药物治疗管理在结直肠肿瘤病人围手术期营养支持治疗中的实践

赵阳昱，朱忠华

结直肠肿瘤是一种较为常见的肿瘤，可发生于多个年龄段，结直肠肿瘤病人不仅自身长期面临营养消耗，同时由于手术创伤大，术后长期禁食，会进一步导致机体出现营养不良、免疫力低下等严重后果。因此，围手术期给予合理的营养支持，对于结直肠肿瘤病人的早期康复至关重要［1］。随着多学科诊疗模式的推广，临床药师在围手术期药物治疗管理（medication therapy management，MTM）中的作用越发突显，研究显示，药师参与营养支持的病人营养状态更好、住院时间更短［2］。MTM是指为病人提供全流程、全周期、连续性和一体化的MTM服务，旨在纠正用药差错，最大程度地实现合理用药，同时节省医保费用［3］。临床药师作为MTM环节中的重要一环，可以运用专业知识，协助临床医护做好围手术期药物管理工作。本研究通过随机对照临床试验，对临床药师运用MTM服务在结直肠肿瘤病人围手术期营养支持中的作用进行评价，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年3月黄山市人民医院收治的结直肠肿瘤病人，研究开始前先用Excel表生成随机数字，与病人入科顺序一一对应，按照随机数字升序排列，以每组50例编组为试验组和对照组，组内重新根据入科顺序进行升序排列。两组病人性别、年龄、体质量等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 两组结直肠肿瘤病人基本资料比较

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）结直肠肿瘤诊断明确并接受结直肠肿瘤根治术；（2）年龄18～85岁；（3）表述清楚、意识清醒；（4）营养风险筛查（NRS）量表（2002）评分≥3分；（5）知情且自愿参加本研究。排除标准：（1）营养治疗药物过敏病人；（2）严重的心、脑、肝、肾等器官功能不全病人；（3）肿瘤远端转移病人；（4）有糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌疾病病人；（5）特殊人群，如妊娠等。

1.3 方法 对照组由临床医师和护士负责病人的围手术期营养治疗管理，试验组由临床药师运用MTM模式的5个核心元素［4］（药物治疗回顾，个人药物记录，药物相关活动计划，干预和/或提出参考意见，文档设置）协助临床医护对病人围手术期营养治疗进行干预。

1.3.1 信息收集与评估 除收集病人的年龄、体质量、疾病诊断等基本信息以外，对结直肠癌病人还收集围手术期麻醉、镇痛药物使用情况，同时分析严格把关营养支持适应证，对病人行营养风险筛查，根据病人营养风险筛查评分来判断是否需要进行营养治疗干预。

1.3.2 制定干预计划 两组病人入院时饮食情况基本正常，其中试验组有2例病人因禁食分别术前给予输注脂肪乳联合氨基酸3 d和4 d，对照组有1例病人术前输注脂肪乳联合氨基酸12 d，其余病人均常规流质/半流质饮食至手术前一日禁食。

（1）试验组病人入院后加强饮食指导，予以高蛋白质和含碳水化合物饮食，术前12 h口服葡萄糖400 mL。术后24 h内予以肠外营养支持治疗，病人术后预期禁食时间＞5 d，高龄，手术时间长或可能存在手术口瘘、感染等潜在增加营养不良情况的风险，以105 kJ·kg-1·d-1为标准，配置全合一肠外营养，预期禁食小于5 d，予以常规静脉输液。所有病人遵循早期肠内营养治疗理念，术后24 h内开始尝试通过鼻胃管或鼻肠管给予少量葡萄糖缓慢滴注，病人无明显不适，给予医用营养制剂或指导病人自制匀浆膳喂养，当肠内营养喂养量满足每日摄入目标量的50%以上，停用肠外营养。营养支持治疗过程中向病人及其家属宣教营养支持的目的和重要性，建立病人营养支持治疗记录档案，提升营养支持治疗的连续性。（2）对照组病人在术后24 h内通过单瓶串输的模式予以肠外营养支持，以105 kJ·kg-1·d-1为标准，常规给予5 d肠外营养支持，根据病人胃肠功能恢复情况，予以经口进食。

1.3.3 安全性评估 收集两组病人术后并发症以及药品不良反应的发生情况，试验组全程监护病人在营养支持治疗中的身体状态，根据病人喂养耐受情况及时调整治疗方案，保障病人的用药安全。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效评价 术前和术后7 d分别测量记录各病人的营养指标变化，包括体质量、血红蛋白、白蛋白、视黄醇结合蛋白指标变化，测量记录各病人的炎症指标变化，包括白细胞、C反应蛋白（CRP）指标变化，通过术前和术后7 d行NRS比较两组病人营养风险变化，同时比较两组病人总住院天数。

1.4.2 依从性评价 以Morisky服药依从性量表为参照，制订病人营养治疗依从性评价表，4个问题均答“否”，即为依从性良好，1个及以上回答“是”，即为依从性差，见表2。

表2 病人营养支持依从性评价量表

1.4.3 安全性评价 比较两组病人术后胃肠道症状包括腹胀、腹泻、恶心呕吐等，手术切口瘘、感染等并发症，药物不良反应的发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计。符合正态分布且方差齐的计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术前、术后疗效指标 两组病人术前营养指标及炎症指标差异无统计学意义（P＞0.05），均存在营养风险（NRS2002≥3分）。术后第7天两组病人相关指标比较结果显示，试验组病人术后营养指标血红蛋白、白蛋白、视黄醇结合蛋白水平高于对照组（P＜0.05）。试验组病人术后白细胞指标高于对照组，CRP水平低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组结直肠肿瘤病人营养指标及炎症指标比较/

表3 两组结直肠肿瘤病人营养指标及炎症指标比较/

注：CRP为C反应蛋白。

组别对照组术前术后试验组术前术后组间t，P值术前术后例数50血红蛋白/（g/L）白蛋白/（g/L）白细胞/（×109/L）视黄醇结合蛋白/（mg/L）CRP/（mg/L）111.98±23.14 102.08±18.62 39.19±3.76 33.99±4.04 5.52±2.26 6.59±2.82 27.07±8.13 19.59±7.73 19.72±34.55 52.08±41.09 50 116.98±24.11 110.98±19.52 39.71±4.20 37.32±2.99 6.10±2.11 8.10±3.36 26.75±8.13 24.48±7.45 13.14±25.57 31.50±28.88-0.69，0.492-2.43，0.017 1.06，0.293 2.33，0.022 0.65，0.516 4.68，＜0.001 1.35，0.181 2.42，0.017-0.15，0.882 2.60，0.011

两组术后第7天体质量差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组术后第7天存在营养风险病人低于对照组（P＜0.05）。见表4。试验组住院天数少于对照组［（18.22±4.71）d比（22.58±8.45）d，t=-3.186，P=0.002］。

表4 两组结直肠肿瘤病人体质量、营养风险情况比较

2.2 依从性评价结果 两组病人出院前用药依从性评价结果显示，对照组病人用药依从性好18例，用药依从性差32例；试验组病人用药依从性好42例，用药依从性差8例。试验组病人用药依从性优于对照组，差异有统计学意义（χ2=24.00，P＜0.001）。

2.3 术后并发症及药物不良反应情况 对照组术后出现恶心呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状病人15例，静脉炎病人3例，术后出现吻合口瘘、肺部感染等并发症病人4例，经过评价、归纳为药物不良反应15例。试验组术后出现胃肠道症状6例，吻合口瘘1例，经过评价、归纳为药物不良反应4例。试验组术后出现并发症发生率和药物不良反应发生率均低于对照组（均P＜0.05），见表5。

表5 两组结直肠肿瘤病人术后并发症及药物不良反应发生情况比较/例

3 讨论

结直肠肿瘤早期发病隐匿，症状不明显，病人术前由于进食障碍，心理压力以及手术的创伤，术后经常会出现体质量下降，营养恶化，导致机体呈现负氮平衡［5］。因此，通过合理的营养风险筛查，积极的围手术期营养支持有助于提高手术成功率，降低术后并发症，缩短病人的住院时间［6］。目前临床医护人员资源相对紧张，药师运用MTM服务理念参与围手术期病人营养支持能够对临床人力资源有限、药学知识相对不足的薄弱环节起到很好的补充［7］。

3.1 营养支持治疗的必要性评估 NRS2002评分表是第一个建立在循证医学基础上的营养筛查工具，被国内外一致推荐用于住院病人营养风险筛查［8］。结直肠癌病人术前因自身疾病以及手术准备的原因往往饮食较差，术后受创伤、应激、禁食等因素的影响，还可由此引发各类术后并发症，增加疾病风险和住院费用［9-10］。通过营养风险筛查发现，两组病人术前均存在营养风险，提示需要进行营养支持治疗。试验组在MTM理念的指导下，接受更早期、一体化的营养干预，通过术后再次进行营养风险筛查评估，结果显示，试验组术后发生营养风险的病人人数显著低于对照组，表明MTM服务有助于尽早改善病人的营养风险状态。试验组术后营养指标、炎症指标均优于对照组且住院时间更短，表明MTM服务有助于提高临床营养药物的治疗效果，缩短治疗时间，节约医疗成本。本研究中，两组体质量变化差异无统计学意义，这可能与观察时间较短，影响术后体质量变化因素较多如术中出血量，术后液体出入量等有关。由于组织创伤导致的炎症反应以及术后的直接神经损伤，病人术后面临不同程度的疼痛。疼痛不仅给病人带来情绪上的感官体验，同时也会减少胃肠蠕动，延迟胃肠功能恢复［11］。本研究中，两组术后48 h内使用舒芬太尼联合阿扎司琼镇痛泵控制疼痛，并在出现爆发痛时给予氯诺昔康静推治疗，根据视觉模拟评分结果，调节镇痛泵的给药剂量，保证病人疼痛控制满意。

3.2 营养支持治疗方案的优化 结直肠病人术后通常先予以肠外营养支持，待肠道切口功能恢复后转为肠内营养支持治疗，肠外营养支持阶段对照组病人更多选择多瓶输液系统（multiple bottle system，MBS），MBS指输液瓶并联或串联输注氨基酸、脂肪乳和葡萄糖，电解质和维生素分别添加到不同的输液瓶中。试验组病人在MTM服务理念的指导下，为病人制定个体化营养配方，通过体质量公式计算法（105～126 kJ·kg-1·d-1）计算病人每日所需肠外营养总能量，满足氨基酸摄入量为1.2～1.5 g/kg，保证70%～30%的葡萄糖与30%～50%的脂肪乳供能比例［12］。但研究发现，长期的肠外营养支持会导致肠道绒毛的萎缩，肠道屏障功能的损伤，肠道菌群移位，继而影响免疫系统［13］。试验组病人实施早期肠内营养支持理念，通过肠外营养联合肠内营养过渡至全肠内营养，保证病人营养支持治疗的连贯性。结果显示，试验组的病人术后营养指标恢复情况更好，术后并发症和不良反应发生率更低，表明在肠外营养支持阶段，通过全合一肠外营养模式不仅安全性高，还能增加节氮效应、简化输液流程、节省护理时间［14］。在肠内营养支持阶段，早期肠内营养能够及时给予肠道黏膜提供必需的能量底物，有利于维持正常肠道屏障功能，改善机体免疫，进而减少感染相关并发症的发生［15］。

3.3 提高营养支持用药依从性 用药不依从是一个复杂的卫生问题，提高用药依从性必须针对病人依从性的潜在障碍，以系统的方式制定并针对目标人群的特性特征进行调整［16］。本研究中对照组病人依从性低的原因可能有以下几点：（1）自身认知不足：病人往往更倾向于疾病本身的治疗，对营养支持在结直肠癌治疗中的作用认识不足。（2）临床宣教指导不足：医师下医嘱后，由护士进行口头宣教，对于能否正确地执行缺乏有效的指导和监督。（3）缺乏专业的营养管理：营养支持治疗方案单一，病人在喂养后出现腹泻、腹胀等一系列不适，未能针对性地优化和调整营养支持方案。试验组病人术前加强营养健康宣教，尽可能地削减病人对疾病的恐惧感，术后鼓励病人早期口服肠内营养治疗，提高营养支持治疗的理念。根据病人的恢复情况制定个体化的营养支持治疗方案，告知病人肠外营养滴注时间较长的原因，在使用肠内营养治疗时需注意温度、浓度和摄入量，指导病人早期下床运动，促进肠道蠕动，对于出现腹泻的病人及时调优化营养方案并口服止泻药物。Morisky量表结果显示，试验组病人有更好的营养支持治疗依从性，表明MTM服务可以鼓励病人克服障碍来自我调节用药行为，对依从性的改善起到促进作用［17］。

3.4 手术及药物治疗的风险管控 除了参与药物的治疗过程，监测药物不良反应，降低术后并发症也是围手术期MTM的重要目标［18］，尽管多年来，肠外营养的理论、技术和制剂都有了较大的发展，但相比肠内营养其并发症更加危重。对照组因选择的肠外营养方案渗透压大，且输注速度较快，用药时间较长，导致3例病人出现血管静脉炎。试验组常规选择中心静脉补充肠外营养，对于无条件置管的外周静脉输液病人，通过设计低渗透压肠外营养配方，降低输注速度，减少对血管的刺激。对照组病人术后出现肺部感染、腹胀、腹泻等并发症，其中部分并发症是由于药品使用不当所致。试验组病人在肠内营养输注过程中及时调节营养液的温度，避免肠道冷刺激，术后指导病人早期功能锻炼，降低腹胀、腹泻的发生率，加强鼻饲管理，降低吸入性肺炎的发生率［19］。结果显示，MTM干预后的病人术后并发症以及药物不良反应的发生率均更低。

结直肠肿瘤病人术后康复是一项复杂的挑战，保障病人术后早期康复需要临床、药师、护理的多学科参与，共同协作。药师能够以围手术期病人营养支持为切入点，通过MTM服务理念为临床结直肠肿瘤病人提供安全、有效的药学服务。