糖尿病足溃疡患者症状群评估工具的研究进展

陈琳 胡爱玲 刘媛 李彩妃

2019 年国际糖尿病联盟开展的流行病学调查数据显示，全球20~79 岁成年人中约有4.63 亿人诊断为糖尿病，发病率高达9.3%，中国糖尿病（DM）总人数高达1.16 亿，高居全球首位[1]。糖尿病足溃疡（DFU）是常见的、治疗困难的并发症之一，也是导致糖尿病患者致死致残十分重要的原因[2]。有调查[3]显示，糖尿病患者1 年内新发溃疡发生率为8.1%，且DFU 治愈后5 年内复发率高达65%。DFU患者常伴随包括疾病本身、伤口局部、精神心理和社会生活等多种症状，其共同组成症状群，对患者的功能状态和生活质量产生深远的影响。对于症状群的评估可以从更广泛的角度全面了解患者经历的症状，同时也有利于症状的联合管理[4]。目前检索国内外相关研究，尚未发现特异性的评估工具，仅有少数学者采用单一症状评估工具[5]、临床症状积分[6]、糖尿病中医症状分级量表[7]和普适性工具对DFU 患者症状群进行研究。本文对国内外DFU 患者症状群评估工具的内容、特点及应用情况等进行总结，为开发特异性评估工具提供参考，以期为今后DFU 患者症状群管理提供思路。

1 症状群的概念

2001 年，Dodd 等[4]首次对肿瘤患者症状群开展研究，将症状群定义为由大于等于3 个症状组成并且症状之间相互关联，但不一定有共同的病因。2005 年，Kim 等[8]将症状群的定义修改为由大于等于2 个彼此相关联且同时出现的，稳定的症状组成，此外，还认为群集内症状之间的关系比群集间间的关系更强，同一症状群中的症状不一定存在相同的病因。随着研究不断深入，对于症状群的定义也在不断更新，美国国家护理研究学会将患者的症状经历、群内症状的时间特征、群内症状相关的表型和分子机制纳入其概念特征[9]。目前尚无公认的定义，群内最少症状的数量成为主要的争议焦点，群内症状间彼此相关，群集间相互独立己是共识。

2 糖尿病足溃疡患者症状群评估现状

2019 年，何学蓉[6]采用临床症状积分评估足部症状，并认为实施中药泡足联合足部按摩可明显改善患者症状及生活质量。2021 年，张燕丽[10]关于《基于“病-证-症”结合的中医综合方案治疗糖尿病足溃疡的临床观察》的研究中采用中医症候积分对糖尿病患者全身及局部症状进行评估。2022年，张艳冰等[7]学者采用糖尿病中医症状分级化量表评估DFU 患者主症、次症和舌苔脉象共11 项症状。目前对于DFU 患者症状群的评估和分析较少且缺乏特异性，研究多聚焦于中医治疗，或采用单一症状评估量表对患者的足部症状、负性情绪等进行评估[11]。Weller 等[12]对澳大利亚一个伤口愈合研究小组进行的前瞻性纵向研究的数据进行了二次分析。对慢性混合型动静脉性溃疡患者的症状进行聚类分析，确定了两种不同的症状集群：由疲劳、抑郁等症状组成的“全身症状集群”；由疼痛、水肿、下肢炎症和渗出物等症状组成的“局部腿部症状群”，且患者的生活质量水平普遍较低。近年来，对于DFU 患者症状群的探索研究越来越多，但产生该症状群的生理和行为机制尚不明确，症状亚组的识别及其对患者疾病结局的影响尚不清晰，通过针对性测评工具来准确识别DFU 患者症状群是进行相关研究的第一步。因此，真实、有效地评估DFU 患者症状群，可以为后续研究提供依据，对制订有效的干预措施、促进患者疾病恢复具有重要意义。

3 糖尿病足溃疡患者症状群评估工具

3.1 糖尿病足溃疡患者症状群普适性评估工具

3.1.1 单一症状评估工具 单一症状评估工具一般用于症状群的验证较多，其中最常见的是疼痛、疲劳、焦虑、抑郁及睡眠障碍等相关通用症状评估量表，目前针对DFU 患者症状的研究，基本采用单一症状的评估工具进行描述[13]。针对患者存在的症状采用相应的评估工具分析患者该症状的发生及严重程度。单一症状评估量表可以准确描述患者该症状的发生情况和严重程度，通过多重线性回归进行症状的影响因素分析，明确某干预方法对于改善患者症状的效果。但该方法必须明确患者存在某种症状，具有一定的局限性。

3.1.2 记忆症状评估量表 多症状评估工具一般用于症状群的探索，目前多症状评估工具在癌症领域应用较多、较成熟，如记忆症状评估量表（MSAS）[14]、症状困扰量表[15]、安德森症状评估量表[16]、埃特蒙顿症状量表[17]等。随着症状群研究领域的拓展，这些量表也被逐渐应用于慢性疾病患者中，尤其是MSAS。

3.1.2.1 量表的特征 MSAS 是美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心于1994 年研制的多症状评估工具，主要用于对癌症患者最近1 周的生理、心理症状进行评估[18]。该量表共包括28 个生理症状以及4 个心理症状，涉及对症状发生频率、严重程度、困扰程度3 方面的评估。发生频率、严重程度评分范围为1~4 分，困扰程度评分范围为0~4 分。该量表的得分包含4 个分量表：生理症状得分、心理症状得分、整体症状困扰以及症状总得分。Fu 等[19]于2018 年将MSAS 进行了汉化，其结构与内容和原量表保持一致，生理、心理分量表和总量表的内部一致性信度为0.782~0.874，重测信度为0.819~0.872。

3.1.2.2 量表的应用 国内外暂无研究采用MSAS对DFU 患者的症状群进行分析，但该量表涵盖的症状较全面，现不仅被当作蓝本修订成为一些慢性疾病的症状评估量表，还被直接用于老年人、慢性阻塞性肺疾病患者的症状评估[20]。也有学者在该量表基础上增加条目，以更具针对性地适用于其他人群，如2014 年，鲍梦婕[21]在参考其他文献的基础上自行设计了4 个增补条目，其与MSAS 量表填写、评分方法一致，用于补充测量肝硬化患者的特异性症状。2020 年，钟懿珠[22]在MSAS 的基础上结合老年人的自我报告，从而增加相应症状条目，以全面评估衰弱老年人存在的症状，并进行养老机构衰弱老年人症状群探讨。

3.1.2.3 量表的优缺点 优点：①涵盖较全面的症状；②可以对症状的发生频率、严重程度、困扰程度3 方面进行评估；③可以在MSAS 的基础上增加条目，以更全面地描述某疾病患者的症状；④可以进行疾病症状群的探索性研究；⑤可以为疾病的症状管理提供思路和依据。缺点：①对于症状描述缺乏特异性；②量表条目较多，临床实践中的可操作性降低；③增加条目后的量表缺乏大样本研究，还需进一步验证其信效度。

3.2 糖尿病足溃疡患者创面相关症状群评估工具

3.2.1 中文版症状生活困扰量表

3.2.1.1 量表的特征 2015 年，Monfre 等[23]研制了症状生活困扰量表（SyIRS），并将其应用于测量慢性伤口患者的症状生活困扰。该量表包括3 个维度：功能状态（5 个条目）、社会关系（5 个条目）和心理健康（5 个条目），均采用Likert 5 级计分法，“从不”到“一直”分别赋值1~5 分，总分15~75 分，得分越高，表明慢性伤口症状对患者的困扰越多，对其日常生活负面影响越大。原量表的Cronbach’s α系数为0.904，中文版SyIRS 的Cronbach’s α 系数为0.823，总内容效度为0.871。

3.2.1.2 量表的应用 2018 年，李孟喜等[24]将SyIRS 汉化并在我国慢伤口人群中验证，且中文版SyIRS 的Cronbach’s α 系数为0.823，总内容效度为0.871。2022 年，刘鑫等[25]采用中文版SyIRS 测量癌性伤口患者症状生活困扰水平并分析其影响因素，研究中该量表的Cronbach’s α 系数是0.817。同年，还采用中文版SyIRS 描述恶性肿瘤伤口患者伤口症状生活困扰水平呈现动态变化趋势，并建议加强癌性伤口患者的早期评估、持续追踪和全程管理，降低其伤口症状生活困扰水平[26]。

3.2.1.3 量表的优缺点

（1）优点：①SyIRS 相对具有针对性，可以评估慢性伤口患者的症状困扰及其对生活质量的影响；②SyIRS 有3 个维度，15 个条目，简单易于理解和完成，具有良好的临床实用性。

（2）缺点：①SyIRS 只能对患者的症状困扰进行描述，不能得出患者存在哪些症状，也不能对现存症状的发生频率、严重程度等进行评估；②目前，SyIRS 用于评估癌性伤口患者症状的研究较多，有待进一步在DFU 患者症状中验证。

3.2.2 伤口症状自评表

3.2.2.1 量表的特征 伤口症状自评问卷（WoSSAC） 由Dowsett[27]于2002 年开发，用于评估恶性肿瘤伤口症状及对患者心理社会方面的影响。该问卷包括患者自评部分：共21 个条目，分别对伤口疼痛、渗液、出血、气味等症状及症状对自我形象、情绪、社交活动等方面的影响进行评估，每个条目包含两个测量尺度，采用0~10 分视觉模拟量表来评估严重程度，用Likert 5 级计分法来评估对日常生活的干扰程度；另一部分为症状评估网格，医护人员可将患者自评分数填入网格以记录随时间变化的评估结果。

3.2.2.2 量表的应用 WoSSAC 尚未翻译成中文版，在国内暂无研究者使用。Thomas 等[28]学者的研究中运用该工具测量护理对恶性肿瘤伤口生活质量的影响，但其信度、效度还需要进一步验证。

3.2.2.3 量表的优缺点

（1）优点：①该工具评估内容较为全面；②可以描述慢性伤口患者常见的症状及症状对日常生活的干扰；③可以动态描述患者的状态；④为慢性伤口患者症状的管理提供依据。

（2）缺点：①该工具是针对癌性伤口的特异性评估工具，还需在其他慢性伤口患者中进一步验证；②该工具仅收集量性资料，可能无法了解患者的生活经历以及个人体验[29]。

3.2.3 多伦多症状评估系统

3.2.3.1 量表的特征 多伦多伤口症状评估系统（TSAS-W） 是由Maida 等[30]于2009 年仿照埃德蒙顿症状评估系统[17]编制而成，用于评估伤口相关症状。该工具包含两个部分：第一部分为一般资料，包括伤口的位置、类型、分期和大小，由医生填写；第二部分由10 个条目组成，分别评估患者换药所致伤口疼痛、渗液、气味、肿胀等症状的严重程度，由患者或照顾者完成。条目采用0~10 分的数字评分法，0分表示没有该项症状，10分表示症状最严重，总分范围为0~100 分。

3.2.3.2 量表的应用 国内暂无该量表的中文版，有学者正在将其汉化。国外学者Maida 等[30]进行了一项大样本的前瞻性研究，通过全面探索得出慢性伤口存在的十大症状，且得出TSAS-W 是一种系统评估慢性伤口疼痛程度和多症状困扰程度的新工具。未来的研究还需在临床环境的慢性伤口人群中进行验证。

3.2.3.3 量表的优缺点

（1）优点：①具有相对针对性地描述了慢性伤口患者存在的症状及其严重程度；②该量表条目简单，易于填写；③在慢性伤口中具有普适性。

（2）缺点：①该量表暂无中文版，且需在国内外各类慢性伤口患者中进行验证；②只包括患者的伤口局部症状，未关注到患者的全身症状及其对社会活动的影响。

3.3 糖尿病足溃疡患者症状群特异评估工具

3.3.1 中医症候积分

3.3.1.1 量表的特征 中医症候积分[10]包括DFU患者的全身症候积分24 个条目、DFU 局部症候积分13 个条目，将各症状根据等级分为无、轻、中、重，并分别赋予对应数值，即0 分、2 分、4 分、6 分，其积分越低则表明临床症状改善更明显。

3.3.1.2 量表的应用 中医症候积分尚未应用于国外，近5 年国内学者运用该工具较多，基本用于实施中医干预措施后糖尿病及相关并发症的改善情况。如2021 年，张燕丽[10]采用中医症候积分观察基于病证症结合的治疗方案可有效改善DFU 患者的症状，缩短伤口治愈时间，提升生活质量；同年，丁静贤[31]发现，将中药黄连解毒汤应用于DM 患者能够有效减少患者临床症状的发生，减少其临床中医症候积分，具有十分理想的临床治疗效果。

3.3.1.3 量表的优缺点

（1）优点：①该评估工具具有针对性，包含了DFU 患者的全身症候和局部症候，为症状管理提供依据；②条目简单，易于填写。

（2）缺点：①该评估工具目前只有在国内DFU 患者中使用；②没有涉及除疾病以外的其他社会心理等症状。

3.3.2 糖尿病中医症状分级量化表

3.3.2.1 量表的特征 糖尿病中医症状分级量化表[7]根据主症、次症和舌苔脉象对患者症状进行评价，共11 项，总分0~48 分，分值越低，症状越轻。

3.3.2.2 量表的应用 国外尚无应用糖尿病中医症状分级量化表的相关研究，国内关于应用糖尿病中医症状分级量化表对糖尿病患者症状进行评价的研究较多。如2019 年，杜莹[32]运用糖尿病中医症状分级量化表观察中医护理在早期DFU 中的应用效果，发现中医护理有助于改善患者的足部症状；2022 年，张艳冰等[7]运用糖尿病中医症状分级量化表观察中医护理应用于早期DFU 患者可改善其主症、次症和舌苔脉象等症状。

3.3.2.3 量表的优缺点

（1）优点：①从中医角度描述糖尿病患者的全身表象；②条目简单，易于操作。

（2）缺点：①未涉及DFU 患者的伤口等其他症状；②暂时只有中文版，尚未在国外使用；③操作者需具备一定的中医相关知识。

3.3.3 糖尿病足症状积分

3.3.3.1 量表的特征 糖尿病足症状积分[33]包括伤口面积和伤口症状（腐肉、肉芽组织、伤口深度、基底、伤口周围肿胀、伤口周围温度、疼痛）两方面。每项0~3 分，总分0~24 分，评分越高症状越严重。

3.3.3.2 量表的应用 糖尿病足症状积分尚未应用于国外，国内学者将其应用于评价糖尿病患者经中医治疗对改善DFU 相关症状的效果。如2019 年，闫程程等[33]运用糖尿病足症状积分观察低压力负压治疗糖尿病足溃疡前、治疗2 周和4 周时伤口腐肉、肉芽组织、色泽等局部情况的变化，得出其疗效确切，可以有效促进伤口愈合，减轻患者疼痛；2020年，李国福[34]运用糖尿病足症状积分观察小柴胡汤对治疗糖尿病肾病患者生化指标和中医症状积分的影响，能够显著改善患者的生化指标和中医症状积分，缓解临床症状，提升治疗效果。2022 年， Zhao等[35]开展了一项关于复方黄柏液滴注负压创面治疗DFU 的前瞻性队列研究，运用糖尿病足症状积分观察伤口面积、疼痛等症状积分的变化，发现复方黄柏液滴注负压创面能改善DFU 患者的疼痛，促进其愈合，是治疗DFU 安全有效的方法。

3.3.3.3 量表的优缺点

（1）优点：①该评估工具具有针对性地描述DFU 患者的症状；②条目简单，临床填写耗时少；③可为DFU 患者症状群的探索提供思路，为症状管理提供依据。

（2）缺点：①该评估工具只描述DFU 患者的伤口症状，未涉及对心理等其他症状的描述；②需与疼痛评估量表等单一评估工具配合使用；③该评估工具暂时只有中文版，尚未在国外使用；④条目专业性较强，需要临床专业人员协助完成填写。

3.3.4 临床症状积分 临床症状积分[6]包括苍白色暗、皮肤发冷、足背动脉搏动减弱、麻木疼痛4项，每项1~4 分，总分4~16 分，得分越高表示症状越严重（显效即患者症状明显改善，症状积分减少≥60%；有效即患者症状有所减轻，症状积分减少30%~60%；无效即患者症状无明显改善或加重，症状积分减少＜30%）[36]。尚未检索到其应用于国外研究，2015 年，国内学者白亚娟等[37]发现，临床症状积分表可以用于糖尿病周围神经病变患者的筛查，评估其四肢麻木、疼痛、发凉等症状；2022 年，张良梅[38]将其应用于观察穴位注射甲钴胺注射液对治疗糖尿病周围神经病变患者的效果，可提高临床疗效，改善患者肢体刺痛或麻木、倦怠等临床症状，效果显著。该评估工具具有相对针对性，可以用于评估糖尿病患者苍白色暗、皮肤发冷、足背动脉搏动减弱、麻木疼痛的症状；描述患者的临床症状改善情况；条目虽简单易填写，但可用于评估患者的症状也较少。

3.3.5 英国糖尿病足部神经筛查量表 英国糖尿病足神经筛查量表[39]用于评价患者DFU 症状改善情况，根据量表中的6 项症状及7 项体检评分包括检测足部压力觉、位置觉、温度觉、振动觉、针刺觉、跟腱反射和摸足背动脉搏动等综合评分计分，得分越高表示病情越严重，提示患者DFU 症状改善效果不佳。临床主要用于评价神经病变程度[39]及DFU症状改善情况[32]，评估内容局限，因而临床应用较少。

4 糖尿病足溃疡患者症状群评估工具的比较分析

4.1 各评估工具比较（表1）

表1 糖尿病足溃疡患者症状群评估工具比较

4.2 不足与启示

4.2.1 现存评估工具的不足 现阶段的症状群普适性评估量表多由开发并引进，且主要聚焦于癌症患者或慢性伤口患者，缺乏针对性[14,27,30]。针对DFU 患者症状的评估工具多为国内学者基于中医的基础开发的，其信效度需进一步验证[6,7,10,39]。对于DFU 患者症状群的发生机制、亚组分析、影响因素的研究较少；此外，对于患者的评估较片面，不能根据DFU 患者的疾病特点、伤口特征及治疗方案等进行针对性的评估，未能体现DFU 患者的特异性症状，如截肢后残端的保留及对日常生活的影响等，常需联合其他单一评估工具共同使用来评估患者的症状群，难以准确、全面评估患者的症状群[13]。

4.2.2 对未来研究的启示 未来的研究有必要开发针对该群体的症状群评估量表，根据特定疾病的特点开展评估，参考评估结果，动态追踪DFU 患者的症状，研制针对性的症状群评估量表，并关注其发生机制等，为制订针对性的症状管理措施提供理论依据，制定具体的症状群管理方案，更有针对性的改善患者症状、功能状态并提高生活质量。

5 小结

目前尚缺乏DFU 患者症状群的特异性评估工具，随着症状群在慢性伤口患者及DFU 患者的研究越来越深入，准确全面的特异性评估工具变得越来越重要。建议结合普适性量表与单一和专科量表，如在记忆症状评估量表的基础上结合多伦多症状评估系统对慢性伤口症状的描述和中医角度对糖尿病足溃疡患者特异性症状的描述，研制针对DFU 患者疾病特点的特异性评估工具，积极探索该群体症状群发生机制及影响因素。