炙甘草汤合归脾汤加减联合劳拉西泮治疗老年顽固性失眠临床研究

王斌祥，蔡晓微，陈瑞芹，王以上

新昌县人民医院，浙江 新昌 312500

顽固性失眠是指频繁持续的睡眠起始或睡眠维持困难，以致睡眠质量、睡眠时间受损，使得白天存在不适或功能受损症状的一种疾病[1]。其发病原因与身体疾病、心理及精神状态、长期服用助眠药物等因素有关。本病在中老年人中较为多见，且常合并焦虑、抑郁症状[2]。临床多采用调节睡眠药物、心理认知行为疗法及物理疗法等治疗。劳拉西泮为抗焦虑和安眠药，具有明显的诱导入睡作用[3]。由于老年顽固性失眠患者体质虚弱，常合并出汗过多、乏力、倦怠、食欲不振等症状，单纯采用西药治疗疗效有限。顽固性失眠归属于中医学不寐范畴，老年患者多因年迈体虚或久病耗伤气血，导致心神失养，常见心脾两虚证，治疗以补脾、养心、安神为主[4]。归脾汤具有健脾养心、益气补血等效果，适用于治疗顽固性失眠心脾两虚证。但由于老年顽固性失眠患者体质虚弱，阴血不足，营卫气血运行不畅，单纯应用归脾汤治疗效果有限。炙甘草汤为治疗心脉失养证的名方，具有益气滋阴、通阳复脉的效果。本研究观察炙甘草汤合归脾汤加减联合劳拉西泮治疗老年顽固性失眠心脾两虚证的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准参考《中国成人失眠诊断与治疗指南》[5]中的诊断标准制定，同时符合以下条件。至少存在1 条以下症状：①入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感。②在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。③患者主诉疲劳、全身不适，或注意力、记忆力减退，或学习、工作、社交能力下降，或情绪波动、易激惹，或日间思睡，或兴趣、精力减退，或驾驶过程中错误倾向增加，或出现紧张、头痛、头晕及其他睡眠缺失躯体症状，或对睡眠过度关注。④病程≥6 个月。

1.2 辨证标准参考《失眠症中医临床实践指南（WHO/WPO）》[6]中的辨证标准辨为心脾两虚证。主症：多梦易醒，神疲乏力，心悸健忘，头晕目眩；次症：食欲不振，口淡无味，面色不华；舌脉象：舌淡、苔薄白，脉细弱。

1.3 纳入标准符合上述诊断及辨证标准；年龄≥60 岁；对本研究所用药物无过敏；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分＜14 分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分＜17 分；签署知情同意书。

1.4 排除标准精神疾病患者；恶性肿瘤患者；合并其他心脑血管疾病者。

1.5 剔除标准研究期间违反治疗方案用药者；临床资料不全，影响疗效判断者。

1.6 一般资料选取2021年4月—2022年10月在新昌县人民医院治疗的60 例老年顽固性失眠心脾两虚证患者，依照区组随机化分组法分为对照组和观察组各30 例。所有患者均完成治疗与随访。对照组男14 例，女16 例；年龄60～73 岁，平均（66.72±2.98）岁；病程3～7年，平均（5.24±0.85）年；HAMA评分≥7 分25 例，HAMA 评分＜7 分5 例；HAMD评分≥7 分27 例，HAMD 评分＜7 分3 例。观察组男15 例，女15 例；年龄60～74 岁，平均（66.98±2.79）岁；病程3～8年，平均（5.37±0.88）年；HAMA评分≥7 分26 例，HAMA 评分＜7 分4 例；HAMD 评分≥7 分28 例，HAMD 评分＜7 分2 例。2组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经新昌县人民医院医学伦理委员会批准（2021-k-002-01）。

2 治疗方法

2.1 对照组给予劳拉西泮片（湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字H20031065，规格：0.5 mg/片）口服治疗。每次2 片，每天2 次，治疗1 个月。

2.2 观察组在对照组基础上给予炙甘草汤合归脾汤加减治疗。处方：茯苓、黄芪各20 g，炒白术、当归、龙眼肉、炙甘草各15 g，麦冬、阿胶（烊化）、远志、人参、木香各10 g，桂枝9 g，大枣10 枚。随症加减：心血不足者加熟地黄10 g；失眠严重者加柏子仁15 g；烦躁不安甚者加合欢皮10 g；入睡困难者加牡蛎（先煎20 min）、龙骨（先煎20 min）各30 g。每天1 剂，水煎取汁400 mL，中午、晚饭后1 h 各服1 次，每次200 mL，治疗1 个月。每治疗10 d 后回院复诊，根据患者病情辨证加减药物。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床疗效。②中医证候积分。治疗前、治疗1 个月后，对症状多梦易醒、神疲乏力、心悸健忘、头晕目眩进行评分，各项得分相加为总分，分数越高表示症状越严重，评分标准见表1。③焦虑、抑郁程度。治疗前、治疗1 个月后，采用HAMA、HAMD 进行评估。HAMA 包含躯体性焦虑和精神类焦虑2 大类共14 个项目，每项均计为0～4 分，总分0～56 分，分数越高表明焦虑程度越严重。HAMD 包含焦虑、躯体化、体重、认知障碍等7 类共17 个项目，各项按0～2 分或0～4 分计分，总分0～54 分，分数越高说明抑郁程度越严重。④不良反应发生率。记录治疗期间严重疲劳、嗜睡、头晕等不良反应发生率。

表1 心脾两虚型失眠中医证候分级评分表

3.2 统计学方法采用SPSS21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料先经Kolmogorov-Smirnov 检验，符合正态分布的数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法；等级资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准治疗1 个月，参考《中医病证诊断疗效标准》[7]中不寐的疗效标准制定。治愈：易入睡且睡眠深沉、不易醒，睡眠时间＞6 h，醒后精力充沛；显效：入睡时间＜30 min，睡眠深度有增加，睡眠时间较治疗前增加≥3 h；有效：入睡时间＞30 min，睡眠时间较治疗前增加，但增加时间＜3 h；无效：失眠症状无变化，甚或加重。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

4.2 2组临床疗效比较见表2。治疗后，观察组临床疗效总有效率96.67%，对照组临床疗效总有效率73.33%，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组临床疗效比较例

4.3 2组治疗前后中医证候积分比较见表3。治疗前，2组多梦易醒、神疲乏力、心悸健忘、头晕目眩积分及中医证候总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组上述4 项中医证候积分及总分均较治疗前降低，观察组上述4 项中医证候积分及总分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组治疗前后中医证候积分比较（±s）分

表3 2组治疗前后中医证候积分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

P 值0.2900.0340.8990.0030.8180.0380.4600.0040.6220.002项目多梦易醒神疲乏力心悸健忘头晕目眩总分时 间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（例数=30）2.16±0.281.42±0.36①1.55±0.300.87±0.25①2.08±0.331.08±0.25①1.61±0.360.54±0.14①7.40±1.073.91±0.82①对照组（例数=30）2.08±0.301.63±0.39①1.54±0.311.09±0.30①2.10±0.341.22±0.26①1.54±0.370.71±0.28①7.26±1.124.65±0.91①t 值1.0682.1670.1273.0850.2312.1260.7422.9740.4953.309

4.4 2组治疗前后HAMA、HAMD 评分比较见表4。治疗前，2组HAMA、HAMD 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组HAMA、HAMD 评分均较治疗前降低，观察组HAMA、HAMD 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组治疗前后HAMA、HAMD 评分比较（±s） 分

表4 2组治疗前后HAMA、HAMD 评分比较（±s） 分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别例数治疗后5.64±1.25①6.55±1.83①2.2490.028观察组对照组t 值P 值3030 HAMA 评分治疗前9.62±3.199.03±2.980.7400.462治疗后5.14±1.03①5.95±1.39①2.5640.013 HAMD 评分治疗前10.25±2.869.63±2.580.8810.381

4.5 2组不良反应发生率比较见表5。治疗期间，观察组不良反应发生率6.67%，与对照组16.67%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 2组不良反应发生率比较例（%）

5 讨论

顽固性失眠为中老年人群常见的睡眠障碍性疾病，临床多使用调节睡眠的药物进行治疗，其中劳拉西泮的抗焦虑、镇静效果均良好，但易产生依赖性，停药后易复发，需控制使用量[8]。本病归属于中医学不寐范畴。中医学认为，老年患者年迈体虚，劳心伤神或大病后，阴血不足，气虚血亏，气血运行不畅，阴阳失交，脏腑功能失调，致心神被扰，神不归舍，不得安寐。老年患者过度思虑、劳倦，耗伤心脾，致心血亏虚，不能藏神，则见心悸怔忡、心神不宁、失眠。治疗应以补血养心、益气健脾、安神为主。临床多用归脾汤治疗心脾两虚证，以益气健脾，但老年顽固性失眠患者体质虚弱，阴血不足，营卫气血运行不畅，单纯应用归脾汤治疗效果有限。炙甘草汤具有益气滋阴、通阳复脉的效果，对改善上述症状具有明显的效果。故本研究以炙甘草汤合归脾汤加减治疗老年顽固性失眠心脾两虚证。

炙甘草汤合归脾汤加减方中炙甘草甘温益气，配伍当归、龙眼肉可补血养心；大枣补脾养心，与麦冬、阿胶合用可滋阴养血；茯苓、远志宁心安神、益气养血；黄芪补气固表，配伍人参可气血双补；炒白术健脾益气，配伍木香理气醒脾，补而不滞；桂枝温心阳、通血脉。加柏子仁清心除烦；加合欢皮安神定志；加牡蛎、龙骨除烦安神。全方合用，共奏补血健脾、养心安神之效。药理学研究表明：炙甘草含有甘草甜素、甘草次酸、甘草多糖等多种化学成分，具有抗炎作用，且能增强机体免疫功能[9]；茯苓含有的茯苓多糖、茯苓聚糖、茯苓酸等成分可增加机体免疫力，并且具有镇静作用[10]；远志中含有的三萜皂苷成分能调节中枢神经，对神经衰弱、健忘、失眠有显著的治疗效果[11]；白术中含有的挥发油和多种氨基酸成分具有镇静、抗疲劳和增强机体免疫功能的作用[12]；人参中的皂苷、多糖、多肽类化合物能增强机体造血功能，调节中枢神经系统兴奋与抑制过程的平衡，发挥一定的抗疲劳作用[13]；桂枝中含有的桂皮醛具有镇静作用[14]；柏子仁含有萜类、油脂、皂苷类成分，具有镇静安神作用[15]。

本研究结果显示，治疗后，观察组临床疗效总有效率高于对照组，中医证候积分低于对照组。提示炙甘草汤合归脾汤加减联合劳拉西泮治疗老年顽固性失眠心脾两虚证临床疗效较好，可有效缓解临床症状。长期失眠可导致患者精神不振或烦躁等。治疗后，观察组HAMA、HAMD 评分均低于对照组。说明炙甘草汤合归脾汤加减联合劳拉西泮能改善患者的焦虑、抑郁情绪。分析原因可能是，炙甘草汤合归脾汤加减可养心安神、健脾益气，改善患者的睡眠质量，使其精神状态和生理功能得到有效恢复。治疗期间，2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不良反应的发生可能与服用劳拉西泮有关，联合中药治疗对减少不良反应的发生未见明显效果，可能与纳入病例数较少有关。

综上所述，炙甘草汤合归脾汤加减联合劳拉西泮治疗老年顽固性失眠心脾两虚证疗效显著，能有效改善患者的临床症状及焦虑、抑郁情绪，安全性良好。然而本研究观察时间过短，未对远期疗效及失眠的复发情况进行观察，后续应进行深入研究。