排气排便时间、术后并发症发生率、住院时间等；S（setting，指证据应用的场所）妇科病房；T（Type of evidence，指证据资源的类型）指南、系统评价、专家共识及原始研究。

1.2 文献检索

以“uterine cervical neoplasms/hysterectomy/radical hysterectomy/abdominal hysterectomy/total abdominal hysterectomy/abdominal radical hysterectomy/laparo- tomy”“early ambulation/exercise therapy/rehabilitation/occupational therapy”为英文检索词。以“宫颈肿瘤/子宫广泛切除术/根治性子宫切除术/腹式全子宫切除术/宫颈癌根治术/开腹手术”“早期活动/运动/加速康复/快速康复”为中文检索词。采用主题词与自由词相结合的方式，按照“6S”证据模型[7]自上而下检索相应的数据库，包括BMJ Best Practice、Up to date、乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）循证卫生保健中心数据库、国际指南网（Global Investigators Network, GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所指南库（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、 苏格兰学院间指南 网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、加拿大安大略注册护士协会网站（Registered Nurses'Association of Ontario, RNAO）、Cochrane Library、Medline、Embase、CINAHL、PubMed、Web of Science、中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据库，同时检索美国国立综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）、加速康复协会官网。检索时限为建库至2022 年3月31 日。检索策略以PubMed 为例，见图1。

图1 以PubMed 为例的检索策略

1.3 文献纳入与排除条件

纳入条件：研究对象为年龄≥18 岁，接受择期经腹宫颈癌根治术的患者；干预措施涉及早期下床活动；研究类型包括指南、证据总结、系统评价、专家共识、随机对照试验，综述根据文献质量和内容也可考虑纳入；语言为中文或英文。排除条件：无法获得全文；临床指南解读、报告及会议摘要；重复发表文献。

1.4 文献质量评价标准及过程

1.4.1 指南 采用临床指南研究与评估系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)对指南进行质量评价[8]。该评估工具包括6 个领域的23 个主要条目和2 个总体评估条目，所有条目按1 分（很不同意）-7 分（很同意）划分等级。各领域标准化得分=（实际得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%。其中最大可能分值=7（很同意）×（条目个数）×（评价者人数），最小可能分值=1（很不同意）×（条目个数）×（评价者人数）。根据各领域标准得分将指南质量划分为3 级：A 级，6个领域得分均≥60%，直接推荐；B 级，≥3 个领域得分<60%且≥30%，需修改完善后推荐使用；C 级，≥3 个领域数得分<30%，说明制订方法或证据质量较差，暂不推荐[9]。将A、B 级指南纳入，剔除C 级指南。

1.4.2 专家共识、系统评价、随机对照研究 采用JBI 循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具[10]对专家共识、系统评价、随机对照研究进行文献质量评价。

1.4.3 临床决策、证据总结 这两类文献追溯证据的原始文献，根据文献的类型选择相应评价工具进行质量评价。

1.4.4 文献综述 文献综述采用约翰霍普金斯护理循证实践手册对应的评价工具（Evidence-Based Practice, EBP）（第3 版）[11]对其进行质量评价。

由2 名经过循证护理培训的研究者独立对纳入的文献进行质量评价，有争议时请第3 名研究者进行评议，最终达成纳入或剔除文献的共识。

1.5 证据提取与整合

对纳入文献逐篇逐条提取证据，提取文献中术后活动相关的活动时间、方式、频率、注意事项等，并将提取内容按照证据主题、内容、来源、研究类型和时间填写，以表格形式清晰呈现，之后按照主题进行汇总。证据综合原则[12]：内容互补可直接进行合并；内容基本相同选用语言凝练、清晰、独立的推荐意见；推荐意见冲突时，需要追溯不同推荐意见的来源，找出冲突的原因，必要时重新制定系统评价；内容独立时，保留原始表述。

1.6 证据分级

采用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）[13]，对最佳证据的级别进行level 1~5 级划分，其中level 1 为最高级别，level 5 为最低级别。

2 结果

2.1 文献筛选结果

共检索到2141 篇文献，文献筛选流程见图2。最终纳入文献10 篇，包括指南2 篇、临床决策1 篇、随机对照试验1 篇、专家共识3 篇、证据总结1 篇、综述2 篇。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般资料

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究纳入2 篇指南，1 篇指南为A 级推荐，1 篇为B 级推荐。2 名研究者的ICC 值均＞0.750，表明评价者间的一致性较高，见表2。

表2 指南的质量评价结果

2.2.2 专家共识的质量评价结果 本研究纳入3篇专家共识，6 个条目的评价结果均为“是”。3篇专家共识整体质量均较高，予以纳入。

2.2.3 随机对照研究的质量评价结果 本研究纳入了1 篇随机对照的研究，该项研究采用单盲法，因此条目5“是否对干预者采取了盲法？”、条目6“是否对结果测评者采取了盲法？”评价结果为“否”，其余条目评价为“是”，文献整体质量较高，故纳入。

2.2.4 文献综述的质量评价结果 本研究纳入了2篇文献综述，各条目的评价结果均为“是”。2 篇文章的文献综述的整体质量较高，予以纳入。

2.2.5 临床决策、证据总结的质量评价结果 本研究纳入1 篇临床决策和1 篇证据总结。1 篇临床决策来自Up to date，证据等级较高，故直接纳入。1 篇证据总结中引用8 条证据，分别来自3 篇指南、5 篇专家共识、2 篇系统评价，文献质量评价结果为：3 篇指南中有1 篇与本研究纳入的指南重复，故不再进行质量评价。其余2 篇指南[24-25]的质量评价见表2。5 篇专家共识中，有2 篇与本研究纳入的2篇专家共识重复，故不再进行质量评价。其余3 篇专家共识[26-28]质量评价，条目6“所提出的观点有与以往文献是否有不一致的地方”的评价结果均为“否”，其余条目的评价结果均为“是”。3 篇专家共识整体质量均较高。2 篇系统评价中，1 篇系统评价[29]的质量评价中，条目5“采用的文献质量评价标准是否恰当”和条目8“综合/合并研究的方法是否恰当”评价为“不清楚”，其余条目的评价结果均为“是”。1 篇系统评价[30]的质量评价过程中，条目5“采用的文献质量评价标准是否恰当”、条目7“提取资料时是否采用一定的措施减少误差”和条目9“是否对可能的发表偏倚进行评估”的评价为“不清楚”，其余条目的评价结果均为“是”。

2.3 证据汇总

通过证据提取整合，形成关于经腹宫颈癌根治术后早期活动相关的证据20 条，根据其临床应用情况，将证据汇总为如下4 个方面，包括术前宣教、术后体位管理、早期活动评估、早期活动计划。见表3。

表3 经腹宫颈癌根治术后患者早期活动的最佳证据

3 讨论

3.1 术前宣教

证据1-2 来自1 篇指南[15]、1 篇临床决策[16]和2 篇专家共识[18-19]的整合，这部分阐述了宫颈癌根治术术前宣教的人员、方法及宣教内容。术前医护共同宣教[16,18-19]，可缓解患者焦虑情绪，提高医患配合度。宣教方式的多样性有助于患者掌握宣教知识。陈丽芬等[31]采用高年资护士集中宣教，责任护士床旁一对一个宣教，提高患者围术期知识掌握度。也可应用情景模拟、示范教育等方式，鼓励患者主动参与，掌握术后活动方法。同时强化护士术前指导培训，包括协助患者下床活动的方法，活动时引流管脱落等突发情况的处理等[32]。

3.2 术后体位管理

证据3来自1篇专家共识[19]和1篇证据总结[21]，介绍了术后体位管理中的非去枕平卧、床上运动、渐进式床头抬高三个关键点。术后常规去枕平卧位，头偏向一侧预防全麻术后呕吐引起的误吸，减少腰麻引起的头痛。研究表明[33]非去枕平卧不增加麻醉术后患者呕吐、头痛的发生率，还可提高体位舒适度, 减轻患者痛苦。术后返回病房即可开始练习床上锻炼操[34]，有序开展早期运动。麻醉清醒后，可将床头缓慢抬高，协助患者取半坐卧位。为避免一次性将床头抬高导致患者出现头晕、呕吐等不适，周雷萍等[35]采取6 h 渐进式半卧位，每2 h 抬高1 次床头，从25°、30°过渡至45°。目前渐进式抬高床头的角度、速度尚未形成统一，且相关研究较少，仍值得继续探讨。

3.3 术后早期活动评估及应对

3.3.1 生理评估 证据4 来自1 篇综述[22]，阐述了术后患者生命体征及意识的评估内容。意识清醒、生命体征稳定是早期下床活动的基本保障[22]。Aldrete 评分表可用于患者意识的评估。当患者生命体征在正常范围，Aldrete 评分≥9 分[36]，可开展下床活动。

证据5~7 来自1 篇指南[14]、1 篇临床决策[16]、3 篇专家共识[18-20]，2 篇文献综述[22-23]，1 篇证据总结[21]。这部分阐述了术后疼痛评估与管理。疼痛是患者不愿下床活动的主要原因[22]。疼痛作为一种主观体验，可采用主客观相结合的评估方法。在多模式镇痛中，妇科恶性肿瘤开腹手术患者可使用自控式镇痛泵（patient control analgesia，PCA）缓解术后疼痛[21]。

证据8~9 来自1 篇随机对照研究[17]和1 篇综述[22]。这部分阐述了肌力评估与锻炼方法。肌力是保证活动安全的重要基础。肌力分级量表（Medical Research Council，MRC）评估患者肌力水平，肌力≥4级，患者可下床活动[17,22]。肌力未达4 级者，可学习分级康复训练[37]逐步恢复肌力水平。

证据10~11 来自1 篇随机对照研究[17]和1 篇综述[22]，阐释了下床活动时直立不耐受的管理。直立不耐受是患者术后早期活动的护理安全问题。术后首次下床活动时，应评估患者核心能力，观察患者有无直立性低血压的表现[17,22]，通过渐进式改良三步下床法完成体位转变，减少直立不耐受的发生。

证据12 来自2 篇专家共识[18-19]、1 篇证据总结[21]、1 篇综述[22]。这部分阐述了早期活动前管路安全。管路管理中应注意：取患侧卧位，促进引流液排出；保持尿管密闭性，留置期间每日使用生理盐水或温开水进行会阴护理[19,38]。

证据13 来自1 篇专家共识[19]和1 篇证据总结[21]中的1 条证据，该证据来自3 篇指南[14,24-25]、3 篇专家共识[26-28]、1 篇系统评价[29]。这部分强调了术后恶心呕吐的评估与管理。女性是术后恶心呕吐（postoperative of nausea and vomiting，PONV）发生的危险因素之一[19]。PONV 发生后，需遵医嘱给予止吐剂，也可选用非药物干预方式[39]减轻患者不适。

3.3.2 心理评估 证据14 来自1 篇综述[22]。术后早期下床进行活动对患者来说是一种生理和心理上的挑战。因此活动前应评估患者心理状况，包括护士对患者交谈观察的主观评估和客观量表测评[22]。患者早期下床活动意愿，可采用意向自评量表[40]的形式评估。

3.4 术后早期活动计划制定与实施

证据15 来自1 篇指南[14]、2 篇专家共识[18-19]、1 篇综述[22]。这部分阐释了术后早期活动方案的量化。术后活动的有序开展依靠量化可行的活动方案[14,18-19,22]。活动方案的量化包括：活动目标量化如规定术后行走步数、距离；活动方式量化如量化踝泵运动；量化活动的工具如无线智能手环、6 分钟步行试验等。同时结合患者自身体验对每日活动目标动态调整。

证据16~18 阐述了术后早期活动的时间、方式及频次。证据16来自1篇临床决策[16]、2篇指南[14-15]、3 篇专家共识[18-20]、1 证据总结[21]、1 篇综述[23]。这部分强调妇科术后24 h内可下床活动[14-16,18-21,23]，术后24 h 内是否存在最佳下床活动时间段可进行探讨。证据17-18 来自1 篇指南[15]、1 篇综述[23]、1篇随机对照研究[17]，这部分提出妇科肿瘤术后每天离床活动8 h，频次≥8 次，指导患者坐在椅子上进餐[15,23]，进行核心能力、直立能力及耐力训练等。证据17-18 中研究来自国外，在我国临床运用时，应针对我国患者运动习惯进行调整。

证据19来自1篇专家共识[19]，1篇证据总结[21]、1 篇文献综述[22]。这部分强调术后活动的管路固定。引流管、尿管影响患者术后活动，必须妥善固定。引流管固定问题催生了一批新型的活动辅助工具，如多功能移动输液架、多功能移动推车，具备管路固定、辅助行走、紧急报警多项功能，促进患者活动，便利临床工作。

4 小结

本研究系统检索国内外妇科肿瘤开腹手术术后活动的相关循证资源，汇总了19 条证据，从术前健康宣教、术后体位管理、早期活动评估、早期活动计划4 个方面提供实践意见，旨在为经腹宫颈癌根治术患者术后早期活动提供规范化指导。本研究的局限性：在文献检索过程中，研究对象仅局限于开腹宫颈癌根治术患者的相关高质量研究较少，因此在文献检索和纳入中包含其他妇科恶性肿瘤开腹手术患者。临床实践中应继续开展相关的高质量研究，为妇科恶性肿瘤患者术后活动提供高质量证据支持。术后早期活动是加速康复的核心要素之一，促进患者术后康复，需要落实加速康复的其他核心措施，促进患者康复进程。