结直肠癌术后D-二聚体水平对癌症复发和不良预后的影响及预测价值

宋宗工

结直肠癌是世界范围内三大常见的恶性肿瘤之一，55%的病人来自发达国家，且发病率呈逐渐增加趋势［1］。发生于直肠的结直肠肿瘤约占1/3，其中约36%的病人确诊时已处于临床Ⅲ期［2-3］。结直肠癌病人的盆腔局部复发是高死亡率的主要原因，手术是其主要治疗手段。然而，即使在接受治愈性治疗的病人中，仍会观察到肿瘤复发。因此，明确与生存和肿瘤复发相关的危险因素对改善结直肠癌病人的预后具有重要意义。最近，凝血系统被认为与各种恶性肿瘤的血管生成、生长、侵袭和转移有关［4-6］。一些研究表明凝血状态与不良预后之间存在关系［7-8］。D-二聚体是凝血和纤维蛋白溶解系统激活增强后形成的纤维蛋白降解产物，在临床实践中被广泛用作高凝状态的标志物，并且在大多医院中可进行检测。血液凝固系统不仅可被恶性肿瘤激活，还受手术的影响，术后高凝状态是否会对结直肠癌的预后有影响目前尚不清楚。本研究回顾性分析结直肠癌术后1周D-二聚体水平，并探讨其对结直肠癌术后的肿瘤复发及生存率的影响及预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月至2018年4月在南阳市第二人民医院接受完全治愈性切除的结直肠癌病人132例，男75例，女57例，年龄（67.3±8.4）岁。本研究经南阳市第二人民医院伦理委员批准（批号20151103）。诊断标准：临床表现为排便习惯改变、大便性状改变、有腹部不适感、腹部肿块等症状；直肠指检可触及肿块；外周血癌胚抗原和糖类抗原19-9（CA19-9）阳性；根据以上指标和磁共振成像（MRI）、病理组织学检测基本确诊。

纳入标准：①术后病理确诊为结直肠癌；②接受完全治愈性切除；③术后完成放化疗治疗。病人或其近亲属知情同意。

排除标准：①合并其他肿瘤；②多发性结直肠癌肿瘤；③术后因并发症或手术并发症死亡的病人；④合并凝血功能障碍者；⑤合并心脑血管狭窄、心脑血管病史和长期卧床等需接受抗凝治疗的病人。

1.2 方法 收集病人的资料包括：年龄、性别、肿瘤分期（TNM分期、T分期、N分期），其中T1期肿瘤侵犯黏膜下层；T2期肿瘤侵犯固有肌层；T3期肿瘤侵犯固有肌层达结直肠癌组织；T4期肿瘤侵犯脏层腹膜，后者侵犯或者粘连邻近器官或结构；N0期无区域淋巴结转移；N1期1～3枚区域淋巴结转移，或存在任何数量的肿瘤结节并且所有可辨识的淋巴结无转移；N2期4枚以上区域淋巴结转移。TNM分期Ⅰ期是T1～2N0M0、Ⅱ期T3～4bN0M0、Ⅲ期T1～4bN1～2M0。是否合并神经侵犯、脉管浸润、分化状态、肿瘤长径、肿瘤位置和肿瘤性质等。

术后1周采用免疫比浊法检测病人外周血中D-二聚体水平，D-二聚体水平为0.1～9.5 mg/L，平均值为3.1 mg/L，将病人分为D-二聚体低水平组（＜3.1 mg/L）和D-二聚体高水平组（≥3.1 mg/L）。比较两组间的临床资料、术后1、3年疾病无进展生存率和生存率，并进一步分析D-二聚体对术后1、3年疾病复发和不良预后的影响及预测价值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0对数据进行统计分析，计数资料用%表示，应用χ2检验，Kaplan-Meier法计算生存率，组间比较采用log-rank检验。Cox比例回归模型分析影响疾病复发和不良预后的独立因素，首先通过单因素分析自变量与因变量间的关系，然后将单因素分析差异有统计学意义的变量纳入逐步回归模型进行Cox回归分析（剔除标准0.10，入选标准0.05），最终筛选出差异有统计学意义的变量即为Cox多因素分析。受试者操作特征曲线（ROC曲线）曲线下面积（AUC）检验D-二聚体水平诊断疾病复发和不良预后的效能，并判断临界值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后D-二聚体高水平组与低水平组间临床病理特征的比较 两组间TNM分期、T分期、 N分期、神经侵犯、脉管浸润和肿瘤长径间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

2.2 D-二聚体水平对病人术后3年疾病无进展生存率和生存率的影响 D-二聚体高水平组术后1年疾病无进展生存率为93.2%（69/74）与D-二聚体低水平组93.1%（54/58）相比，差异无统计学意义（χ2＜0.01，P=0.973）。D-二聚体高水平组术后3年疾病无进展生存率为62.2%（46/74）低于D-二聚体低水平组79.3%（46/58），差异有统计学意义（χ2=4.35，P=0.037）。

2.3 D-二聚体水平对病人术后1、3年生存率的影响 D-二聚体高水平组术后1年生存率为95.9%（71/74）与D-二聚体低水平组96.6%（56/58）相比，差异无统计学意义（χ2=0.03，P=0.859）。D-二聚体高水平组术后3年生存率为70.3%（52/74）低于D-二聚体低水平组86.2%（50/58），差异有统计学意义（χ2=4.63，P=0.032）。

2.4 影响术后3年疾病进展的单因素和多因素Cox回归分析 以病人年龄（＜65岁为0，≥65岁为1）、性别（女性为0，男性为1）、TNM分期（Ⅰ期、Ⅱ期为0，Ⅲ期为1）、T分期（ T1+T2期为0，T3+T4为1）、N分期（N0期为0， N1+N2期为1）、神经侵犯（否为0，是为1）、脉管浸润（否为0，是为1）、分化状态（高分化为0、中低分化为1）、肿瘤长径（＜5 cm为0，≥5 cm为1）、肿瘤位置（右半结肠为0，左半结肠+直肠为1）、肿瘤性质（黏液腺癌为0，腺癌为1）和D-二聚体（低水平为0，高水平为1）为自变量，术后3年疾病进展为因变量（无进展为0，有进展为1），进行单因素回归分析，采用LR法进行回归变量筛选，再对差异有统计学意义的变量进行Cox多因素回归分析，结果显示，TNM分期Ⅲ期、T分期T3+T4期、N分期N1+N2期、神经侵犯、脉管浸润和D-二聚体高水平等6个因素为影响病人术后3年疾病进展的独立危险因素（P＜0.05）。详见表2。

表2 影响结直肠癌132例术后3年疾病进展的单因素和多因素Cox回归分析

2.5 影响术后3年死亡的单因素和多因素Cox回归分析 以病人年龄（＜65岁为0，≥65岁为1）、性别（女性为0，男性为1）、TNM分期（Ⅰ期、Ⅱ期为0，Ⅲ期为1）、T分期（ T1+T2期为0，T3+T4为1）、N分期（N0期为0， N1+N2期为1）、神经侵犯（否为0，是为1）、脉管浸润（否为0，是为1）、分化状态（高分化为0、中低分化为1）、肿瘤长径（＜5 cm为0，≥5 cm为1）、肿瘤位置（右半结肠为0，左半结肠+直肠为1）、肿瘤性质（黏液腺癌为0，腺癌为1）和D-二聚体（低水平为0，高水平为1）为自变量，术后3年病人生存状况为因变量（生存0，死亡为1），进行单因素回归分析，采用LR法进行回归变量筛选，再对差异有统计学意义的变量进行Cox多因素回归分析，结果显示，年龄≥65岁、TNM分期Ⅲ期、脉管浸润和D-二聚体高水平等4个因素为影响病人术后3年死亡的独立危险因素（P＜0.05）。详见表3。

表3 影响结直肠癌132例术后3年死亡的单因素和多因素Cox回归分析

2.6 D-二聚体对病人术后3年疾病进展和死亡的预测价值 进一步探讨D-二聚体对病人术后3年疾病进展和死亡的诊断效能：以病人术后3年疾病进展为阳性样本（n=40），以病人术后3年疾病未进展为阴性样本（n=92）。以病人术后3年死亡为阳性样本（n=30），以病人术后3年存活为阴性样本（n=102）。建立ROC诊断分析模型，D-二聚体指标为连续数值性资料，参考临床实践被划分为5个组段，再以软件拟合之ROC曲线。D-二聚体预测病人术后3年复发的灵敏度为81.2%，特异度为76.3%，截断值为5.2 mg/L，曲线下面积为0.82［95%CI：（0.78，0.86）］，见图1A。D-二聚体预测病人术后3年死亡的灵敏度为68.3%，特异度为74.7%，截断值为4.1 mg/L，曲线下面积为0.73［95%CI：（0.71，0.77）］，见图1B。D-二聚体对病人术后3年疾病复发的预测价值高于对死亡的预测价值（Z=5.30，P=0.006）。

图1 D-二聚体预测结直肠癌132例术后3年疾病复发（A）和不良预后（B）的ROC曲线

3 讨论

恶性肿瘤与凝血状态有关［9］，肿瘤凝血状态的改变可能与肿瘤细胞直接表达并释放促凝因子，进而激活凝血系统有关［10-11］。在恶性肿瘤中组织因子、肿瘤坏死因子、肿瘤促凝剂等的释放均可引起肿瘤激活凝血级联反应［12］。癌细胞可诱导纤溶系统失活促进凝血，在不同癌类型中可能通过多种机制促进凝血［13］。有报道［14］显示，乳腺癌与凝血因子如血管内皮生长因子、白细胞介素-6、可溶性P-选择素、纤维蛋白原和D-二聚体的水平升高有关。在1993年Edwards等［15］首次报道了结直肠癌与D-二聚体之间的相关性。以往的研究报告影响结直肠癌预后的因素包括转移数量、分化、切除边缘和肿瘤标志物癌胚抗原等［16-17］。然而，D-二聚体对结直肠癌复发和预后的影响报道的较少。

在本研究中，术后D-二聚体高水平与较高的TNM分期、T分期、 N分期、神经侵犯和脉管浸润和肿瘤长径有关。多项研究显示，高水平D-二聚体与T分期晚期、淋巴结转移和远处转移有关［18-19］。D-二聚体与结直肠癌不利的临床病理特征之间存在密切关系，因此推测D-二聚体可能影响结直肠癌的生存率。进一步分析术后D-二聚体水平与病人生存率的影响，结果显示术后结直肠癌中D-二聚体高水平病人术后3年疾病无进展生存率和生存率较低，且是结直肠癌病人疾病进展和不良预后的独立危险因素，且对疾病进展有较高的预测价值。一项荟萃分析［20］的结果表明，治疗前血浆高D-二聚体水平可以预测结直肠癌的不良生存率，在亚组分析中显示D-二聚体为病人术后和化疗后发生转移的预测因素。Blackwell等［21］报道D-二聚体比癌胚抗原更能反映转移性结直肠癌的预后。Guo等［19］研究结果显示在随访期间发生远处器官转移的结直肠癌病人血浆D-二聚体水平高于无转移的病人，这一结果不受病人年龄、吸烟史或化疗的影响。综合以上研究表明D-二聚体与结直肠癌病人不利临床病理有关，是预测不良预后的独立危险因素，造成以上结果可能与D-二聚体高水平引起的高凝状态有关。

最近，一项旨在确定癌症与高凝状态之间相关性的研究［22］报告了接受抗凝剂治疗的癌症病人生存期延长。此外，Klerk等［23］报道，低分子量肝素进行抗凝可延长实体瘤病人的生存时间。在小细胞肺癌中，化疗联合肝素可有效改善抗肿瘤作用［24］。根据Burn等［25］提出，长期服用阿司匹林可降低患结直肠癌的风险。以上文献均表明抗凝治疗有望成为抗肿瘤的有效方案，降低D-二聚体水平有望成为治疗结直肠癌的方法之一。 D-二聚体影响结直肠癌复发和不良预后的机制还不明确，可能与各种癌症和/或循环肿瘤细胞的化学耐药性有关。Inanc等［26］研究显示D-二聚体高水平影响病人的治疗效果。高凝状态促进肿瘤生长、血管生成和肿瘤转移，高凝状态下肿瘤细胞激活纤溶系统，侵犯和降解结缔组织屏障而发生远处转移［27］。本研究的不足之处为未进一步研究D-二聚体影响结直肠癌复发和不良预后的机制，及是否与耐药有关，另外本研究为回顾性，单中心研究可能对结果造成一定偏倚。

综上所述，D-二聚体高水平与病人的临床分期、术后疾病复发和不良预后有关，对术后疾病复发具有较高的预测价值，有望成为结直肠癌完全治愈切除病人术后疾病复发的有效预测因子。