托里消毒散化裁治疗咽喉口腔疾病验案分析*

李斐 田超 边芳子 戈智花 王曼

(西安市中医医院,陕西 西安 710021)

托里消毒散原为南宋陈文中为治疗小儿气血虚弱,痘疹不能发出而设[1],方由人参、黄芪、当归、川芎、芍药、白术、茯苓、金银花、白芷、甘草、陈皮、连翘12味药物组成。明代薛己将其减陈皮、连翘两味治疗脓熟不溃之痈疽,认为“疮疽已攻发不消者,宜服此药”[2]。明代陈实功在《外科正宗·卷之一》中以薛己10味方为基础,增加皂角刺、桔梗两味药以透脓托毒而助疮痈腐化[3-4],使该方成为补托法的代表方,陈师认为:“医者贵乎多变,不可偏执用其方”,“凡疮势已成,不论阴证、阳证,均当透脓,忌用内消攻伐之药,以伤脾气”[5],故该方在耳鼻咽喉及口齿类化脓性疾病的治疗中尤为重要[6]。

笔者在耳鼻喉科临床工作中,发现部分化脓性咽喉口腔疾病受患者体质因素、或前期治疗过于寒凉等因素影响,导致病情迁延、反复,此时不宜一味清热消肿。若患处已破溃出脓且1周不能脓尽肿消,或患处痛不显而异物感重,伴面色无华、乏力、腹泻肠鸣等脾虚症状,局部检查间患处黏膜色淡而肿,或基底潮红,脓片灰褐呈松散状,舌脉均无明显热象,即应托里消毒以促恢复。托里消毒散对于咽喉及口腔化脓性疾病的治疗,可达到已成脓者迅速排脓,去腐生新,促进治愈,未成脓者可以消肿止痛之功效[6]。临床施药时抓住症状要点,此时以上三方为基础化裁,屡效。现将验案4则介绍如下。

1 乳蛾

1.1急乳蛾 患者邵某,女,23岁,2020年9月20日初诊。

主诉“咽部疼痛伴异物感4天”来诊。患者4天前因熬夜后出现咽部异物感、咽痛,吞咽时咽痛明显,无发热、咳嗽及气喘,无身痛乏力、无恶寒、汗出等其他不适,饮食无梗阻感,月经量及周期正常。4天来自行口服莲花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊后效欠佳故来诊。刻下:咽隐痛,吞咽时异物感明显,进食无碍,食纳不香,偶有腹胀,二便正常。查见咽部黏膜肿胀潮红,双扁桃体肿胀Ⅱ°,表面脓片成灰褐色,松散不紧,双颌下淋巴结2～3个可及,约花生米大小,压痛,表面光滑,动度可,舌淡,边有齿痕,苔薄白而腻,脉弱,沉按无力。辅助检查:血常规WBC:12.6×109/L。中医诊断:乳蛾。辨证:肺脾气虚。治法:托里排脓,消肿止痛。方用托里消毒散方加减。处方:党参20 g,黄芪20 g,当归10 g,川芎10 g,芍药10 g,白术15 g,茯苓15 g,金银花15 g,白芷10 g,甘草10 g,皂角刺20 g,桔梗10 g,玄参10 g,炒牛蒡子5 g。4剂,日一剂,水煎,分2服。

9月24日二诊:诉服药当日即疼痛及异物感大减,现稍口苦口干,余无殊。查见咽部如常,双扁桃体Ⅰ～Ⅱ°,表面清洁,舌淡红,苔薄黄,脉稍弦。此为邪出少阳,予小柴胡汤一剂和解,处方:生柴胡20 g,黄芩9 g,党参10 g,清半夏9 g,炙甘草9 g,大枣三枚,生姜3片。颗粒剂再煎15分钟后一日内分两次口服。次日病瘥。

1.2慢乳蛾 患者师某,男,43岁,2020年5月14日初诊。

主诉“咽部不适反复发作2年”来诊。患者2年前因外感后出现咽痛不适,当时有发热、恶寒等表现,在当地就诊诊断为急性化脓性扁桃体炎,予静脉滴注头孢类抗生素后好转,2年来病情反复发作,平均每月发作1～2次,每次均需要静脉滴注抗生素、口服蒲地兰等清热解毒药物方可好转,但咽部疼痛不适感越来越弱,常无发热等异常表现,仅有咽异物感,今日因胃纳欠佳来我院脾胃病科就诊时发现双扁桃体表面异常分泌物方来我科就诊。刻下:咽部异物感,无疼痛,进食无碍,病来无明显消瘦,食纳一般,睡眠可,大便偶有稀溏,小便正常。查见咽部黏膜无明显充血,仅双扁桃体Ⅲ°大,表面脓性分泌物呈灰褐色成片附着,擦之可去,无接触性出血,脓片附着处基底部黏膜潮红,双颌下、颏下、耳后、颈部淋巴结均未及肿大,舌淡红,苔白而滑,脉濡细。辅助检查:血常规无明显异常。中医诊断:慢乳蛾。辨证:肺脾气虚。治法:益气健脾,托里排脓。方用托里消毒散方化裁。处方:红参10 g(另炖),黄芪20 g,当归10 g,川芎10 g,芍药10 g,白术10 g,茯苓10 g,金银花15 g,炙甘草10 g,皂角刺20 g,桔梗15 g,陈皮15 g,连翘10 g,玄参10 g。7剂,日一剂,水煎,分2服。

5月21日复诊,已无不适,咽部异物感消失,查见双扁桃体Ⅱ°大,表面清洁,舌淡红,苔薄白,脉濡,予扁桃体啄治法治疗每周1次以开放隐窝口,促进引流,连续治疗4周后复诊,双扁桃体仅Ⅰ°大,表面清洁,本月未发作咽部不适及局部炎症。嘱锻炼身体,禁食生冷以及甜食,规律作息。愈后3月随访均无明显不适。

按语:急慢乳蛾相当于现代医学的急慢性扁桃体炎,是耳鼻喉门诊中常见病之一。因自明清起咽喉科发展较为迅速,对于急乳蛾一病,有医者认为其病机多因感受风热,或肺胃经有热而致,如《普济方·卷三十·喉咽肿痛门》认为乳蛾病因为“风邪落于喉间,气郁而热……风热毒气不能宣通”,《喉证指南·卷三·乳蛾》认为乳蛾“由肺经积热,受风邪凝结,感时而发”,故今人亦多以疏散风热、清泄实热为治则治之。对于慢乳蛾,有《石室秘录·卷六》认为其病因肾水亏乏,火不能藏于下,乃飞越于上而致之病因,亦有《疮疡经验全书·卷一》认为的或先天禀赋不足肾阳亏虚,或因禀赋不足又逢饮食劳倦,损伤肺脾之正虚阳浮的认识[4-10]。

现代医者治疗该病仍以清热解毒或滋阴清火之治则为主[11-13],但急乳蛾亦有虚实之分,寒热之别,慢乳蛾亦并非均为虚火痰瘀,需结合现代人因为工作等原因,常疏于锻炼及室外劳动,作息常不规律,肺脾之气本弱,阳气不足,平素过食寒凉之品等因素,致使病邪透出无力而迁延反复,此时再用过多抗生素或清热药物,不免有闭门留寇之忧[14-17],《外科正宗》中认为咽喉之证亦有“色淡微肿,脉亦细数”之表现治疗时,不可误投凉药[18-19],故对上证。此时以托里解毒之法方可治疗扁桃体表面之痈疽已成,不得内消之证,使未出之脓可消,已成之脓即溃,达到去腐肉,生新肌之功效。以上两例,均方以参、茯苓、白术、黄芪健脾益气,当归、白芍、川芎养血理气,二花、玄参、当归、甘草活血止痛,消肿排脓,再加白芷、桔梗及皂角刺加强排脓生肌之功效。急乳蛾例因为青年女性,急性期,未用人参改用党参去其燥性,慢乳蛾例因其病程日久,外证不显,故需红参扶其正气,正气得生,方能在后期对于隐窝口进行啄治,引毒外出,使邪有出路,疾病可愈[20-22]。

2 会厌痈

患者宋某,男,34岁,2020年9月15日初诊。

主诉“咽部异物感3天”来诊。患者3天前因进食冷饮后出现咽部异物感、咽痛、饮水呛咳等不适,当时无发热,亦无气喘等,因工作繁忙未及时就诊,3天来因疼痛明显进食量少,身困乏力,1天前始有咳唾浓痰,色白清稀量不多,咽痛较初期稍减轻,异物感明显,舌根不适,影响讲话发音,故来我科就诊。刻下:咽后部异物感,吞咽时疼痛,饮食无碍,身困乏力,大便量少稀溏,食纳量少,睡眠可,小便正常。查见咽部黏膜无明显充血,双扁桃体不大,表面清洁,间接喉镜下示会厌舌面肿胀,稍充血,游离缘及会厌谷均可见脓片松散附着,色白发灰,面积约1×1.2 cm2,会厌谷可见白色清稀脓性分泌物稽留,会厌抬举可,可窥及杓部及声门无殊。双颌下、颏下、耳后、颈部淋巴结均未及肿大,舌淡,边有齿痕,苔白腻,脉濡细。辅助检查:血常规示WBC:7.9×109/L,NEUT%:80%。胸部X线正位片未见异常表现。中医诊断:会厌痈(脓成已溃)。辨证:肺脾气虚。治法:益气托里,消肿排脓。患者因工作繁忙无法住院输液治疗,要求中药口服治疗,酌其脉证,以托里消毒散方化裁。处方:党参20 g,黄芪15 g,当归10 g,川芎10 g,芍药10 g,白术10 g,茯苓10 g,金银花15 g,白芷10 g,甘草10 g,皂角刺20 g,桔梗10 g,陈皮10 g,乳香10 g,没药10 g,玄参10 g,炒牛蒡子5 g。予中药颗粒剂3剂,开水冲后含漱温服,日一剂,分2服。告知病情危重性,嘱规律作息,清淡饮食,不适随诊。

9月17日晨复诊,患者欣喜告知不适症状大减,咽痛消失,异物感缓解大半,无咳唾脓痰,有食欲,进食尚可,乏力几乎消失。查见咽部同前,会厌舌面肿胀消失,会厌谷脓片面积缩小约绿豆大小,游离缘脓片消失,杓部及声门无殊,舌淡红,苔薄白,脉常,予原方去乳香没药,继续口服3剂。

9月20日复查,症状全消。查会厌处无殊,嘱生活调理,日后对疾病重视程度需提高。1周后随访已痊愈。

按语:薛己认为“痘疹、痈疽尤其相类,而治亦相通焉者”,成人痈疽已攻发而不得消乃正气不足,无法托毒外出所致。会厌痈可考虑为发病于喉部之痈疮,其溃脓期又逢充血不显,患者便溏,舌淡、苔白腻,脉濡细之气血虚弱之象,薛铠《保婴撮要·卷十一》中记载托里消毒散“治胃经虚弱,或因克伐,致疮不能溃散”,而对已溃之疮疡,用此方可令腐肉去,新肉生[21]。会厌痈为喉科急危重症,治疗不当则须臾致命,故用中药颗粒迅速冲泡口服以助急效。此例用托里消毒散加乳香没药,加强辛温行气,活血止痛,去腐生肌,再加玄参牛蒡解毒利咽,以防黏膜肿起阻碍呼吸,全方共奏补益气血,消散毒邪,去腐生肌之功。二诊时因患者胃弱,故减乳香没药二味,以防后期胃中不适,继续托里消毒直至痊愈。此例为托里消毒散治疗耳鼻喉科急性喉症,在今后的喉科类似急症辨证中,把握诊断要点后,在密切随诊观察之基础上医师均可大胆予中药口服,亦有神效[23-28]。

3 舌下痈

患者赵某,男,42岁,2020年8月23日初诊。

主诉“舌下肿痛2天”来诊。患者2天前夜晚饮冰镇啤酒后出现舌下胀痛,舌动则疼痛益甚,伴双颌下胀痛不适,双眼酸胀感,自服牛黄解毒片、穿心莲口服液后双眼酸胀好转,余证无明显减轻,言语含糊不清,服药后腹胀,舌面粘腻不适,无咽痛、发热、气喘等,今日晨起舌下出脓,仍有疼痛及言语含糊,舌下分泌物多,两颌下坠胀感,故来我科就诊。刻下:舌下肿胀感明显,讲话含糊,吐字不清,舌下疼痛较发病减轻,双颌下坠胀不适加重,不欲饮食,伴腹胀,矢气,大便前干后稀,排便不爽,因疼痛睡眠欠佳,小便正常,微恶寒,无汗,无口渴,无身痛不适,追问病史诉受凉后易咳喘腹泻。查见咽部黏膜无明显充血,双扁桃体不大,表面清洁,舌下肿胀明显,舌系带两旁均可见脓口,按压颌下区则同侧舌下溢脓,双颌下腺可及肿大,质饱满偏软,颈部及耳前后淋巴结未及肿大。舌淡红,苔白滑,脉濡细数。辅助检查:血常规示WBC:14.3×109/L,NEUT%:77%。涎腺及周围淋巴B超检查提示双颌下腺炎症。中医诊断:舌下痈(脓成已溃)。辨证:气虚邪恋。治法:益气解表,消肿排毒。方用托里消毒散合仙方活命饮加减。处方:党参15 g,黄芪15 g,当归10 g,川芎10 g,赤芍10 g,白术15 g,金银花20 g,甘草10 g,皂角刺20 g,白芷10 g,浙贝母10 g,天花粉10 g,乳香10 g,没药10 g,桔梗15 g,陈皮15 g,麻黄10 g。颗粒剂3剂,日1～2剂,开水冲后频频温服,期间可啜生姜粳米粥及白开水,禁其他饮食。告知病情,嘱不适随诊。

次日复诊,三剂尽服,诉颌下痛及坠胀感减轻,无恶寒,舌下仍胀痛,言语含糊情况好转,舌体较前灵活,舌下分泌物减少。查见原脓口仍存在,向上按压颌下腺仍有清稀脓液排出少许,局部肿胀稍减,舌淡红,苔白腻,脉濡细。效不更方,原方继续服用3剂,每日1剂开水冲后分2次温服,清淡饮食,规律作息。

8月27日三诊,诉诸症减轻明显,口腔无不适,双颌下按之稍有胀感,咽干不欲饮水,晨起偶有口苦,刷牙欲呕,双胁下发紧不舒,余无殊。查见舌下平复,未见脓口及分泌物,双颌下压痛,未及肿大之腺体及淋巴结,舌淡红,苔薄白,脉常。患者不愿再服汤药,予小柴胡颗粒及玄麦甘桔颗粒口服,每次各一包,一日3次口服三日。一周后复诊诉病瘥。

按语:舌下痈常发生于舌下间隙,其表现以舌底局部肿胀隆起为主,相当于现代医学的口底蜂窝织炎。常因邪热之毒诱发,病变迅速,若处理不当不及时则易引发呼吸困难等危急重症。但此患者是因受寒凉而发,平素受凉后易咳喘腹泻,进食清热药物后无明显好转,反而出现腹胀不适,恶寒无汗,局部溢脓清稀之表现,故辨证为气虚邪恋,兼有表证,脓成已溃,仍以疮疡类论治,治以托里消毒散合仙方活命饮加减,重用金银花、皂角刺以解毒排脓,白术、陈皮补气理脾,天花粉、桔梗养阴排脓,诸药合用意在促进脓液邪毒排出,温补气血,消肿止痛,再加麻黄一味发汗解表,促药上行,托毒宣滞。内脓已成,不可服寒凉消毒之剂以图内消,否则易凝其气血,脓反难成,故须托里消毒。患者病六七日,咽干不渴,口苦欲呕,胁下不适,按《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》“血弱气尽,腠理开,邪气因入……邪高痛下,故始呕也”一条,予小柴胡颗粒口服,配合玄麦甘桔颗粒养阴祛痰利咽以促病愈。此例仍有不足,因本院耳鼻喉科暂未设病房,门诊喉科急症处理虽积累成功案例,但各种外科操作或静脉用药仍有不便,如该患者舌下脓已成需排脓而未切开排脓,白细胞升高,身恶寒有脓毒症可能却未予住院抗炎治疗,对患者及医者而言均有潜在风险,仅将此例分享,不足之处,仍需同道共同探讨。

4 小结

咽喉以及口腔均有疮痈之疾,不仅有风热外感、肺胃热盛之因,亦有脾胃虚弱、气血不足、正虚邪恋之候。现代人们体质多痰多瘀,多虚多湿,多寒多滞,在化脓性咽喉疾病及口腔疾病中,因气血虚弱,脓毒无法尽除的情况与日俱增。托里消毒散一方,体现《外科正宗》中以脓毒外出为第一的治则,对于夹虚夹寒之证,以补托为法,排脓去腐,令邪得外出,新肉得生,此方不仅适用于常见的外科疮疡,亦适用于耳鼻咽喉以及口腔处肌肤黏膜因虚为脓诸症[29-32],临床上针对此类病患并不能一味清热解毒、抗炎消肿,而是需要托里扶正,驱邪外出,令邪气尽而正气存可以防复发之患[33-36]。目前托里消毒散的临床研究多见于外科疮疡、肛肠疾病、消化性溃疡、耳鼻化脓性疾病等[37-42],而用于咽喉及口腔化脓性疾病部分之文献极为少见。笔者见虚见脓,因病用方,在咽喉口腔化脓性疾病的治疗中屡获良效,故将相关病例分享交流。中医疗法博大精深,扩展思路,古方新用仍需我辈不断学习方可巧妙运用,总结相关经验并应用于临床疾病。