四妙散加味联合电刺激生物反馈疗法治疗产后子宫脱垂临床研究

陈难，李亚琴，宋亚丽

郑州市妇幼保健院，河南 郑州 450000

受长期重力及孕期激素的影响，孕产妇盆底组织易出现松弛，分娩时胎儿巨大、产程延长等可导致盆底组织损伤，引起子宫脱垂[1]。电刺激生物反馈疗法是治疗子宫脱垂的常规疗法，可增强盆底肌肌力，缓解局部肌肉松弛，减轻子宫脱垂，安全性良好[2]。子宫脱垂归属于中医学阴挺范畴。中医学认为，气虚贯穿产后阴挺始终，生产时用力过度，气虚下陷，使维系子宫的胞络受损，致子宫下脱。子宫长期脱出阴道口外，易受湿热之邪侵袭，或产后过早体力劳动，劳倦伤脾，脾虚气弱，湿浊之邪易生，湿易兼热，湿热下注并伴气虚[3]。应以清热祛湿治其标，健脾益气治其本。四妙散出自《成方便读》，是治疗湿热下注证的要方，具有清热祛湿之功。本研究在四妙散基础上加味知母，增强黄柏清热泻火之效，地榆解毒凉血，马齿苋、蒲公英解毒通淋，柴胡、升麻升阳举陷，结合大剂量党参、黄芪补气升阳，标本兼治。本研究观察四妙散加味联合电刺激生物反馈疗法治疗产后子宫脱垂湿热下注证的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合《妇产科学》[4]中子宫脱垂的诊断标准。小腹下坠隐痛，阴道口有物脱出，持重、站立则脱出加重，卧床休息可缩复还纳。盆腔器官脱垂定量分度法分度标准：子宫颈下垂至坐骨棘平面之下为Ⅰ度，子宫颈下垂至阴道口但宫颈与处女膜缘距离＜1 cm 为Ⅱ度[5]。

1.2 辨证标准参考《中医病证诊断疗效标准》[6]中阴挺的辨证标准辨为湿热下注证。主症：小腹下坠感，阴道有物脱出；次症：黄水淋漓，小便短黄、灼热刺痛；舌脉象：舌红、苔黄腻，脉滑数。

1.3 纳入标准符合上述诊断及辨证标准；年龄20～45 岁；产后42 d 入院复查时确诊；单胎妊娠；签署知情同意书。

1.4 排除标准先天性宫颈延长等生殖、泌尿系统解剖结构异常；产后阴道持续出血、恶露未净；合并阴道急性炎症、宫颈溃疡；合并心脑血管、造血系统等功能障碍；有神经、精神疾病史；产前存在子宫脱垂。

1.5 一般资料选取2021年6月—2022年6月在郑州市妇幼保健院治疗的104 例产后子宫脱垂湿热下注证患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组各52 例。观察组年龄23～42 岁，平均（30.58±4.07）岁；初产28 例，经产24 例；经阴道分娩45 例，剖宫产7 例；孕期体质量增加＞12.5 kg 者27 例；产后42 d 体质量指数＞25 者14 例；第二产程延长4 例，巨大儿4 例，产后出血3 例；Ⅰ度脱垂39 例，Ⅱ度脱垂13 例。对照组年龄22～41 岁，平均（29.75±3.92）岁；初产26 例，经产26 例；经阴道分娩47 例，剖宫产5 例；孕期体质量增加＞12.5 kg 者25 例；产后42 d 体质量指数＞25 者13 例；第二产程延长6 例，巨大儿3 例，产后出血4 例；Ⅰ度脱垂42 例，Ⅱ度脱垂10 例。2组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组给予电刺激生物反馈疗法治疗。选择神经肌肉刺激治疗仪（法国PHENIX，型号USB4），治疗前嘱患者排空膀胱，暴露外阴部，常规消毒后将电极置于阴道内，调节脉冲宽度为320～740 μs，频率为8～33 Hz，使盆底肌肉被动收缩，诱导盆底肌肉神经反射，每次20 min，每周2 次，3 周为1 个疗程，月经期停止治疗，共治疗3 个疗程。

2.2 观察组在对照组基础上联合四妙散加味治疗。处方：党参、黄芪各60 g，马齿苋、蒲公英各30 g，怀牛膝、薏苡仁、升麻、柴胡各15 g，苍术、黄柏、知母、地榆各12 g。每天1 剂，水煎至400 mL，分早晚2 次服用，每次200 mL。随症加减：尿潴留者加覆盆子、桑螵蛸；胸胁胀闷者加延胡索、三七。3 周为1 个疗程，月经期停止治疗，治疗3 个疗程，每个疗程治疗结束后复诊调整处方。

2组治疗后均随访6 个月。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床疗效。②中医证候积分。治疗前后进行计分。小腹下坠感：无计0 分，偶有发生计1 分，时有发生计2 分，频繁发生计3 分；阴道有物脱出：无计0 分，剧烈运动时感到阴道内有物下坠计1 分，持续行走时感到阴道内有物下坠计2 分，站立时感到阴道内有物下坠计3 分；黄水淋漓：无计0 分，微黄、微稠计1 分，色黄、质稠计2 分，色黄如脓计3 分；小便短黄：无计0 分，稍短、微黄计1 分，量少、色黄计2 分，点滴棕黄计3 分；小便灼热刺痛：无计0 分，稍有不适计1 分，可以忍受计2 分，难以忍受计3 分。各项症状积分之和为中医证候总分，分值范围0～15 分。③盆底肌肌力及盆底肌电压。治疗前后采用Oxford 骨盆底肌力评分评估盆底肌肌力，分为0、1、2、3、4、5 级，其中0 级为无任何收缩，5 级为较强且有力的收缩[7]。指导患者做提肛及收缩阴道动作，通过神经肌肉刺激治疗仪检测盆底肌电压变化，电压越高提示肌张力越强，记录盆底肌电压最大值及平均值。④不良反应发生率。记录治疗期间阴道肿胀、胃肠道反应等不良反应发生率。

3.2 统计学方法使用SPSS23.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验或Fisher 精确概率法。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准治疗后随访6 个月，参考《中医病证诊断疗效标准》[6]制定。治愈：小腹下坠感、黄水淋漓、小便短黄、小便灼热刺痛等症状消失，子宫恢复正常位置，6 个月未复发；有效：上述症状缓解，子宫向上回纳但未回纳至正常位置；无效：未达到上述标准。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。

4.2 2组临床疗效比较见表1。观察组临床疗效总有效率100%，高于对照组88.46%，差异有统计学意义（P=0.027＜0.05）。

表1 2组临床疗效比较例（%）

4.3 2组治疗前后中医证候积分比较见表2。治疗前，2组小腹下坠感、阴道有物脱出、黄水淋漓、小便短黄、小便灼热刺痛积分及中医证候总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组小腹下坠感、阴道有物脱出、黄水淋漓、小便短黄、小便灼热刺痛积分及中医证候总分均较治疗前降低（P＜0.05），观察组上述5 项中医证候积分及总分均低于对照组（P＜0.05）。

表2 2组治疗前后中医证候积分比较（±s）分

表2 2组治疗前后中医证候积分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

P 值0.338＜0.0010.245＜0.0010.322＜0.0010.444＜0.0010.542＜0.0010.218＜0.001项目小腹下坠感阴道有物脱出黄水淋漓小便短黄小便灼热刺痛总分时 间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（例数=52）1.87±0.350.62±0.13①1.69±0.300.58±0.11①1.09±0.210.34±0.06①1.24±0.280.45±0.10①1.11±0.260.41±0.08①7.01±1.102.40±0.58①对照组（例数=52）1.80±0.391.05±0.21①1.62±0.311.04±0.20①1.05±0.200.61±0.12①1.20±0.250.75±0.14①1.08±0.240.66±0.13①6.75±1.044.11±0.97①t 值0.96312.5551.17014.5330.99514.5120.76812.5740.61111.8101.23910.911

4.4 2组治疗前后盆底肌肌力及盆底肌电压比较见表3。治疗前，2组盆底肌肌力、盆底肌电压最大值及盆底肌电压平均值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组盆底肌肌力、盆底肌电压最大值及盆底肌电压平均值均较治疗前升高（P＜0.05），观察组盆底肌肌力、盆底肌电压最大值及盆底肌电压平均值均高于对照组（P＜0.05）。

表3 2组治疗前后盆底肌肌力及盆底肌电压比较（±s）

表3 2组治疗前后盆底肌肌力及盆底肌电压比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t 值P 值例数5252盆底肌肌力（级）治疗前0.98±0.181.03±0.191.3780.171治疗后18.21±2.96①13.49±2.24①9.169＜0.001治疗后3.91±0.61①3.02±0.57①7.687＜0.001盆底肌电压最大值（μV）治疗前7.15±1.057.36±1.170.9630.338治疗后26.30±4.19①18.22±3.36①10.849＜0.001盆底肌电压平均值（μV）治疗前3.30±0.673.51±0.701.5630.121

4.5 2组不良反应发生率比较治疗期间，观察组出现1 例阴道肿胀、3 例胃肠道反应，不良反应发生率7.69%（4/52），对照组出现2 例阴道肿胀，不良反应发生率3.85%（2/52）。2组不良反应均未经特殊处理，自行好转。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.177，P=0.674＞0.05）。

5 讨论

西医临床治疗子宫脱垂的常用疗法有手术、盆底肌肉训练、电刺激生物反馈等。其中手术治疗创伤大，一般用于Ⅲ度及以上的子宫脱垂。电刺激生物反馈疗法能通过电流刺激盆底肌肉群，提高神经肌肉兴奋性，增加盆底肌肉群血液循环，将电刺激生物反馈疗法用于子宫脱垂术后患者，可促使盆底尽快恢复承托功能，具有无创、可重复性高等优点，疗效良好且安全性高[8]。近年来，中医药治疗子宫脱垂、盆底功能障碍等疾病的效果已得到临床认可[9]。

中医学认为，生产损伤或产后过劳，气血大伤，脾气虚损，脾虚不能运化水湿，水湿留滞体内，湿邪郁久化热，循经下扰，则下焦湿热，致胞脉不利。子宫脱垂于阴道口外，湿热邪毒易入侵，蕴结于下。故气虚下陷、湿热下注均为阴挺的重要病机。四妙散是治疗下焦湿热证的常用方剂，方中黄柏清热燥湿、泻火解毒，善清下焦湿热，苍术燥湿健脾，薏苡仁清热利湿，怀牛膝补肝肾、逐瘀通经。本研究针对阴挺湿热下注证的病因病机，加味知母清热泻火，马齿苋、蒲公英清热解毒、利尿通淋，地榆解毒凉血，以增强四妙散清热解毒之功。又因产后元气大伤，血为气之母，气虚久而营血亏，故重用党参、黄芪补气养血，使全方清湿热又不伤气血，还可补气升阳；加柴胡、升麻升阳举陷，以提升下陷之中气。诸药合用，标本兼治，共奏清热利湿、补气升陷之功。药理学研究表明：钙离子浓度升高是肌肉收缩的必备条件，马齿苋中的马齿苋多糖可增加细胞内的钙离子浓度，促进肌肉收缩，利于子宫脱垂恢复[10]；黄芪水提液有抗氧化作用，可增强骨骼肌收缩力，减轻疲劳[11]；党参能兴奋大鼠结肠肌，增强肌紧张[12]；升麻中含有的三萜皂苷具有调节神经-内分泌等药理作用，可增强大鼠离体子宫兴奋性，促进子宫收缩[13]；怀牛膝能显著兴奋未孕大鼠子宫平滑肌峰电活动，发挥类似于催产素的作用[14]。

本研究结果显示，观察组临床疗效总有效率高于对照组，治疗后中医证候积分低于对照组。提示四妙散加味联合电刺激生物反馈疗法治疗产后子宫脱垂湿热下注证，可有效缓解患者的临床症状，临床疗效较好。有研究显示，盆底肌肌力减弱、不能托举子宫是形成子宫脱垂的根本原因[15]。治疗后，观察组盆底肌肌力、盆底肌电压最大值及盆底肌电压平均值均高于对照组。提示在电刺激生物反馈疗法治疗产后子宫脱垂湿热下注证基础上加用四妙散加味，能进一步增强盆底肌肌力，促进子宫回纳。治疗期间，2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义。提示本研究所用疗法安全性良好。

综上所述，四妙散加味联合电刺激生物反馈疗法治疗产后子宫脱垂湿热下注证效果显著，可提升患者的盆底肌肌力，促进子宫回纳，不良反应少。