基于“态靶结合”浅析运脾散加减在小儿厌食症治疗中的应用

蒋兴燕莹，彭 玉，王世敏，朱明珠，杨胜敏

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002 ；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550001）

小儿厌食症是指由脾胃失运，纳化失司致使长时间见食不贪、食量减少甚至拒食的病证。相关调查显示，我国学龄前儿童厌食症的发病率为12% ～34%[1]，国外为25% ～35%[2]。近年来，儿童嗜食肥甘厚腻的情况增多，导致厌食症的发病率出现递增的趋势[3]。大多数家长在小儿厌食症发病初期都会选择以强制喂食的方式增加患儿的进食量，这极易导致其拒绝进食，厌食加重。若长期迁延不治，摄入不足，则气血生化乏源，无以濡养全身，可诱发多种疾病，严重时可引起疳证，影响小儿生长发育。厌食症的病因病机复杂，现代医学多采用调节胃肠动力及肠道微生态、补充微量元素锌、心理干预等方式进行治疗[3]，但效果不够理想。因此，目前有更多的家长开始选择中医药作为治疗手段来解决小儿厌食问题。相关中医药治疗可结合仝小林院士提出的“态靶结合”思维，既从宏观方面调整患儿整体阴阳之“态”势，亦可微观针对症状及体征之“靶”标，从两方面入手来治疗小儿厌食，从而达到标本兼顾的目的。运脾散是国家级名老中医黄建业教授根据脾“以运为补”之特性创立的经验方，笔者导师彭玉教授常使用运脾散加减治疗厌食，且临床疗效显著[4]，故本文基于“态靶结合”理论，探析运脾散加减在小儿厌食症治疗过程中的运用。

1 对小儿厌食症的认识

中医常将小儿厌食症归为“脾胃病”“伤食”“积滞”等疾病的症状或并发症当中。宋代刘昉第一次将其命名为“乳食不下”，并作为独立疾病进行论述[5]。《灵枢·脉度》中说：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”人知饥纳食，饮食入于口而知味的前提是脾胃气机调和，同时万全在《幼科发挥·脾经兼证》中提出“诸困睡、不嗜食、吐泻，皆脾脏之本病也。”指明小儿厌食发病与脾脏密切相关。早在《内经》中就有对厌食病因病机的相关论述，如《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《灵枢·杂病》曰：“喜怒而不欲食。”提示厌食症的发生与饮食、情志密切相关。小儿脾胃娇嫩，饥饱无常，偏嗜肥甘辛辣则脾胃耗损；情志失调，肝失条达而气郁，郁则乘脾犯胃，脾胃损伤，运化不及则不欲食。宋代钱乙在《小儿药证直诀》中提出“脾胃不和，不能食乳”，指出小儿厌食之根本是脾胃不和，纳化失常，并开创“益黄散”，主张治疗厌食当以调补脾胃为主。后世《脾胃论》言：“脾胃俱虚，则不能食而瘦；或少食而肥”。《幼幼集成·食积证治》道: “脾虚不运则气不流行，气不流行则停滞而为积，或作泻痢，或成痞，以致饮食减少。”指出脾胃虚弱失于运化，气机转枢不利，可导致不能食或少食，且易出现夹积夹滞的情况。各医家对小儿厌食症见解不同，但均认为该病发生的主要环节在于脾胃失健，纳化失和[6]。

2 联结“态靶结合”，探析小儿厌食症施药治疗

2.1 “态靶结合”辨证方略的提出

中医辨证思维是中华民族经历数千年历史，在长期的生活、医疗、自然观察中总结凝炼出的宝贵经验财富，讲究整体观、个体化、治未病[7]。中医辨证通过四诊合参有效将病、症、证三者结合，从宏观上去运用中医藏象、五行、阴阳等学说把握疾病本质进行治疗。在现代医学背景下，中西医已将精准定靶设为在新医疗环境中发展所需的共同目标[8]。为了更好拓展中医辨证使用范围，减少中医辨证治疗某些疾病“无靶可打”“态强靶弱”的局面，仝小林院士提出了“态靶结合”辨证方略[7]：“态”是疾病某个发展阶段人体内环境整体病理状态的概括，是疾病的主要矛盾；“靶”代表疾病状态中所表现出的异样症状、体征、生化指标。临床上可依照“态靶结合”理论，从疾病整体的“态”中精准寻找“靶”标，借助现代医学手段及药理实验理论，实现中医药的“态靶”精准诊疗。

2.2 运脾散理脾助运，态靶同治

小儿厌食症是由儿童脾失健运，中焦转枢不行，饮食入而不化引发。运脾散是黄建业教授化裁“四君子汤”及“平胃散”而得的治疗厌食经验方，药物组成包括了苍术、白术、茯苓、山药、薏苡仁、陈皮、枳壳、神曲、甘草。方中苍术为君，芳香辛燥入脾胃，醒脾悦胃，为运脾治湿之要药，正如《药品化义》中言：“苍术味辛主散，性温而燥，燥可祛湿，转入脾胃。”苍术重行气走而不守、白术重补气守而不走，二者合用，使补而不滞，行而不散，共起理脾助运之效。加以茯苓、山药、薏苡仁补益脾胃渗湿；陈皮、枳壳、神曲三药健脾理气消积，且减少温燥伤阴之弊端；甘草调和诸药同时和中益胃。全方遵循黄建业教授治疗厌食“理脾当为先”学术思想，可理顺脾胃升降运化功能，恢复中焦气机转枢，达到运脾、化滞、消积、益气的功效，调节小儿脾胃虚弱不运之“态”。因运脾散在临床上对小儿厌食症治疗有显著效果，笔者所在课题组对运脾散治疗厌食症机理机制进行了基础研究，发现运脾散可提高胃动力，促进小肠推动，调节胃肠激素[9]，且运脾散中各味药均可改善胃肠功能，促进胃肠运动，表明运脾散除宏观“调态”外，亦能从微观“标靶”入手，做到真正的态靶同治。

2.3 合用促生长药物，精准“打靶”

小儿生机蓬勃，发育迅速，要满足其正常的生长发育需要大量营养精微物质的支撑。肾主骨生髓，肝在体合筋，若小儿长期处于厌食状态，摄入营养不足，则脾胃虚弱无法正常运化精微物质至全身，肾中精气无法充盈，肝血亏损无可养筋，则易伴发生长发育迟缓，出现身材矮小、体型消瘦等症状。故此，如何在治疗小儿厌食的同时促进小儿生长发育是需要重点关注的。笔者导师彭玉教授在治疗厌食症引起的生长发育迟缓时常使用桑寄生、黄精、补骨脂等药物，在调理脾运胃纳功能的同时温肾养肝助阳以促进小儿身高、体重增长。桑寄生归肝肾经，长于补肝肾，强筋骨；黄精、补骨脂可温补脾肾之阳，起到助长作用。药理研究也发现三味药均可促进骨细胞形成，帮助骨生长[10-12]，在运脾散中增加这三味药，可有效带动脾肾阳气生发，提升食欲，起到促生长的作用。

3 验案分析

宋某某，男，3 岁，主诉：食少，不欲食1 年。初诊：2021 年8 月6 日。1 年前出现食少，不欲食，体重增长缓慢。每餐小半碗，一日3 餐。不喜食蔬菜，每日饮200 mL 牛奶，时诉腹部不适，平素易感冒。刻下症：食少，食欲不振，有清涕，无咳嗽，睡眠可，二便正常。体格检查：身高：97 cm，体重：12.5 kg。精神好，面色黄，咽部（-），舌淡红苔黄，心肺（-），鸡胸，肋缘外翻，腹胀按之硬，皮下脂肪0.5 cm，指纹淡紫。辅助检查：血常规：无异常，维生素D：42.39 ng/mL，微量元素：锌 51.54 μmol/L。中医诊断：厌食症，证型：脾虚夹积证，复感风寒；西医诊断：佝偻病后遗症。治法：健脾助阳，益气解表。处方：运脾散加减。药物组成：麸炒苍术10 g、麸炒白术9 g、麸炒薏苡仁10 g、桑寄生6 g、防风6 g、茯苓10 g、山药9 g、薄荷6 g、生地黄6 g、煅牡蛎12 g、党参10 g、金银花9 g、玉竹6 g、焦山楂6 g、甘草6 g。共6 付。二诊：2021 年8 月10 日。自诉服药后食欲改善，鼻塞涕黄稠，大腿内侧出现皮疹2 日，瘙痒，喜抠鼻，无腹部不适，咽部（+），舌红苔白少津，指纹淡紫。上方去桑寄生、茯苓、生地黄、煅牡蛎、党参，加土茯苓4 g，炒牛蒡子9 g，石斛、徐长卿、地肤子各6 g。共6 付。三诊：2021 年8 月17 日。自述服药后食欲、食量增加，大腿内侧皮疹消，无涕，咽部（-），舌淡红苔白厚，指纹紫滞。上方去土茯苓、炒牛蒡子、金银花、徐长卿、地肤子、薄荷，加芦根9 g，广藿香、厚朴、大腹皮、陈皮、砂仁各6 g。共12 付，调理。

按：本医案患儿出现食少、食欲减退1 年有余，诊为小儿厌食症。初诊系小儿脾常不足，脾胃虚弱，运化失健产生厌食；饮食入胃不消成积，积滞不化致腹不适，按之胀硬；饮食减少，化生水谷精微不足，肺失所养，肺气不固则易感风寒；机体发育缺少营养物质，则发育缓慢，出现鸡胸、肋缘外翻。治以运脾散健脾助运，方中针对小儿生长发育缓慢加入桑寄生补肝肾、强筋骨；加防风、煅牡蛎、生地黄、党参、金银花、玉竹、焦山楂益气阴，疏风解表，消积开胃。二诊患儿食欲增加，腹不适消失，脾运渐复，出现皮疹，故加入祛风除湿止痒之品。三诊患儿食欲增，皮疹消，舌苔白厚，气阴已复，脾胃功能健，加健脾行气化湿之品长期调理。治疗全过程围绕“理脾当为先”的学术思想，在调“态”治疗脾胃失和、运化无力的基础上，应针对患儿出现的各种症状加入靶药，标本兼治，减少患儿复发的可能。