基于“无虚不作眩”理论辨治老年高血压性眩晕的临证心得

林佳虹，王 勉

（1.广州中医药大学，广东 广州 510000 ；2.海南省中医院，海南 海口 570203）

《素问·上古天真论》[1]曰：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫……七八，肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”老年人的五脏大都有所虚损，且肝肾尤为明显。肝开窍于目，肾开窍于耳。肝血不足则目失所养，视物不清。肾精虚衰则髓海失养，头晕耳鸣。“诸风掉眩，皆属于肝”“髓海不足”“上气不足”等学说均与“无虚不作眩”这一学说相符。明代·张景岳在《景岳全书》[2]中指出：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰不过十中一二耳……然俱当以治虚为先，而兼治为佐也。”结合前人对眩晕一证的认识与老年人的生理特点，王勉教授认为老年高血压性眩晕以虚证多见，且以肝肾虚证为主。本文主要是总结王勉教授治疗老年高血压性眩晕的临证经验。

1 病因病机

一般认为，高血压属中医“眩晕”范畴，总属本虚标实之证，临床常见虚多实少，虚实错杂之象。眩晕病位在头窍，与肝、脾、肾三脏有关[3]。《素问·至真要大论》[1]曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。阴血濡肝，乙癸同源，肾阴与肝木相互濡养，年老或久病致肾精不足、肾阴亏虚则不能濡养肝木，致肝风内动，疏泄失司，出入无度，清窍受累，眩晕发作[4]。肾精亏虚，不能上充脑髓，髓海空虚，则发眩晕[5]。

2 “无虚不作眩”的思想溯源

《黄帝内经》对眩晕的论述颇多，诸多条文都描述了因虚致眩常见的头晕、耳鸣、眼花、站立不稳等症状。《灵枢·口问篇》[1]曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《灵枢·经脉篇》[1]曰：“督脉强则脊强，虚则头重，高摇之。”汉·张仲景在《伤寒杂病论》中提到“眩”“目眩”“头眩”“冒眩”等。仲景治疗眩晕主要从痰饮立论。痰饮水湿致眩总体来说为脾肾阳虚，不能运化水湿，清气不升或痰蒙清窍所致，常用五苓散、苓桂术甘汤、真武汤、泽泻汤等治疗，这对后世医家“从虚治眩”起到一定的指导作用。《景岳全书》[2]论治眩晕一篇中曰：“夫眩晕之证，或为头重，或为眼黑，或为脑髓旋转不可以动……而不知头本不重于往日，而惟不胜其重者，乃甚于往日耳，上力不胜，阳之虚也，岂上实乎？”“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也”。头为“清阳之府”，“上虚”一般认为是由气虚所致清阳不升，清窍失养所致。《景岳全书》曰：“气虚者，宜补其上，人参、黄芪之属是也。”代表方剂包括四君子汤、五君子煎、归脾汤、补中益气汤等。“下虚”则是由精血不足，脑窍失于濡养所致。《景岳全书》曰：“精虚者，宜补其下，熟地、枸杞之属是也。”代表方剂包括五福饮、七福饮、四物汤等。张景岳据《黄帝内经》引证总结出“无虚不作眩”。他认为饮食不节、湿热伤阴、痰饮内停、情志失调等均会造成脾胃损伤，乃虚实夹杂之证候，为“有余中之不足也”[6]。

3 临证经验

王勉教授认为从肝肾阴虚方面论治老年高血压性眩晕，应以肝肾同治为法。肾藏精，肝藏血，精血同源是肝肾同源在生理上的重要体现，故精血每可同治，滋肾涵木，亦可精血同益，肝肾同补[7]。老年患者多存在正气亏虚、肾精不足及肝肾阴虚的情况。患者常见头晕目眩、耳鸣健忘、口燥咽干、腰膝酸软、头重脚轻、失眠烦热、舌红少苔脉细数等症。加味地黄汤是在中医传统经典方大补地黄汤的基础上加减化裁而成[5]。此方由黄柏、知母、熟地黄、生地黄、山茱萸、肉苁蓉、桑寄生、杜仲、当归、白芍、枸杞子、山药、天麻粉等药物组成[8]。知母、黄柏相须而用滋阴清热。生地、熟地同用，大补阴血。杜仲、桑寄生、山茱萸合用，共奏补益肝肾之效。现代医学研究发现，杜仲可通过改善内皮功能和调节钙离子通道等机制有效控制血压，改善高血压所致的器质性损伤[9]。病久阴虚、血虚则生风，则见眩晕、震颤等症。天麻亦称定风草，主治眼黑、头眩，风虚内动。当归能“治一切风、一切血，补一切劳”，使气血各有所归。白芍柔肝敛阴。枸杞子、山药补虚益精。肉苁蓉养五脏、益精气，壮阳暖腰膝，使全方阴阳并补。本方可奏育阴潜阳，滋养肝肾之效。

4 验案举隅

验 案1 ：患 者 陈 某，女，62 岁，2020 年2 月7 日初诊。因头晕、目眩间作5 年余加重20 天就诊。曾于外院检查头颅CT 未见明显异常。经耳鼻喉科检查未见异常。自服尼莫地平片、强力定眩片等药物，疗效一般。5 年来血压偏高，血压波动在139 ～159/70 ～98 mmHg, 未规律服用降压药物。症见：患者头晕、目眩间断发作，5 ～6 次/ 日，持续时间短，每次3 ～5 min，无天旋地转、恶心呕吐症状，伴耳鸣、胁肋部不适，症状与情绪变化相关。自觉乏力、腰酸，似有肢体麻木感，咽部不适，口干稍苦，纳一般，寐差。舌红，苔薄黄，脉弦细。血压：156/85 mmHg。中医诊断：眩晕病 ( 肝肾阴虚、肝阳上扰证)；西医诊断：高血压 1 级。中医治以平肝潜阳、滋阴益肾，处方：黄柏15 g、知母10 g、熟地黄20 g、干地黄20 g、当归10 g、白芍10 g、淮山药25 g、枸杞子15 g、杜仲15 g、山茱萸10 g、肉苁蓉10 g、川芎15 g、柴胡15 g、天麻10 g、钩藤10 g、酸枣仁30 g。共服7 剂，每日1 剂，分两次服下。2020 年2 月15 日复诊，头晕、目眩症状较前明显改善，每日发作次数较前减少，3 ～4 次/ 日，发作持续时间1 ～2 min。偶有耳鸣，胁肋部不适感较前缓解，稍口干，无口苦，乏力及肢体麻木较前好转，胃纳可，睡眠较前改善，小便可，大便稍干，日一次。舌稍红，苔薄白，脉弦细。血压：135/80 mmHg。继予原方，当归剂量加至20 g。予14剂以巩固疗效。半个月后随访，症状改善，未再诊。

按语：患者平素急躁易怒，情志不遂，肝气不疏。年老精亏，水不涵木，正气虚而木邪干之，肝阴不足，阴不制阳，致阴虚阳亢，肝阳内扰，发为眩晕。肝肾阴虚，阴阳失调，阳不入阴故寐差。口干、咽部不适乃阴亏虚火内生。清·陈修园《医学从众录》曰：“乙癸同源，治肾所以治肝，治肝所以熄风，熄风所以降火……”故根据患者病情，治以平肝潜阳，滋阴益肾。予加味地黄汤加减，方中知母、黄柏入肾经以滋阴清热；地黄与杜仲、山茱萸等相伍补益肝肾；天麻、钩藤平肝潜阳、清热熄风；柴胡、川芎相伍行气疏肝解郁；肉苁蓉补肾润肠通便。复诊时，患者症状已明显改善，考虑补血养血，柔肝润肠，将当归剂量加至20 g，余法同前。

验案2 ：患者吴某，女，54 岁，2020 年5 月12日初诊。因“反复头晕、目眩1 个月，加重3 天”就诊。患者1 个月前无明显诱因出现头晕、目眩，无天旋地转、恶心呕吐症状，伴有肢体倦怠、耳鸣，无听力下降。于当地医院就诊，前庭功能检查：变位试验阴性。当时测血压（使用水银汞柱血压计）偏高（160/95 mmHg）。口服降压药物治疗( 具体药物不详)，效果一般，症状时轻时重。3 天前头晕、目眩症状加重。刻下症见：头晕、目眩，伴四肢倦怠乏力，自觉小腿外侧酸胀，咽部干燥不适、口苦，偶尔耳如蝉鸣，胃纳差，泛酸、腹胀，眠一般，小便正常，大便溏。舌红，苔白腻，脉弦细。血压158/90 mmHg。中医诊断：眩晕（肝肾阴虚、阳亢乘脾证）；西医诊断: 高血压 1 级。中医治以滋阴降火，疏肝健脾。处方：黄柏10 g、知母10 g、干地黄20 g、枸杞子15 g、山茱萸10 g、淮山药10 g、杜仲15 g、当归15 g、白芍10 g、柴胡30 g、黄芩15 g、党参10 g、清半夏10 g、炙甘草10 g、大枣10 g、生姜5 g。共服7 剂，每日1 剂，分两次服下。2020 年5 月20 日复诊，患者头晕、目眩症状明显好转，小腿外侧酸胀感有所减轻，偶有耳鸣，口干，纳食较前改善，仍有腹胀、泛酸，眠可，小便正常，大便偏溏。舌稍红，苔白，脉弦细。血压：135/98 mmHg。守前方，加炒白术15 g、陈皮15 g、枳实10 g。14 剂，1 个月后随访，患者诉症状未再发。

按语：《素问·五脏生成篇》[2]曰：“徇蒙招尤，目冥耳聋，下实上虚，过在足少阳厥阴，甚则入肝。”据经脉循行，足少阳胆经下出外踝之前，循足跗上,入小指次指之间。患者头晕、目眩、耳鸣，小腿外侧有酸胀感，可以考虑为肝肾阴虚，气郁化火，肝胆经气不疏。木旺乘土，脾胃虚弱，纳运无力，故纳差、腹胀、泛酸、大便溏。言其虚者，言其病根；言其实者，言其病象。故予加味地黄汤滋阴降火合小柴胡汤疏肝利胆和胃。复诊时，症状较前减轻，继予前方加枳实理气，亦取四逆散之义；加炒白术、陈皮等健脾益气，以收验效。

5 小结

中医对眩晕有丰富的治疗经验，从虚论治是中医特色，在临床应用中具有独特优势。在吸取古人临床经验的基础上，结合现代医学诊疗方法诊治老年高血压性眩晕可有效提高患者的临床疗效，促进其康复，改善其生活质量。