王敏教授用香苏散加减治疗消化性溃疡的遣方用药思路

孙佐梅，王 敏，陆廷飞，潘 洋，郑晓丹

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550001 ；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001）

消化性溃疡(peptic ulcer,PU) 主要指胃肠黏膜发生炎性缺损，通常与胃液中的胃酸和消化作用有关，病变可穿透黏膜肌层或抵达更深层次[1]。据报道，消化性溃疡的治愈率为95%，但其1 年复发率高达60% ～80%[2]。其临床典型表现为上腹部疼痛, 根据其特点可将其归属于祖国医学的“胃脘痛”“心胃气痛”“肝胃气痛”“呕吐”“反胃”“嘈杂”“呕血”“便血”等范畴[3]。其病因主要为外邪侵袭、饮食失调、劳欲失常、情志失调、先天禀赋不足等。《黄帝内经》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”“寒温不适饮食不节，而病生于肠胃”“饮食劳倦伤脾”[4]。其病机主要为经脉痹阻，胃失通降，不通则痛；脉络失养，不荣则痛。古人认为, 胃为水谷之腑, 以通为用, 以降为顺, 降则和, 不降则滞, 反升则逆，通降是胃生理特点的集中体现[5]。如周之干指出:“盖胃气为中土之阳，脾气为中土之阴，脾不得胃气之阳，则多下陷，胃不得脾气之阴，则无以转运，而不能输于五脏”[6]。周之干提出了“诸病不愈必寻到脾胃之中”“补肾不如补脾”等观点，其在补脾阴之法方面有颇多建树[6]。缪希雍认为，李东垣的脾胃学说存在不足之处。他指出:“世人徒知香燥温补为脾虚之法,不知甘寒滋润益阴有益于脾也”[7]。气滞血瘀，脉络瘀阻，血脉不通, 积而化热化火, 内蕴不散, 阻滞胃络, 血败肉腐而成溃疡。可见，消化性溃疡的病机主要为脾虚。如《脾胃胜衰论》曰:“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生”。《脾胃论》曰：“夫饮食不节则胃病，脾无所禀则后病；劳倦则脾先病，不能为胃行其气则后病”。如章虚谷所言:“湿土之气, 同气相求, 故湿热之邪, 如虽外受, 终归脾胃”。多种因素可导致脾病日久, 失于运化, 升降相逆, 湿从中生, 蕴久成热, 或肝郁气滞，郁久化热, 同湿相困，最终湿热之邪停滞于中焦，寒热错杂, 久而生疮疡。故治疗该病时应重视调节饮食，调理情志，保护胃黏膜[8]。近年来，消化性溃疡的发病率逐年升高。现如今，有很多患者都遭受着消化性溃疡所致慢性疼痛的困扰，这极大地影响了患者的生活质量。王敏教授是贵州省第二批名老中医，从事临床工作40 余载。她通过研究董建华院士的“通降论”、东汉李东垣的“脾胃论”、张仲景的“伤寒论”“金匮要略”等学术思想，结合大量的临床实践，总结出了消化性溃疡以寒热错杂证居多的观点，并形成了一套自己的临床思路。本文对王敏教授治疗消化性溃疡的遣方用药思路进行总结。

1 临证用药的配伍法则

1.1 辛甘通阳，健脾理气

消化性溃疡以十二指肠溃疡居多，其病程缠绵,易于复发, 临床常表现为慢性周期性节律性空腹痛，疼痛具有喜温喜按, 饥时疼痛，得食痛缓, 纳差神疲的特点,故病机多属脾胃阳虚,失于温煦,寒凝而不通，不通则痛。王敏教授临证时多采用辛甘建中通阳的治疗方法, 常选用参苓白术散、理中汤、六君子汤、黄芪建中汤、香苏散之类的基本方加减化裁。其中，王敏教授尤喜使用香苏散合黄芪建中汤。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云:“虚劳里急, 诸不足, 黄芪建中汤主之”。黄芪建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖、黄芪组成, 能益气温养中焦, 温中而不伤阴，平调脾胃阴阳，使营卫协和，气血通畅，脾运胃健。香苏散出自宋代《太平惠民和剂局方》，方中紫苏叶解表散寒，行气和胃，切中病机，为君药；香附行气解郁，为臣药[9]。香苏散止痛作用相对较弱, 多用于中焦脾胃虚寒, 兼夹湿浊, 腹泻便溏者, 但人参价格昂贵, 故常用党参、太子参替代, 气虚偏阳不足者用党参, 气虚偏阴不足者用太子参。胃痛归根于“不通则痛”“不荣则痛”, 多与郁滞并存, 临床多表现为慢性、周期性、节律性疼痛, 治疗上宜多用柔和平缓之药，勿用刚烈之品, 同时应兼顾理气，但须防止伤阴。故运用理气药治疗此病时要遵循叶天士的遣方用药原则，王敏教授将其归纳为三大原则,一是选用理气不伤阴的药物,如佛手、陈皮、青皮、大腹皮、玫瑰花；二是通过传统方法炮制药物，如柴胡用麸炒；三是在使用理气药时配伍养阴药, 如南北沙参、麦冬、石斛、百合、玉竹、枸杞子等。

1.2 疏调肝木，随证活血清化

情志不遂是消化性溃疡的重要发病原因。肝为风木之脏，喜条达。肝主疏泄，调畅情志。肝为刚脏，体阴而用阳。对于肝郁气滞、木郁土壅, 宜采用疏肝解郁、理气和胃法治之,如采用柴胡疏肝散、四逆散、逍遥散、一贯煎、痛泻要方等。肝以血为体，肝阴不足，肝失所养，变柔为刚，气横逆犯胃，故治疗上应同时注重养血柔肝，滋养肝血, 恢复肝条达畅通之性，脾胃可随之而复升降之机。王敏教授在临床上常使用柴胡疏肝散加减治疗肝木犯土，如使用陈皮、当归、川芎、白芍等药物, 配合柴胡、青皮、香附、郁金、合欢皮等疏肝解郁。消化性溃疡常兼夹食、夹痰、夹湿、夹瘀、夹热的病理因素。A1、A2 期溃疡, 病机以痰湿化热居多；久病体虚的患者，气虚血瘀证较多。叶天士《临证指南医案》云：“初病在经，久病入络；经主气，络主血”“凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理”。故兼痰热则用清热化湿之法，如二陈平胃散等,药物有半夏、黄柏、黄连、黄芩、蒲公英、苍术、薏苡仁、茯苓等，但需注意药物不可过于苦寒（避免伤阴败胃）；化湿不可过于温燥；有瘀热的患者可用丹参饮、失笑散等方剂扶正化瘀，清热敛肌，但须防止伤胃之阳气，使得大气转散。

1.3 辨证与辨病结合,兼用护膜制酸、生肌愈溃疡

对于消化性溃疡的发病机制，临床上有“无Hp无溃疡”“无胃酸无溃疡”等学术观点，认为导致消化性溃疡形成的重要因素有Hp 感染、胃酸、胃蛋白酶过多。“屋漏”学说则认为消化性溃疡的形成是由前列腺素E 等保护因子与胃酸、胃蛋白酶等攻击因子的侵蚀使胃黏膜屏障、黏液屏障、碳酸氢盐屏障失衡所致。使用抗生素、质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等进行治疗是临床上治疗消化性溃疡的常用方式[10]。通过抑制病菌可达到保护胃黏膜的目的，但临床实践表明伴随Hp 耐药菌株的出现，西医治疗疗效常不够理想，治疗后病情易反复。祖国医学常将消化性溃疡归于“胃脘痛”范畴，进行传统中医治疗可有效降低此病的复发率。王敏教授在治疗上主张辨证和辨病相统一, 在辨证的基础上, 根据现代药理学对溃疡病的认识，加用具有抑酸护膜、生肌敛疮作用的药物。常用的乌贝散合方加减中包括仙鹤草、荷叶、浙贝母、煅乌贼骨、煅瓦楞子等药物，联合护膜的药物有凤凰衣、木蝴蝶、白及、浙贝等，并以牛膝、荷叶、生蒲黄等止血化瘀、生机敛疮，以促进溃疡愈合。

2 消化性溃疡常见并发症的辨证论治

消化性溃疡每因饮食、情志或过劳等诱发，常见出血、穿孔、梗阻、癌变等变症；或因手术治疗而引起的并发症如肠梗阻、肠粘连、残胃炎、盆腔脓肿、倾倒综合征等。病情复杂，证型多变，当明辨虚实寒热以治之。

2.1 出血论治

有消化性溃疡患者王某, 女性,32 岁, 职员。平素饮食不规律，不吃早餐，饥饱失常, 多次于进食寒冷生硬食物后出现消化道溃疡出血。2022 年4 月第2次溃疡出血, 经禁食、西药止血、抑酸护胃、补液及输全血后，仍时有少量黑便，前来求诊。王敏教授认为，此患者出血多，气随血脱，阳气衰微，不能统摄血液。当治以理气温中摄血。予黄土汤合黄芪建中汤加浙贝30 g、炮姜炭10 g、制军炭10 g、地榆炭10 g、煅乌贼骨12 g、白及10 g。7 剂，分三次顿服。黄土汤具有温阳健脾、固摄血液的作用，正所谓“有形之血须无形之气的推动”。加之炮姜炭、制军炭、地榆炭温中、凉血止血；白及、煅乌贼骨抑酸祛腐、逐瘀生新。

2.2 穿孔论治

突发性腹痛是胃肠道穿孔的典型症状，DR 提示膈下存在游离气液平面乃为确诊胃肠道穿孔之核心。但膈下无游离气体时，病史、病因及临床表现为重要确诊依据, 且能为治疗选择提供重要参考。凡急症,如出血、饱餐后穿孔, 需立刻进行紧急手术，勿贻误时机，避免危及生命。空腹下穿孔,若患者身体素质好,发病病程短, 症状轻，如为单纯性小穿孔，可通过中西医结合保守治疗治愈。其治法除以胃肠减压、抗生素及支持疗法为主外，早期灌肠及穿孔闭合后胃管注入法的疗效也较好, 如使用大柴胡汤保留灌肠，以理气通腑，降低胃肠道压力, 恢复胃肠功能, 减少并发症的发生。

2.3 手术后遗症的论治

术后患者，血去气耗, 故气虚血瘀为主要病机,治法以补气健脾活血为主，应辨明病机在气在血，随证施治，虚者补，瘀者通。如肠粘连者, 病机以气虚血瘀多见, 应治以益气活血祛瘀, 使用桃红四物汤最佳；残胃炎者, 多为中焦虚兼夹湿热, 当补虚清化, 且需预防出血、恶变。白花蛇舌草、冬凌草、猫爪草清湿热、解毒，为防消化性溃疡恶变的常用药。2022 年夏,李某来诊, 患者2 月前因消化性溃疡穿孔行胃大部切除术, 术后半月, 餐后易恶心呕吐、心慌、汗出，每于数分钟后自行缓解。王敏教授认为，此乃术后脾胃阳虚，不能受纳腐熟食物, 脾阳虚无力运化升清, 胃气虚通降失常，浊气上逆, 是作呕恶肢冷。治当健脾升清、益气和胃，拟香苏散加黄芪30 g、升麻15 g、柴胡10 g 治之。服14 剂后，诸症好转，继以原方加减调理月余,病愈未发作。

3 预后调护

法于阴阳，和于术数讲的是“阴阳相得，乃克其形”，消化性溃疡与阴阳的失调有极大的关联，各种因素如饮食、劳倦、情志等相互作用，最终导致土木相仇，疾病逐渐形成。故治疗时应重视生活调摄, 祛除诱发因素，以此预防复发。

3.1 注意饮食有节

消化性溃疡的发生与饮食的关系极为密切，故饮食调养至关重要，经曰“味过于酸,气以津,脾气乃绝。”酸性食物易耗伤脾气，影响脾胃运化，生冷寒凉之品易损伤脾胃阳气, 油腻煎炸之品易于呆胃滞脾，耗伤脾胃阴津, 烟、酒、茶、咖啡等可增加胃酸分泌, 加重溃疡, 故当慎之。平素饮食应规律，进食时需细嚼慢咽，避免五味偏嗜，多食鱼、蛋、瘦肉、新鲜蔬菜等营养丰富之品, 避免食用辛辣、刺激性大、坚硬难消化之品。

3.2 起居有常、情志有调

消化性溃疡的发生、发展、加重与情志因素明显相关。肝主疏泄，为协调脾胃升降平衡的关键环节。忧思愤怒，肝气失疏，肝气郁结，气机阻滞，横犯脾胃，脾胃气机升降失常，故致胃痛。因此乐观开朗, 心旷神怡，避免精神过度紧张,有助于减少本病发作。

3.3 不妄作劳

《医学入门》云:“疮口不敛, 由于肌肉不生”。脾主肌肉, 适当运动有利于气血流通，恢复脾升胃降。《黄帝内经》云:“正气存内, 邪不可干”。故应根据自身身体状况, 适量进行体育锻炼, 如跑步、游泳、做操、打太极、五禽戏、八段锦等。劳则气耗，过劳易伤脾气，所以要注意劳逸结合, 避免过度劳累。

3.4 未病先防、既病防变

《景岳全书·心腹痛》云：“胃脘痛证，多因食，因寒”。外感六淫，寒邪为多，因此慎起居、注意保暖、预防外邪也是预防本病复发的重要措施。

4 病案举例

范某, 女,28 岁, 贵阳人, 职员。初诊(2021 年10 月2 日): 反复胃脘部疼痛2+月，持续性发作，夜间、空腹明显,食后痛减，嗳气时反酸,纳寐可,大便正常,舌薄红,苔黄腻,脉弦细。胃镜示:消化性溃疡(A2 期)。王敏教授认为，患者先天禀赋虚弱, 中阳不振，水谷腐熟不及，失于运化, 水反为湿、谷反为滞，气机升降失调；同时长期工作压力大, 精神紧张, 肝失疏泄,肝气郁结，郁久化热, 热湿蕴结, 而湿热内阻, 寒热错杂, 故拟方益气温中健脾, 平调寒热。方选黄芪建中汤合香苏散加减。处方: 黄芪30 g, 太子参15 g，炒白术15 g，麸炒柴胡12 g，升麻12 g，桂枝12 g，白芍20 g，陈皮10 g，木香15 g，山药20 g，茯苓20 g，薏苡仁20 g，百合30 g，乌药10 g，延胡索12 g，黄连9 g，吴茱萸3 g，凤凰衣3 g，木蝴蝶6 g，白及10 g，浙贝母30 g，海螵蛸12 g，瓦楞子12 g，甘草6 g。7 剂，自煎，每日一剂，分三次温服。二诊(2021 年10 月15 日):胃痛较前缓解,时反酸、打嗝,纳眠尚可,舌红,苔薄少，脉细数。治以益气和胃。原方加南沙参15 g、麦冬10 g、竹茹10 g,14 剂。煎服法同前。三诊(2021年11 月5 日): 胃脘部疼痛显著好转, 反酸较前明显缓解,偶有大便不成形,舌红,苔薄少,脉细。复查胃镜:消化性溃疡(S2 期)。原方加葛根10 g、马齿苋15 g、补骨脂10 g，14 剂。煎服法同前。

5 按语

本病例是一名职员，长期伏案工作，缺乏运动,正气不足，身体素质差, 脾胃阳虚, 阳虚寒凝, 寒性凝滞, 不通则痛, 导致胃脘疼痛。脾主运化, 脾失健运,湿浊内生, 且长期工作压力大, 情志抑郁，肝失疏泄,气郁化火, 肝火横逆犯胃, 胃气上逆，故见反酸、嗳气,正如《素问·至真要大论》所云:“诸逆冲上, 皆属于火,诸呕吐酸, 皆属于热”。火湿内蕴, 故舌红苔黄腻, 证属寒热虚实夹杂, 王敏教授采用益气健脾、平调寒热的方法,标本同治,用黄芪建中汤温中益气,用香苏散调理脾胃气机, 加用浙贝母、海螵蛸、瓦楞子增强抑酸作用, 用百合益气养阴、防止伤阴，用薏苡仁健脾渗湿,配伍延胡索止痛治标,药后胃痛明显缓解,但仍时有反酸, 胃气失于通降, 原方加南沙参、麦冬养阴益胃，竹茹清热和胃。三诊时胃痛显著好转，反酸较前缓解, 但大便偶有不成形, 加用葛根、补骨脂温脾止泻。复查胃镜示:溃疡已进入瘢痕期，继服中药3 月，诸证痊愈。综上所述，用黄芪建中汤合香苏散加减治疗消化性溃疡的疗效确切，值得临床推广应用。