小柴胡汤辨治脾胃病的经验总结

陶一鸣，刘振杰

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510000 ；2.广东省中医院芳村医院，广东 广州 510120）

近年来，随着工作节奏的加快、工作压力的增加以及人们饮食的不规律和无节制，导致脾胃病的发病率居高不下，且患者的发病年龄日益年轻化。当前，针对脾胃病的防治，不论是从中医角度看，还是从西医的角度分析，最终的观点都是一致的，也就是要饮食有节，方可确保胃部健康，间接性保障机体健康。胃主受纳，脾主运化，脾为胃行其津液，二者共同完成食物的消化、吸收及其精微的输布。饮食不节，暴饮暴食、大饥大饱或饮食过寒过热等，均可影响脾胃的功能，导致脾胃虚弱、升降失常、气机阻滞、气血亏少、正气不足而发病[1]。小柴胡汤出自《伤寒论》，是治疗少阳经病证的经典方剂。本文就小柴胡汤辨治脾胃病的经验进行总结及概述。

1 中医对脾胃病病因病机的分析及治疗思路

在我国的传统医学中，有很多与脾胃相关的经典论著[1]。例如，《黄帝内经》中的相关内容为后续脾胃学说的提出奠定了一定基础，其中对脾胃的生理功能、病理特点等均进行了叙述，同时也整合了一些脾胃病的治疗原则，具有较强的指导性作用。又如，张仲景在《伤寒杂病论》中对脾胃学说进行了实践探索，提出了诸多有效的方药，同时对脾胃与五脏的关系、脾胃病的发病机理等都进行详细系统的论述和总结，乃脾胃学说的证治基础[2-3]。金元时期的著名医家李杲在其著作《脾胃论》中对脾胃病的发生、发展和治疗等均进行了深入的探索，至此脾胃学说进一步得到完善。明清时期，也有诸多医家再度对脾胃学说进行了完善，如叶天士据此提出了胃阴学说等，从而使得脾胃学说更加系统、完善。在我国传统医学中，胃病属于“痞满”的范畴。胃主受纳、腐熟水谷，胃气宜降，以和为顺。脾主运化水谷精微，为人身气血生化之源，故被称为“仓廪之官”；脾气主升，具有运化水谷、水湿之功，并能统摄血液。“痞满”的常见病因为寒邪犯胃、饮食伤胃、肝气犯胃、脾胃虚弱等，以致胃气壅滞，失于和降，纳运失调，润燥失宜，湿浊内生，阻滞气机，气血壅滞，致使病情复杂迁延、虚实夹杂。以辨证而论，脾胃病可分为寒湿困脾、脾胃湿热、胃阴虚、脾气虚、脾阳虚等证型[4]。脉以胃气为本，脾胃病多以细脉、弦脉、沉脉、涩脉、数脉、滑脉或彼此相兼多见。在脾胃病的治疗思路上，中医一直秉承辨证施治的原则，即虚则补之，热则清之，滞则化之，湿则除之，针对不同病机引起的病变，使用针对性的治疗手段。

2 “少阳为枢”与小柴胡汤辨治脾胃病的关系

2.1 “少阳为枢”与脾胃病的关系

“少阳为枢”首载于《黄帝内经》，是指少阳经主三阳经之中，属半表半里，为气机表里出入的枢纽，故有“少阳为枢”之说。《黄帝内经·素问·阴阳离合论》中记载少阳的位置在表里之间，可出可入，少阳得畅才能确保人体阳气的顺利通行，进而经三焦传送到机体的各个部位，使脏腑功能得以正常运行。一旦少阳枢机不利，则会导致机体阳气运行受阻。少阳枢机功能是否正常至关重要，只有在少阳枢机功能正常的情况下才能确保机体肝气条达，固守其位，不横犯脾胃。着眼于调畅少阳枢机，疏解气机郁滞，可促使枢机功能恢复正常，确保对脏腑机能进行有效调节，以求阴阳整体之和谐，这也是中医治疗脾胃病的常用思路。

2.2 “少阳为枢”与《伤寒论》的关系

《伤寒论》中以小柴胡汤为调畅少阳枢机的代表方。少阳经在人体脏腑功能及活动中发挥着重要的作用，“少阳为枢”与三焦气机畅达以及肝胆之气疏泄存在着密切关联[5]。中医辨治脾胃病包括以下方面：太阳病辨证施治、少阳病辨证施治、阳明病辨证施治、太阴病辨证施治以及少阴病辨证施治。《伤寒论》六经辨证体系中小柴胡汤乃治疗少阳病的主方。少阳病常引起肝病症状和脾胃升降失常的症状，其总的病机为邪犯少阳、枢机不利。少阳病可致胆热犯胃、胃气失和、胃气上逆，引起口苦、咽干、目眩、腹中痛、胁下痞硬等症状，同时也会影响患者的饮食、情志等，而脉象则多为脉弦[6]。小柴胡汤可对表里气机出入不畅等病证发挥治疗作用，有助于恢复人体气机的畅通。气机活动乃维持脏腑之间平衡的关键，同时也是各脏腑进行有效运动的呈现。少阳气机调畅可促进中焦气机调畅，进而有助于维持脾胃升降功能的正常[7]。少阳气机不畅则会导致脏腑功能受到影响。小柴胡汤可和解少阳，治伤寒少阳证，如往来寒热、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干等。研究表明，小柴胡汤用于治疗肠易激综合征、胆汁反流性胃炎等胃肠疾病疗效确切，其治疗机制在于能够调节中焦气机，改善气机升降失常，恢复少阳枢机功能，进而可使患者的病情得到缓解和改善[8]。

2.3 《伤寒论》对脾胃病的辨证研究

《伤寒论》对脾胃病的研究和治疗作出了很大的贡献。该书在脾胃病的治疗上总结了几十个方剂，如四逆加人参汤、理中丸等，为后人留下了极其宝贵的经验。《伤寒论》中的观点认为脾胃乃后天之本，在机体消化、吸收食物以及各种营养物质的转输和布散中发挥着重要作用。脾运化生成的精微物质是机体化生气血的重要物质基础，脾气能够统摄周身血液，使之正常运行而不致溢于血脉之外。胃主降浊，可受纳腐熟水谷。脾胃相表里，从而化生气血津液以奉养周身。此外，现代医学研究表明，胃黏膜屏障受损乃是胃病发生和发展的基础。中医脏象学说多通过脾升胃降对脾胃功能进行概括，二者同居于中焦，乃人体气机升降之枢纽所在。

2.4 小柴胡汤的组方思路

小柴胡汤是《伤寒论》中治疗少阳经病证的经典方剂，书中小柴胡汤方药原文如下：柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，炙甘草三两，炙生姜三两，切大枣十二枚；上七味，以水一斗三升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。此外，若患者伴有胸烦、不呕，可将原方中的半夏、人参去除，加一枚栝蒌实；若患者伴有渴证，可将原方中的人参加量至四两半，并加瓜蒌根四两；若患者伴有腹痛，可将原方中的黄芩去除，加芍药三两；若患者伴有胁下痞硬，可加牡蛎四两。“柴胡入少阳之经，清相火之烦蒸，疏木气之结塞，奏效最捷。缘少阳之性，逆行则壅迫而暴烈，顺行则松畅而和平，柴胡清泻而疏通之，经气冲和，则反逆为顺而下行也”[9]。

2.5 小柴胡汤治疗脾胃病的机理

小柴胡汤中，柴胡味苦，性平，为君药，入肝、胆经，是治疗少阳相火上逆的良药，可透泻少阳，还能促进郁结气机的疏泄，疏散少阳半表之邪。黄芩味苦，性寒，为臣药，可泻少阳半里之热，治疗少阳相火逆于阳明者。作为和解少阳的基本药物，柴胡和黄芩可通过疏肝利胆及和解少阳来治疗脾胃病。半夏入肺、胃经，有开结降逆之功，为止呕良药，可治寒痰、除胃寒、进饮食；生姜有入土金而行收令、荡池阴而达阳气之效。半夏、生姜共为臣药，两药相合，味同辛且主降，半夏得生姜则毒性可解，生姜遇半夏则止呕之力更强，二者相伍可使阳气于阴分之力更著。人参味甘，性寒，有润土金、补肾水之功[10]。大枣和人参为佐药，可健脾益气、祛邪扶正，同时还可抵御邪气内传。目前临床用药时多以党参代替人参，党参的使用可增强补中益气、健脾和胃之功效。现代医学研究表明，大枣可增加胃肠道黏液分泌，具有保护肝脏及改善脾胃虚弱的作用。炙甘草为使药，可增强大枣、人参的扶正健脾功效。诸药合用，攻补兼施、寒热并用，可梳理三焦气机，有效调理脾胃。

从现代药理学角度分析，柴胡中具有药用价值的成分主要有柴胡皂苷、柴胡多糖等。其中柴胡皂苷可抑制胃酸的分泌，保护胃黏膜，促进内源性胃动力素的分泌，加快胃排空；柴胡多糖可增强自然杀伤细胞的功能，提升抗病毒特异性抗体滴度及淋巴细胞转化率，从而起到抗炎、镇静的作用[11]。黄芩中的有效成分可对5- 羟色胺（5-HT）2B 的分泌产生调节作用，进而增强胃肠蠕动，改善消化不良等症状。柴胡与黄芩合用，能够对乙酰胆碱酶产生一定的抑制作用，进而提高迷走神经的兴奋性，促进胃排空。人参可促进胃肠运动、提升机体的抗病能力、促进受损胃黏膜的修复。半夏有止咳、化痰、抑制胃酸分泌、促进胆汁分泌、抗炎、调节免疫功能等多种作用。小柴胡汤全方诸药合用，可调节胃肠功能、提高胃黏膜的免疫功能、促进食物的消化吸收，对慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、功能性消化不良等多种脾胃病均有良好的治疗作用。

3 小柴胡汤治疗脾胃病的临床经验

范思雨等[12]应用半夏泻心汤合小柴胡汤对脾胃湿热型慢性萎缩性胃炎患者进行治疗，结果显示，经治疗患者的整体疗效较常规西药组更好，且各项中医证候评分也低于常规西药组（P＜0.05）。该学者认为本病的病位在胃、脾、肝，与脾胃损伤、肝气郁结密切相关，半夏泻心汤合小柴胡汤切中这一病机特点，能健胃消痞，促进幽门螺杆菌（Hp）的清除，调节胃肠运动，促进胃黏膜修复，对脾胃湿热型慢性萎缩性胃炎具有较好的治疗效果。刘旭昭等[13]在常规西药治疗的基础上使用左金丸合小柴胡汤加减治疗肝胃郁热型慢性胃炎，结果显示，经治疗患者的症状消失，胃黏膜损伤改善明显，腹痛、反酸、嗳气、纳差等中医证候评分降低，与单纯行常规西药治疗的患者相比差异显著（P＜0.05）。该学者认为慢性胃炎的病机特点复杂，与情志不遂、脾胃气虚、肝胃不和等有关，肝气犯胃，郁而化火，导致肝胃郁热，治疗当以疏肝理气、健脾和胃为法；左金丸主治肝火犯胃，小柴胡汤则主治伤寒少阳病证，两方相合为用可清热化湿、理气止痛、疏肝解郁，同时可抗菌消炎、抑制胃黏膜炎性渗出、对抗氧自由基损伤等，进而达到治疗肝胃郁热型慢性胃炎的目的。邹毅成等[14]研究在常规西药治疗的基础上联用加味小柴胡汤治疗肝胃不和证功能性消化不良的效果，结果显示，经治疗患者的总有效率、中医证候积分、血清炎性因子水平及5-HT、血浆神经肽S 受体1（NPSR 1）及血管活性肠肽（VIP）水平均较对照组（单纯行西药治疗）更优（P＜0.05）。该学者认为本病是由实转虚，或虚实并见，此时正气耗伤，邪气久羁，治疗效果不佳或未及时治疗则会导致病情迁延、瘀血内阻；此时，小柴胡汤的使用可有效解决上述问题，促进胃排空，达到清热燥湿、行气活血等目的；全方可有效抑制白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎性因子的释放，提高白细胞介素-6（IL-10）的水平，激活抑炎反应过程，并调节自主神经功能，降低5-HT、NPSR 1、VIP 的释放，减轻内脏敏感性，改善胃肠运动，进而达到增强治疗效果的目的。周卫闯[15]在使用常规质子泵抑制剂的基础上联合小柴胡汤合四君子汤治疗慢性浅表性胃炎，结果显示，经治疗患者的总有效率为90.70%，高于对照组（单纯使用质子泵抑制剂治疗）的72.09%，且治疗后的胃痛、纳呆、痞满、嗳气反酸、呕吐积分均低于对照组，血清表皮生长因子（EGF）、前列腺素E2（PGE2）水平均高于对照组（P＜0.05）。该学者认为小柴胡汤合四君子汤的使用能提高血清EGF、PGE2水平，减轻患者的临床症状，达到良好的治疗效果。

4 小结

综上所述，小柴胡汤辨治脾胃病主要从和解少阳、调畅枢机等方面着手，在此基础上加减用药可实现方证相对，达确切疗效。