超声引导腹横肌平面阻滞联合右美托咪定用于剖宫产术后镇痛的效果及对母婴免疫功能的影响

韩萍，张延娇

宝鸡市人民医院麻醉科，陕西 宝鸡 721006

据统计，目前我国剖宫产率为36%~58%[1]。剖宫产术后急性疼痛的发生率为1%~18%，其中患有严重性产后疼痛的妇女，产后抑郁的风险是正常女性的3 倍[2]。术后疼痛不仅会引发机体应激反应，增加循环系统压力，诱发呼吸系统术后并发症，同时影响产妇的心理状态，增加产后抑郁风险。近年来，随着舒适医疗的发展，镇痛管理也随之成为一项艰巨的任务。腹横肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滞是指向腹内斜肌与腹外斜肌之间的筋膜平面注射局部麻醉剂，抑制T6~L1神经分支对腹横肌平面神经丛痛觉感受的传入，从而达到镇痛的效果[3]。随着影像技术的不断发展，超声技术可以准确定位腹横肌筋膜间隙位置，通过双侧腹横肌平面阻滞，增强局部麻醉效果，降低全身麻醉药物的使用剂量，增加产后修复舒适度。右美托咪定是一种药代力学稳定的麻醉药，其通过激动α2-肾上腺受体而达到镇痛、抗焦虑等作用。同时右美托咪定可以通过激活P13K/AK 通路调节机体细胞炎性因子的释放，通过调节儿茶酚胺等的释放减低机体应激反应，改善机体免疫功能。本研究旨在探讨剖宫产术前超声引导下双侧腹横肌平面阻滞联合右美托咪定对产妇镇痛的效果及对母婴免疫功能的影响，以期为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月至2020年10月在宝鸡市人民医院行剖宫产产妇180 例作为研究对象。纳入标准：(1)均为足月、初产、单胎孕妇；(2)入组前心电图、胸片、肝肾功能等各项指标检测均正常；(3)均申请行剖宫产手术。排除标准：(1)入组前1个月内使用过镇痛类药物；(2)麻醉药物过敏史；(3)凝血功能障碍、恶性肿瘤；(4)合并精神类疾病、呼吸系统或循环系统类障碍。根据随机数表法将产妇分为A组、B组和C组，每组60例。三组产妇的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，且所有产妇及家属均已签署知情同意书。

表1 两组产妇的一般资料比较()Table 1 Comparison of general data between the two groups of parturients()

表1 两组产妇的一般资料比较()Table 1 Comparison of general data between the two groups of parturients()

组别A组B组C组F值P值例数60 60 60年龄(岁)25.12±3.21 25.30±3.02 25.21±3.11 0.050 0.951体质量(kg)64.31±5.32 63.90±5.60 64.02±5.21 0.092 0.912身高(cm)162.51±6.31 162.42±6.40 162.61±6.12 0.014 0.986 BMI(kg/m2)24.39±2.56 24.50±2.60 24.42±2.67 0.028 0.972孕周(周)39.60±1.21 39.43±1.32 39.51±1.40 0.252 0.778

1.2 麻醉与镇痛方法 三组产妇入室前8 h 禁水、禁食。入室后常规消毒铺巾，均行腰麻-硬膜外联合阻滞：三组产妇均取左侧位，取L3~4椎间隙垂直进针穿刺，见脑脊液流出，给予0.75% (重比重)罗哌卡因2 mL，麻醉平面至T8水平，经硬膜外导管注入浓度为2%的利多卡因(河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022313，5 mL：0.1 g) 4 mL。麻醉效果满意后，将产妇扶至仰卧位，床位倾斜约15°，开始行剖宫产手术。术后A 组超声引导下连续腹横肌平面阻滞(TAP)镇痛，测量产妇肋缘到髂嵴间腹部区域，结合产妇情况调整超声仪(Sonosite M-Turbo，USA)高频模式。将探头垂直置于髂嵴上方肋缘前线水平，由浅入深依次识别皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹膜内组织，实时超声引导下从内侧平面内进针至腹内斜肌与腹外横肌之间，确认回抽针尖无血后，注射麻醉剂行双侧腹横肌阻滞并置入导管，0.375%罗哌卡因(河北一品制药股份有限公司，国药准字H20113463，10 mL∶75 mg) 30 mL+0.6 μg/kg 右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085，2 mL∶0.2 mg)，每侧剂量15 mL，之后持续给予0.375%罗哌卡因5 mL/h 至术后24 h。B 组超声引导下双侧单次TAP 阻滞镇痛联合硬膜外产妇自控镇痛(PCA)，C 组单纯采用硬膜外PCA，镇痛药物均为0.375%罗哌卡因。

1.3 观察指标与评价(检测)方法 (1)麻醉指标：记录三组麻醉时间、手术结束时与麻醉平面T8的距离。(2)疼痛评分：记录三组产妇术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h行视觉疼痛模拟评分(VAS)：0分为无痛，1~3分为轻微疼痛，4~6 分中度为疼痛，7~9 分为重度疼痛，10 分为最痛。(3)母婴免疫功能：采集所有入组产妇剖宫产前、术后静脉血各5 mL，取胎儿脐带血5 mL。使用流式细胞术(赛默飞Attune NxT)检测母婴免疫功能，检测指标包括NK 及CD4+/CD8+血清水平。(4)不良反应：记录三组产妇术后不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS26.0 统计软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组产妇术后VAS 评分比较 A 组产妇术后4 h、24 h VAS 评分明显低于B 组，术后4 h、12 h VAS 评分明显低于C 组，差异均有统计学意义(P<0.05)；B 组产妇术后2 h、8 h、12 h、24 h VAS 评分明显低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组产妇术后的VAS评分比较()Table 2 Comparison of postoperative VAS scores among the three groups()

表2 三组产妇术后的VAS评分比较()Table 2 Comparison of postoperative VAS scores among the three groups()

注：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05。Note:Compared with group A,aP<0.05;compared with group B,bP<0.05.

组别A组B组C组F值P值例数60 60 60 2 h 2.13±0.78 2.34±0.52 2.63±0.59b 9.247 0.001 4 h 2.56±0.64 2.81±0.77a 3.01±0.65a 6.421 0.002 8 h 3.36±0.89 3.58±0.44 3.91±0.71b 9.259 0.001 12 h 3.47±0.88 3.71±0.76 4.01±0.57ab 7.857 0.001 24 h 3.21±0.96 3.48±0.49 3.73±0.47ab 8.805 0.001

2.2 三组产妇的麻醉时间、手术结束时与麻醉平面T8的距离比较 三组产妇的麻醉时间、手术结束时与麻醉平面T8的距离比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 三组产妇的麻醉时间、手术结束时与麻醉平面T8的距离比较()Table 3 Comparison on the anesthesia time, the distance between the end of the operation and the anesthesia plane T8 among the three groups()

表3 三组产妇的麻醉时间、手术结束时与麻醉平面T8的距离比较()Table 3 Comparison on the anesthesia time, the distance between the end of the operation and the anesthesia plane T8 among the three groups()

组别A组B组C组F值P值例数60 60 60麻醉时间(min)81.73±6.87 80.63±7.04 79.54±9.06 1.207 0.302手术结束时与麻醉平面T8的距离(cm)1.65±0.07 1.59±0.21 1.61±0.67 0.337 0.714

2.3 三组母婴免疫功能比较 三组产妇术前血清NK、CD4+/CD8+水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后，三组产妇的血清NK、CD4+/CD8+水平明显低于术前，且A组高于B组和C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但B 组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。A组婴儿脐带血清NK、CD4+/CD8+水平明显高于B 组和C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而B组的NK、CD4+/CD8+水平与C组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4 三组产妇手术前后的免疫功能比较()Table 4 Comparison of immune function before and after operation among the three groups()

表4 三组产妇手术前后的免疫功能比较()Table 4 Comparison of immune function before and after operation among the three groups()

注：与A组比较，aP<0.05；与术前比较，bP<0.05。Note: Compared with group A,aP<0.05; compared with before operation,bP<0.05.

组别例数NK(%)CD4+/CD8+术后1.38±0.25b 1.20±0.36ab 1.19±0.58ab 3.894 0.022 A组B组C组F值P值60 60 60术前19.49±2.74 19.71±2.57 19.91±2.44 0.396 0.674术后13.09±3.25b 11.47±3.08ab 11.35±3.19ab 5.624 0.004术前1.81±0.29 1.79±0.75 1.80±0.31 0.024 0.976

表5 三组婴儿的免疫功能比较()Table 5 Comparison of immune function of infants among the three groups()

表5 三组婴儿的免疫功能比较()Table 5 Comparison of immune function of infants among the three groups()

注：与A组比较，aP<0.05。Note:Compared with group A,aP<0.05.

组别A组B组C组F值P值CD4+/CD8+1.32±0.13 1.24±0.12a 1.23±0.17a 7.276 0.001例数60 60 60 NK(%)13.14±2.36 12.05±2.37a 11.71±2.49a 5.778 0.003

2.4 三组产妇的不良反应比较 A 组产妇的不良反应总发生率低于C 组，差异有统计学意义(P<0.05)；而B组与A组、C组的不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 三组产妇的不良反应比较(例)Table 6 Comparison of adverse reactions among the three groups(n)

3 讨论

剖宫产产妇术后疼痛是影响机体生理及心理康复的重要影响因素，减少产妇疼痛已成为剖宫产手术管理及术后快速康复的重要部分。术后疼痛的主要来源是腹部切口，腹部前侧各组织受到创伤，胸腰段神经支配神经信号传入，引发切口痛觉[4]。临床如何在保证镇痛效果的同时，控制麻醉药物的使用剂量，降低因创伤引发的应激反应，成为临床手术亟待解决的问题。

TAP 阻滞技术是一种局部麻醉的方法，腹内斜肌与腹外斜肌之间的平面为主要阻滞区域，该区域主要受低位胸腰段T6~L1神经支配。向TAP平面注射局部麻醉剂，通过阻断T6~L1神经支配，阻断腹部前侧感觉神经的传入，抑制外周中枢敏感化的形成，可有效降低机体的应激反应，显著提高产妇对腹壁疼痛的耐受性，进而达到镇痛的效果[5-6]。经研究证实[7]，腹横肌皮平面阻滞镇痛效果显著，且能够大幅降低术后并发症的发生。但因传统测量不够精确，尤其肥胖产妇操作难度大，孕妇等特别人群腹腔情况复杂，模糊操作容易造成内脏损伤，使得TAP平面阻滞术的临床应用受到限制。随着影像学技术的不断发展，腹横肌平面位点的准确测量为TAP 平面阻滞提供有力支持。超声可视化技术引导下的TAP 平面阻滞[8]，通过超声技术的精准探测，大大提升了局部麻醉药物注射的准确性与安全性，提高了临床用药能效。

罗哌卡因是TAP平面阻滞常用的局麻剂，在麻醉与镇痛上均有不错的效果，主要通过阻断神经纤维细胞内Na+的内流，阻滞神经纤维冲动信号的传导，进而产生镇痛效果[9]。临床实践证明，罗哌卡因虽代谢速率快，但麻醉时间短，单一使用的镇痛效果不佳，需要联合其他药物进行局部麻醉[10]。本研究采用右美托咪定联合罗哌卡因应用于TAP 平面阻滞。右美托咪定是新型麻醉剂，不仅在麻醉的安全性及舒适化程度上表现突出，还在改善术后产妇转归及促进术后康复方面效果良好，因此而引发医学界的广泛关注。本研究结果显示，术后连续TAP 的产妇术后4 h、24 h VAS 评分低于单次TAP 的产妇，术后4 h、12 h VAS评分低于PCA的产妇，说明TAP可有效缓解术后疼痛。本研究结果显示，A 组不良反应发生率低于C 组。有研究显示，右美托咪定主要作用于脑干篮斑α2A受体，阻断疼痛信号传递，抑制肽类及P 物质的释放，达到镇痛效果[11-15]。同时其可降低类似恶心、呕吐、便秘等不良反应发生率，降低认知障碍、呼吸抑制等的风险。

研究显示，麻醉药物、手术创伤及术后疼痛等因素均可降低机体免疫功能，影响产妇预后[16-17]。围术期免疫功能低下主要是因为神经内分泌系统被激活后，自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴压力增加[18]。T 淋巴细胞及其亚群是围术期的重要检测指标，其可以敏感的显示机体免疫功能紊乱程度，反映宿主细胞的免疫状态。当机体受到麻醉和创伤刺激时，T细胞、自然杀伤细胞及相关因子的功能均受到明显抑制[19]。CD4+是辅助型T 淋巴细胞，参与并辅助其他免疫细胞完成免疫应答；CD8+是免疫抑制T淋巴细胞，或被称为细胞毒性T 细胞，能够负向调节免疫应答。CD4+/CD8+能够相对稳定且准确的反映机体免疫的平衡，比值下降可提示机体免疫能力降低、疾病恶化或预后不良。NK细胞是人体固有的一种重要免疫调节细胞，对肿瘤细胞敏感且可以直接杀死其在血循环中个体。NK 细胞的水平对疾病发展、预后转归及肿瘤细胞转移均有重要的指导意义。本研究显示，术后三组产妇血清NK及CD4+/CD8+水平与术前比较均明显降低，提示了产妇因麻醉和手术使机体免疫受到抑制。右美托咪定可以通过调节儿茶酚胺等的释放，抑制交感神经兴奋，进而降低机体应激反应状态，降低自主神经对下丘脑-垂体-肾上腺轴的压力作用，降低炎症反应，缓解免疫抑制状态。本实验结果显示，A组产妇术后血清NK 和CD4+/CD8+水平高于B 组和C组，A 组婴儿脐带血清NK、CD4+/CD8+水平高于B 组和C 组。提示右美托咪定可以缓解机体免疫抑制，改善产妇及婴儿术后免疫功能。

综上所述，超声引导下双侧腹横肌平面阻滞联合右美托咪定用于剖宫产手术可有效缓解镇痛，可改善母婴术后免疫功能，降低不良反应发生率。