陈四清运用“清湿热，化瘀热”疗法治疗自身免疫性肝炎的临证经验

于侑新，陈四清

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

自身免疫性肝炎(AIH) 是一种发病机制未明，由自身免疫反应介导，以肝脏实质细胞损伤为病理因素，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白 G(IgG) 和( 或)γ- 球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点的肝脏炎症性疾病。有研究指出，AIH 为慢性进行性疾病，可进展出现肝纤维化，严重时可导致肝硬化甚至肝衰竭。现代医学对AIH 的发病机制尚不明确，普遍接受的学术观点是T 细胞功能失衡，诱发机体自身免疫攻击，从而引起肝脏炎症坏死。其发病过程包括遗传、自身免疫、后天环境及宿主易感性等多种因素的共同参与[1]。西医治疗此病多选用免疫抑制剂联合激素，疗效一般，且副作用相对较大。此病在中医学中无对应的病名，依据症状多归于“胁痛”“肝积”“鼓胀”“积聚”“黄疸”“虚劳”等范畴。有研究指出，中医治疗AIH 具有多样化、灵活多变的特点，且具有疗效局限性小、副作用小的优势。国医大师周仲瑛教授认为，湿热是贯穿AIH 病程的基本病理因素，清化湿热是其治疗大法[2]。但AIH 又有其自身发病特点，应当参照中医的“痹证”“燥证”“阴阳毒”等来治疗。陈四清老师在继承周仲瑛治疗AIH 理念的基础上，提出治疗AIH 应运用“清湿热，化瘀热”的方法，并取得了显著的临床治疗效果。

1 病因病机

1.1 湿热之邪贯穿始终

国医大师周仲瑛教授认为，AIH 的临床症状类似于慢性乙肝，包括胁肋疼痛、疲劳无力、恶心纳差、食欲不振、腹胀便溏等，因此其治疗的基本思路与一般肝炎相一致，湿热是贯穿其病程的基本病理因素[2]。患者可因饮食不节、情绪失常、先天禀赋不足而导致肝失疏泄，气不布津，酿生湿邪，郁久化热，湿热上蒸，清阳受困，致使其出现疲劳乏力、头目昏沉的症状。湿热横犯中焦脾胃，纳谷失常，会引起食欲缺乏、恶心呕吐等症状。脾主四肢，湿热之邪困阻脾气，可导致四肢酸痛无力；湿热之邪阻滞胆道，胆热液泄可导致身目尿黄的黄疸表现。湿热泛溢肌肤可导致患者皮肤瘙痒；湿热之邪日久阻滞肝气，会引起右胁肋部胀痛不适。范永升教授[3]认为，AIH 多以湿热、瘀毒之邪留滞肝经为患。王宪波教授[4]指出中重度 AIH 的病因病机主要为湿热内蕴、瘀毒内结。徐光福教授[5]认为本病病机为气虚络闭、瘀血、湿热、邪毒相胶结。谢晶日教授[6]认为本病辨证多以肝郁脾虚、湿热蕴结为主。王颖等[7]对近20 年中医药治疗AIH 的临床研究进行数据分析，总结出 AIH 的 7 个基本证型，即肝气郁结证、肝肾阴虚证、血瘀证、湿热蕴结证、气阴两虚证、脾肾阳虚证、肝阴虚证。以上医家对于AIH 病机的阐述虽存在差异，但其中都有湿热这一重要病理因素，可见湿热在AIH 的病机中占有重要的地位。

1.2 久入营血，瘀热内生

叶天士的《温热论》中说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”AIH 最初之时湿热之邪在气分，日久入营血分。黎胜等[8]通过在中国知网、维普、万方等多个大型数据库中进行AIH 的病案检索和收集，运用数据挖掘的技术发现AIH 病位在肝、脾、肾，病理因素以湿热、血瘀为主。由此可以看出AIH 病位多在中焦气分和下焦营血分。依据卫气营血辨证理论可知，病程绵长的AIH 以内伤证型居多。依据卫气营血辨证的传变顺序可知，AIH 湿热形成之时初在气分，日久会内伏于营血，故症状隐匿不显。《重订广温热论》中言：“血气郁蒸，无不生火。”湿热邪气内伏营血，日久化火，导致瘀热内生。遇到外来诱因如情志不遂、饮食不节等，内伏湿热瘀邪出营血分而入气分，导致气营血分举病，则症状发作，故仅仅选用清气分湿热药物，效果往往有局限，会导致湿热之邪退居营血，病根往往很难根除，故AIH 日久病位在营血分，病邪性质为湿热之邪，发作则气营血分同病，平时则邪伏营血。

2 治则治法

2.1 清热利湿为根本大法

对于AIH 的治疗，贾建伟[9]提出以补益气血、疏肝健脾立法，根据黄疸、胁痛等主症分型，并分别以当归补血汤合逍遥丸、生脉散合黄连阿胶汤、桃红四物汤合疏肝散治疗。金实教授[10]认为肝络郁滞、本虚标实为AIH 的基本病机，临床常运用“疏清化补”“流气和络”诸法治之。孙韬[11]对 AIH 患者进行回顾性分析，依据临证经验分为脾虚湿滞证、肝胆湿热证、气滞血瘀证、肝肾阴虚证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证 6 个证型，分别选用黄芪建中汤、龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤、逍遥散合桃红四物汤、一贯煎、逍遥散、右归丸合苓桂术甘汤加减治疗，效果显著。国医大师周仲瑛教授认为清化湿热是治疗AIH 的根本大法，治疗可选用茵陈蒿汤清热利湿退黄。

2.2 凉血化瘀治疗疑难久病

陈四清老师在国医大师周仲瑛临证经验基础上，结合自身多年临证经验，提出“祛湿邪，化瘀热”的治疗方法可以更好地治疗AIH。中医临证诊治时更加注重“证”的确立，在未明确AIH 的情况下，可以通过辨证论治来确定患者的病机，能够做到未先明病，但证随症立，法跟证出，治疗上可以防止病势向不利于患者的方向进展。陈四清教授在周老临证治法（以清热利湿为主）的基础上加用凉营活血之品，以治疗营血湿热伏毒。针对AIH 的发病部位，同时采取疏肝利胆之法以快速恢复病位所在脏腑功能，具有扶正之义。

2.3 组方思路

在遣方用药方面，陈师自拟凉血退黄汤，其不论是治疗AIH，还是原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎均可取得显著的效果。方中选用茵陈、金钱草、郁金、黄连清热利湿退黄。《本草经集注》中说：“茵陈味苦性微寒，主治热结黄疸，通身发黄，小便不利，除头热，去伏瘕。”现代药理学研究表明，茵陈具有保肝利胆作用。曹锦花[12]通过分析茵陈药理学中外文献发现，茵陈中富含香豆素、黄酮、酚酸类、色原酮等成分，具有保肝利胆、抗炎镇痛、抗菌、细胞保护等作用，其中保肝利胆是茵陈最主要的作用。阎婷等[13]通过分析金钱草提取物对正常大鼠胆汁分泌的影响发现，金钱草中的黄酮类及其醇提取物可通过对乙酰胆碱的作用来松弛肝内胆管括约肌，从而起到保肝利胆作用。《中药学》中指出，郁金味苦性寒，具有行气解郁、利胆退黄之功效。司亚玲[14]运用数据挖掘技术对陈四清教授治疗原发性胆汁性肝硬化的方剂进行分析发现，以茵陈、金钱草、郁金三者清热利湿退黄的频次最多，上述三药可通过药物- 疾病共同靶点基因发挥干预治疗作用。垂盆草、豨莶草、五味子可保肝降酶。赤芍、生地黄可凉血活血，是清营血分之热、化营血分之瘀的重要药对。其中赤芍在《本草经集注》中被认为有通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血之功效。陆琳等[15]运用二乙酸荧光素荧光标记法和MTT 法筛选赤芍中具有护肝活性的组分，发现芍药苷是赤芍中主要的活性成分, 能明显抑制脂多糖诱导的鼠肝氧化应激反应, 从而对肝细胞的损伤起到保护作用。丝瓜络清热通络，白鲜皮、地肤子凉血祛风止痒，常用于治疗以湿热伏邪，肝胆失司为主要病机的肝系疾病，且临床效果显著。

3 验案举隅

患者杨某某，女，60 岁，2018 年1 月18 日初诊。2016 年5 月因“黄疸”疑似为胆石症至外院行胆囊切除术后出现黄疸症状，且肝功能未见好转。3 个月前确诊为“AIH”，应用优思弗利胆退黄联合强的松激素抗炎治疗1 个月后效果不明显。遂寻求中医治疗。查肝功能：ALT 209.6 U/L，AST 152.5 U/L，GGT 803.9 U/L，TB 105.9 μmol/L，DB 68.5 μmol/L，ALB 38.4 g/L，GLB 45.0 g/L。AMA-M2 阳性。患者两胁肋部胀痛，面部色黄，头晕乏力时作，纳可，皮肤瘙痒，大便正常，日行一次，舌质暗红苔黄腻，脉细弦。陈师拟分阶段治疗。第一阶段, 凉血退黄阶段(2018 年1 月18 日至2018年8 月13 日):病属胁痛并发黄疸，证属湿热蕴结肝胆，肝胆疏泄失常，日久气滞化热导致胆热液出外溢肌肤则面部色黄，日久内入营血，血行受阻化瘀，瘀热相搏为患。治疗上拟以清热凉血，利胆退黄。方自拟凉血退黄汤加减。处方：茵陈50 g，赤芍30 g，黄连5 g，制大黄5 g，金钱草45 g，郁金15 g，白鲜皮15 g，黛蛤散15 g，泽兰15 g，乌贼骨40 g，丝瓜络30 g，豨莶草15 g，人中黄10 g，垂盆草60 g，五味子6 g。14 剂，每日1 剂，水煎，常法煎服。服药后患者胁肋部胀痛缓解，皮肤瘙痒好转，胆系酶及黄疸指标好转：ALT 49.3 U/L，AST 135.7 U/L，GGT 277.5 U/L，TB 99.7 μmol/L，DB 63.3 μmol/L。上方改大黄为9 g，加生地黄15 g、栀子10 g 用以增加清热凉血退黄之功效，加蜣螂虫7 g 用以清热解毒，活血化瘀。第二阶段，清热利湿降酶阶段（2018 年9 月10 日至2018年12 月11 日）：患者复查肝功能转氨酶处于相对高值：ALT 106 U/L，AST 156 U/L。患者胁肋部胀痛缓解，疲劳乏力仍作，面色晦暗不华，伴有失眠，舌质暗红，脉细弦。属湿热余邪未清，内蕴肝胆，上蒙清窍。治疗以清热利湿，保肝降酶。上方去赤芍、黄连、制大黄、黛蛤散等凉血清热退黄之品，加入地耳草、鸡骨草等保肝降酶之品，同时辅以白术、赤小豆等利湿清热健脾药。处方：地耳草15 g，鸡骨草15 g，赤小豆30 g，麻黄5 g，金钱草45 g，郁金15 g，丝瓜络10 g，豨莶草15 g，茵陈30 g，垂盆草60 g，醋五味子10 g，炒白术15 g，太子参10 g，当归10 g，泽兰15 g，茜草15 g，白鲜皮15 g，甘草8 g，三七粉5 g，蜣螂虫5 g，炒海螵蛸40 g，金沸草15 g。14 剂，服药后患者精神转佳，疲劳感缓解。肝功能提示：ALT 51 U/L，AST 132 U/L。上方继服。第三阶段，凉血化瘀阶段（2019 年1 月8 日至2023 年2 月14 日）：患者无明显不适症状，但肝功能指标仍有波动。该阶段，患者湿热余邪已清，但瘀热因病位较深，痼结难解，故选用凉血化瘀法进行治疗。方剂仍以凉血退黄汤为底方，加入活血化瘀之品。处方：地耳草30 g，鸡骨草30 g，金钱草45 g，郁金15 g，丝瓜络10 g，豨莶草15 g，茵陈30 g，垂盆草60 g，醋五味子15 g，炒白术15 g，当归10 g，泽兰15 g，茜草15 g，白鲜皮15 g，甘草8 g，三七粉5 g，炒海螵蛸40 g，黛蛤散15 g，赤芍20 g，生麦芽30 g，蜣螂虫4 g，生地黄20 g。14 剂，之后以上方为基础方进行对症加减。治疗期间，患者无明显不适，舌质暗红苔淡黄。近查肝功能：ALT 23 U/L，AST 46 U/L，GGT 81 U/L，TB 60.3 μmol/L，DB 25.8 μmol/L，ALB 30.9 g/L，GLB 24 g/L。转氨酶已恢复正常，胆系酶、胆红素等较初诊有较大改善。目前继续服药治疗中。

按语：陈师提出临证诊病之时，要做到主症和客症并重。第一阶段时患者主诉胁肋部胀痛，但不一定就是单纯的肝郁气滞所致，应先验舌按脉，再作判断。该患者舌质暗红苔黄腻，病邪定性为湿热之邪，脉细弦确定病入营血。结合患者的伴随症状（疲劳乏力、面部色黄、皮肤瘙痒等）综合判定其目前病机为湿热之邪内蕴肝胆导致疏泄功能失常，内入营血。治疗上，应先以清热凉血，利胆退黄为主。同时陈师还强调要重视现代医学生化指标，患者GGT 升高，胆红素指标明显异常，结合患者既往病史，提示患者因肝脏炎症导致体内胆汁疏泄不畅，进而引发面部色黄。利胆退黄为主要治法之一，故而选用凉血退黄汤为底方，清气分湿热，化血中瘀热。第二阶段，患者主要以湿热余邪未尽为主要病机，因余邪上蒙清窍故出现神疲乏力、失眠等症状及肝酶异常，因此治疗上以清热利湿降酶为主，原方去掉清热凉血之品，加入健脾利湿、保肝降酶药物，该阶段以降肝酶恢复肝胆气机为主要目标。第三阶段，患者诸症已平，但是肝功能指标仍未恢复，常规的保肝降酶治疗效果已不明显。患者舌质暗红苔薄黄，说明瘀热内伏营血，因而在凉血退黄方的基础上加入活血化瘀药物，如蜣螂虫、鸡血藤、黛蛤散等。患者复查肝功能指标有明显好转，说明瘀热内伏营血是AIH 反复发作的隐性病理因素。临床上应多加注意瘀热痼解的病机。

4 结语

综上，由于AIH 前期临床表现具有隐匿性强的特征，治疗上往往多关注发作之时的气分湿热之证，久病内伏营血分的瘀热常常被忽略，因此临证时应多从营血分角度考虑，紧紧抓住湿热之邪这一贯穿始终的核心病邪性质。正如《温热论》中所说：“入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”国医大师周仲瑛提出瘀热的复合病机，陈师在此基础上认为，AIH 具有显性和隐性的复合病机，其中显性的病机就是明显临床症状背后的病机，隐性的病机就是临床症状不显的隐藏病机。中医在治疗AIH 的过程中，既要针对显性的气分湿热病机，同时又要针对不易察觉的隐性营血瘀热病机。陈师指出，我们在继承叶天士卫气营血辨证思想时，也要灵活运用。本案患者病程缠绵，其病根在营血瘀热，久病不愈的原因就是该病由营血分逆行至气分，导致气营同病，故久病应以化瘀凉营，清热利湿同治。治疗以清热利湿退黄，凉血化瘀清营为根本大法，同时还要结合现代医学检查指标，在黄疸还未发生之时，选用利胆退黄之药，降低患者发生黄疸的概率，以促病势朝着有利于患者的方向发展。