帕洛诺司琼联合膈神经阻滞对甲状腺术后恶心呕吐的疗效分析

赵元哲，王冰，周琪，王东阳，周伏园

1.赤峰市医院疼痛科，内蒙古赤峰 024000；2.赤峰学院附属医院生殖医学科，内蒙古赤峰 024000；3.通辽市疾病预防控制中心，内蒙古通辽 028000

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）在围手术期极为常见，甲状腺肿瘤术后高危患者恶心呕吐发生率高达70%～80%。PONV发生后患者自身感觉不适，休息、进食和活动等都会受到影响，导致胃肠运动减慢。同时患者因术后PONV间接的增加了住院天数，降低患者围术期生活质量并增加医疗费用的支出[1]。甲状腺术后患者恶心呕吐的发生机制复杂，受多种因素共同调节，为预防PONV，现阶段已有不同作用机制的药物研发并投入临床。目前，预防PONV仍然以5-羟色胺[3-(2-Ammonioethyl)-5-hydroxy-1H-indolium maleate, 5-HT3]受体拮抗药为主，但是单一用药预防效果并不理想，临床迫切需要更有效的预防PONV的方法使患者平稳地渡过围术期[2]。膈神经阻滞能够通过阻滞膈神经从而打断呃逆的反射弧，降低外界因素对膈神经的刺激。目前研究发现膈神经阻滞在治疗中枢性阻滞方面具有良好的效果[3-4]，但膈神经阻滞对于PONV的预防研究文献报道较少。基于以上研究本文选择2018年6月—2020年6月在赤峰市医院普外科住院的甲状腺手术患者60例为研究对象，探讨帕洛诺司琼联合膈神经阻滞对甲状腺肿瘤术后患者恶心呕吐的疗效，为临床应用提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院普外科行甲状腺肿瘤手术的患者60例为研究对象。采用随机数表法分为两组，每组30例，分别为帕洛诺司琼组（P组），帕洛诺司琼+膈神经阻滞组（P+G组）。P组患者体质量41～67 kg，平均（52.4±5.6）kg；年龄43～70岁，平均（50.2±4.7）岁；心率58～92次/min，平均（73.2±9.9）次/min。P+G组患者体质量40～66 kg，平均（51.4±7.5）kg；年龄40～65岁，平均（49.4±7.6）岁；心率55～89次/min，平均（69.2±10.3）次/min。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过本院医学伦理委员会的批准，患者均知情同意且签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄40～70岁患者；体质量50～80 kg患者；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiolo gists, ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级患者；手术时间90～120 min患者；PONV高危患者（高危标准：具备女性、非吸烟者、使用阿片类药物、有晕动症或PONV病史）。

排除标准：对5-HT3受体拮抗药过敏者；合并有严重肝肾和中枢神经系统疾病者；使用糖皮质激素治疗者；术前24 h内用过抗呕吐药物者；合并严重的高血压、心动过缓者；手术时间＞2 h者；既往对麻醉药物应用过敏者；认知障碍不能合作者。

1.3 方法

所有患者常规术前准备完善相关检查。入手术室后开放左侧上肢静脉通道（18 G套管针），保温毯保温，常规面罩吸氧6 L/min，监测心率、血压、血压饱和度、脑电双频指数（bispect ral index, BIS）等，并进行全凭静脉麻醉。麻醉诱导采用舒芬太尼（国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 mg）0.4 μg/kg，咪达唑仑（国药准字H19990027，规格：1 mL∶5 mg）0.05 mg/kg，顺式阿曲库铵（国药准字H20060869，规格∶10 mg）0.15 mg/kg，丙泊酚（国药准字H20143252，规格：20 mL∶200 mg）2 mg/kg。待患者意识、呼吸消失后辅助通气3 min。可视喉镜行气管插管并予以机械通气，麻醉维持采用静脉泵注丙泊酚（国药准字H20080439，规格：50 mL∶500 mg）4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（国药准字H20030197，规格∶1 mg）0.2 μg/（kg·min）维持麻醉，BIS值控制在40～60。机械通气，设定VT:6 mL/kg，RR:10次/min，I∶E=1∶2，通过调整RR和VT使PETCO2维持在35～45 mmHg。其中P+G组患者术前行膈神经阻滞[药液：0.25%盐酸罗哌卡因（国药准字H20103553，规格：10 mL∶75 mg）5 mL+复方倍他米松（国药准字H20093412，规格：1 mL∶5 mg）5 mg+灭菌注射用水（国药准字H20044102，规格∶10 mL）14 mL，共20 mL]。膈神经阻滞具体方法：患者去枕仰卧位，头转向健侧。以胸锁乳突肌外侧缘中点为进针点，常规消毒后术者用左手拇指、示指提起胸锁乳突肌，用7号短针于胸锁乳突肌的深面向内后方进针2.5～3.0 cm，有穿过浅筋膜的突破感，立即停止进针。回抽无血、无气、无脑脊液后注射上述配制药液20 mL，在入手术室麻醉前静脉注射帕洛诺司琼（国药准字H20140043，规格：5 mL∶0.25 mg）0.25 mg。P组患者麻醉前静脉注射帕洛诺司琼0.25 mg，不进行膈神经阻滞，其余麻醉方案与P+G组相同。本研究上述麻醉过程及术后随访记录试验数据由同一位不参与本研究的麻醉医生完成。

1.4 观察指标

记录两组患者术中补液量、手术时间、麻醉时间。记录两组患者术后0～6 h，6～24 h，24～48 h，48～72 h恶心、呕吐的发生情况，采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）[5]评分并记录术后6 h和术后24 h时的疼痛评分。VAS评分法：选择一条长10 cm的卡尺，两端分别标上数字0和10，0表示无痛；10表示最剧烈的疼痛；中间部分表示不同程度的疼痛，标尺所在的位置代表患者疼痛的程度。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以例数（n）或率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

两组患者术中麻醉时间、手术时间、术中补液量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术中情况比较(±s)

表1 两组患者术中情况比较(±s)

组别P组（n=30）P+G组（n=30）t值P值麻醉时间（min）89.5±15.3 95.3±17.6 1.362 0.178手术时间（min）84.1±16.6 79.2±17.6 1.109 0.272术中补液量（mL）591.0±159.1 563.3±145.8 0.703 0.485

2.2 两组患者术后VAS评分比较

与P组比较，P+G组患者术后各时间点VAS评分均低于P组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较[(±s),分]

表2 两组患者术后VAS评分比较[(±s),分]

组别P组（n=30）P+G组（n=30）t值P值术后0～6 h 3.20±1.04 2.49±0.88 2.902 0.005术后6～24 h 2.17±0.61 1.20±0.49 6.902 0.001

2.3 两组患者不同时间点PONV发生率比较

在术后0～6 h，6～24 h，24～48 h，48～72 h时，与P+G组比较，P组患者恶心呕吐发生率明显更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后PONV情况比较[n(%)]

3 讨论

PONV和疼痛是甲状腺肿瘤术后患者最常发生的并发症[6-7]，疼痛可以采用止疼药物缓解，但是PONV发生后治疗困难，现阶段PONV已成为延长日间手术住院时间的主要因素[8]。非吸烟的女性患者、合并有晕动症或PONV病史以及术后使用阿片类药物是PONV的高发因素[9-10]。甲状腺肿瘤患者女性发生率明显高于男性，女性中非吸烟者又占据主要部分，上述因素均导致患者术后恶心呕吐发生率较高。本研究通过采用帕洛诺司琼联合膈神经阻滞，观察不同时间点PONV的发生情况，探讨两者联合作用对PONV的疗效，为临床预防和治疗PONV提供新的方案。

本研究中两组患者手术时间、麻醉时间及术中补液量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在本研究中麻醉及手术相关因素基本相同，不会影响研究结果，不存在麻醉药物或手术相关因素造成的系统性偏差，符合后期各项指标观察。

甲状腺手术操作刺激颈部迷走神经使5-HT3受体、多巴胺受体、M胆碱受体等释放引发PONV[11-12]。在甲状腺手术中，静脉回流障碍和甲状腺激素释放增加了PONV的发生风险[13]。膈神经由C3～5颈神经根发出，甲状腺手术过程中颈部过伸体位及手术操作压迫了颈神经根，使膈神经受到刺激，也增加了PONV的发生率[14]。本研究结果显示，P+G组患者术后0～6 h，6～24 h，24～48 h，48～72 h的PONV发生率各为10.00%、6.67%、3.3%、0，低于P组40.0%、33.3%、26.7%、20.0%（P＜0.05）。表明膈神经阻滞能够有效预防早期PONV的发生，对于顽固性PONV后期仍具有较好的预防作用。金浩然等[15]研究中，两组患者分别给与帕洛诺司琼0.25 mg，静注帕洛诺司琼0.25 mg联合揿针刺激双侧足三里穴和内关穴。观察两组患者术后0～3 h、3～6 h、6～12 h、12～18 h、18～24 h恶心呕吐发生情况。结果显示联合组0～3 h、3～6 h、6～12 h、12～18 h、18～24 h恶心呕吐发生率分别为26.7%、13.3%、23.3%、3.3%、3.3%，低于帕洛诺司琼组患者20.0%、40.0%、50.0%、33.3%、43.3%（P＜0.05）。韩嫱等[16]使用帕洛诺司琼预防PONV发现不同时间点的发生率分别为36.67%、26.67%、0，显著低于使用托烷司琼的对照组76.67%、53.33%、3.33%（P＜0.05）。单独使用帕洛诺司琼PONV的发生率与本研究结果相近，通过联合膈神经阻滞，进一步降低了PONV的发生。术后0～6 h，6～24 h，P+G组患者VAS评分分别为(2.49±0.88)分、(1.20±0.49)分，明显低于P组(3.20±1.04)分、(2.17±0.61)分（P＜0.05）。表明膈神经阻滞能够有效缓解术后疼痛。PONV的反射中枢位于C3～5脊髓节段，传入神经为迷走神经，传出神经是膈神经，在反射弧传到过程中受到外界刺激可诱发膈肌痉挛，通过将药物注射到膈神经周围能够有效阻断反射弧的传入或传出，从而打断呃逆反射恶性循环[17]。本研究在神经阻滞液中加入倍他米松，其与罗哌卡因结合，能够降低罗哌卡因代谢合成，延长作用时间，同时对罗哌卡因起到协同作用，增强麻醉效应[18]。本研究了帕洛诺司琼联合膈神经阻滞对甲状腺患者PONV的作用，对于其他外科手术PONV预防有待下一步深入研究。

综上所述，帕洛诺司琼联合膈神经阻滞可降低甲状腺术后恶心呕吐的发生率，且能缓解甲状腺患者术后疼痛以及颈部的活动痛。