母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤2例临床病理研究

曹春育，陈丽华，戴桂红

母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN）是一种罕见的高度侵袭性淋巴造血系统肿瘤，它起源于浆细胞样树突细胞的前体［1］，特征性地表达白细胞分化抗原4（CD4）、白细胞分化抗原56（CD56）和白细胞分化抗原123（CD123），不表达T/B细胞、自然杀伤细胞和髓系特异性标记。该肿瘤在临床特征、组织学形态及免疫表型上与其他多种淋巴造血系统恶性肿瘤有重叠，故诊断较困难。本研究通过分析和观察2例BPDCN的临床表现、组织学形态及免疫表型，并结合相关文献复习，探讨其诊断与鉴别诊断要点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2例BPDCN分别为泰州市人民医院2020年住院病例及2019年会诊病例，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关伦理要求，病人签署知情同意书。病例1，男性，76岁，病人因发现左侧颧面部肿物1年余并逐渐增大，近期感生长速度加快就诊，查体左侧颧面部可见一肿块，4.0 cm×4.0 cm，颜色暗红，边界不清，稍突出皮肤表面，无明显破溃，质地中等偏硬，与周围组织粘连不明显，按压无疼痛，未及波动感，周围皮肤无明显红肿（图1A），临床诊断为面部血管瘤行手术切除。病例2，男性，42岁，病人因发现左颈部包块1月入院，查体左颈部触及一淋巴结，长径2.0 cm，活动度可，无压痛，表面皮肤无红肿破溃，入院后行淋巴结活检（图1B）。

图1 母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（BPDCN）2例临床皮损照片：1A为病例1左侧颧面部4.0 cm×4.0 cm暗红肿物，边界不清，稍突出皮肤表面，无明显破溃，质地中等偏硬；1B为病例2皮下直径2.0 cm结节，切面实性，灰红色，质地嫩 图2 母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（BPDCN）2例皮损组织病理：2A为病例1肿瘤细胞弥漫分布于真皮内，肿瘤细胞与表皮之间无明显分界，但未侵犯表皮（HE染色×40）；2B为病例1肿瘤细胞浸润皮下脂肪组织，可见“星空”现象（HE染色×40）；2C为病例1肿瘤细胞围绕皮脂腺，在胶原纤维束之间浸润性生长（HE染色×200）；2D为病例1肿瘤细胞中等大小，胞质稀少，核圆形、卵圆形或略不规则，染色质细腻，可见小核仁（HE染色×400）；2E为病例2淋巴结结构消失，残留个别淋巴滤泡，肿瘤细胞弥漫性一致浸润，无明显间质反应（HE染色×100）；2F为病例2肿瘤细胞沿副皮质区生长，包绕淋巴滤泡（HE染色×200）；2G为病例2肿瘤细胞中等大小，胞质稀少，细胞核大，卵圆形或不规则，可见一小核仁以及核分裂象（HE染色×400） 图3 母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（BPDCN）2例皮损组织免疫组织化学：3A为病例1肿瘤细胞白细胞分化抗原（CD）123阳性（EnVision法×400）；3B为病例1肿瘤细胞CD4阳性（EnVision法×400）；3C为病例1肿瘤细胞CD56阳性（EnVision法×400）；3D为病例1肿瘤细胞B细胞淋巴瘤-2（Bcl-2）阳性（EnVision法×400）；3E为病例1肿瘤细胞CD2阳性（EnVision法×400）；3F为病例1肿瘤细胞CD7阳性（EnVision法×400） ；3G为病例2肿瘤细胞CD123阳性（EnVision法×400）；3H为病例2肿瘤细胞CD4阳性（EnVision法×400）；3I为病例2肿瘤细胞CD56阳性（EnVision法×100）；3J为病例2肿瘤细胞CD43阳性（EnVision法×400）；3K为病例2肿瘤细胞CD38阳性（EnVision法×400）

1.2 方法 送检组织经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，3 μm厚连续切片，分别进行苏木精-伊红（HE）染色、免疫组织化学和原位杂交。免疫组织化学染色采用EnVision二步法，所选一抗CD123、CD4、CD56、白细胞分化抗原43（CD43）、白细胞分化抗原33（CD33）、白细胞分化抗原20（CD20）、白细胞分化抗原79a（CD79a）、白细胞分化抗原10（CD10）、白细胞分化抗原2（CD2）、白细胞分化抗原3（CD3）、白细胞分化抗原5（CD5）、白细胞分化抗原7（CD7）、白细胞分化抗原8（CD8）、白细胞分化抗原30（CD30）、白细胞分化抗原38（CD38）、白细胞分化抗原21（CD21）、末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）、白细胞分化抗原117（CD117）、髓过氧化物酶（MPO）、穿孔素、T淋巴细胞内抗原1（TIA-1）、颗粒酶B、白细胞分化抗原68（CD68）、白细胞分化抗原163（CD163）、白细胞分化抗原1a（CD1a）购自福州迈新生物技术有限公司，细胞角蛋白20（CK20）、突触素、嗜铬素A、B细胞淋巴瘤-2（Bcl-2）基因、B细胞淋巴瘤-6（Bcl-6）基因、转录因子C-myc、细胞周期蛋白D1（cyclin D1）、SRY相关高迁移率族盒蛋白-11（SOX-11）、S-100蛋白、肌酸激酶、上皮膜抗原（EMA）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、多发性骨髓瘤原癌基因-1（MUM-1）、白细胞共同抗原（LCA）、配对盒基因-5（PAX-5）、细胞核增殖相关抗原67（Ki-67）以及EnVision试剂盒均购自丹麦 DAKO 公司。EB病毒编码的小RNA（EBER）原位杂交试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司。免疫组织化学和原位杂交染色步骤按照试剂说明书进行，所有染色均设阳性对照和阴性对照。具体操作步骤按说明书进行。

2 结果

2.1 大体检查 病例1，送检带皮肿物1枚，大小4.0 cm×4.0 cm×1.2 cm，表面暗红色，无破溃，剖面灰红色、实性、质嫩。病例2，送检结节1枚，长径2.0 cm，剖面灰红色、实性、质嫩。

2.2 镜下观察 病例1，皮肤肿物示表皮萎缩变薄，真皮（图2A）及皮下胶原纤维间、脂肪组织内（图2B）见弥漫成片的肿瘤细胞浸润，并包绕皮脂腺、汗腺及神经生长（图2C），部分区域皮肤附属器破坏减少，无明显坏死和嗜血管现象，肿瘤细胞紧邻表皮，与表皮之间缺乏无细胞浸润带，真皮浅层见大量红细胞外渗。肿瘤细胞呈中等大小，形态较一致，胞质稀少，细胞核圆形、卵圆形或不规则，染色质细腻或空淡，可见明显的单个嗜酸性小核仁（图2D），核分裂易见，细胞凋亡多见，出现巨噬细胞吞噬碎片的“星空”现象。病例2，淋巴结活检示淋巴结结构破坏，局部残留少量的淋巴滤泡（图2E），瘤细胞呈弥漫性一致分布或沿副皮质区生长，包绕淋巴滤泡（图2F），肿瘤细胞间无背景细胞浸润和纤维间质反应，无血管增生。肿瘤细胞中等大小，介于中心母细胞和套细胞之间，胞质稀少，细胞核卵圆形或轻度扭曲呈角，染色质相对细腻，可见小核仁，核分裂易见（图2G）。

2.3 免疫组织化学染色及原位杂交结果 病例1：肿瘤细胞CD123（图3A）、CD4（图3B）、CD56（图3C）、Bcl-2（图3D）、CD2（图3E）、CD7（图3F）、CD43、CD33、CD10、C-myc均阳性，TdT、CD117、MPO、CD20、CD79a、Bcl-6、CD3、CD5、CD8、穿孔素、TIA-1、颗粒酶B、cyclin D1、SOX-11、S-100、CD38、CK20、突触素、嗜铬素A、CD163、CD68、CD1a、CD30、ALK、肌酸激酶、EMA均阴性；Ki-67阳性率约60%；原位杂交检测EBER阴性。病例2：肿瘤细胞CD123（图3G）、CD4（图3H）、CD56（图3I）、CD43（图3J）、CD38（图3K）、MUM-1均阳性；LCA、CD20、CD79a、PAX-5、CD10、C-myc、CD3、CD5、CD8、CD21、CD138、TdT、MPO、肌酸激酶均阴性；Ki-67阳性指数约40%；原位杂交检测EBER阴性。

2.4 病理诊断 2例均诊断为BPDCN。

2.5 随访 病例1病人术后2月，于原切口处皮下出现复发病灶，随后至上级医院就诊。病例2病人确诊后未进一步治疗，后失访。

3 讨论

BPDCN是一种罕见的血液系统恶性肿瘤，1994年由Adachi等［2］首次报道，由于其组织来源的不确定，根据其免疫表型曾被命名为无颗粒CD4+自然杀伤细胞白血病、母细胞性自然杀伤细胞白血病/淋巴瘤及无颗粒CD4+CD56+血液皮肤肿瘤。随后，陆续有研究证实该肿瘤起源于浆细胞样树突细胞（PDC）前体，在2008年世界卫生组织（WHO）造血与淋巴组织肿瘤分类中将其正式命名为BPDCN，归类为急性髓系白血病（AML）和相关肿瘤。2016年WHO修订分类中又将其作为一个单独类型归为髓系恶性肿瘤［1，3］。BPDCN的发病率极低，在血液恶性肿瘤中约占0.44%，在皮肤造血系统肿瘤中约占0.7%［4］。该肿瘤可发生于任何年龄，但主要发生于老年男性病人，可累及全身多个部位，最常见的发病部位为皮肤，皮损可单发或多发，大小不等，形态多样，可表现为瘀斑样、斑块或结节［5］。皮肤以外常见受累的部位包括淋巴结、脾脏，还有一些少见部位也有报道，如中枢神经系统、眼睛、鼻腔、扁桃体、肝肺、睾丸等，60%～90%的病例在诊断时发生骨髓和外周血受累的情况［6-8］。极少部分病人以急性白血病为首发特征，发病开始即累及全身［9］。本研究病人均为男性，病例1以皮肤受累为首发症状，表现为面部的暗红色结节，确诊后病人行骨髓活检及PET-CT全身检查，未发现骨髓和其他部位受累；病例2以淋巴结受累为首发症状，确诊时未发现皮肤病变及外周血受累。

BPDCN组织学特征是中等大小的肿瘤细胞呈弥漫性浸润，细胞核单个，圆形、卵圆形或不规则，染色质细腻，可见1个或多个嗜酸性小核仁，胞质稀少，类似于母细形态，核分裂象数量不等。发生于皮肤时，肿瘤细胞主要累及真皮层，也可侵及皮下脂肪组织，但不侵犯表皮，肿瘤细胞与表皮之间常见无细胞浸润带，少数病例也可缺乏，一般无肿瘤性坏死及血管壁侵犯。本研究病例1肿瘤细胞与表皮之间缺乏无细胞浸润带，有显著的红细胞外渗，核分裂象及凋亡多见，形成“星空”现象。累及淋巴结时，淋巴结结构破坏，可见残留淋巴滤泡，肿瘤细胞在滤泡间区或髓质区弥漫性浸润，本研究病例2肿瘤细胞呈弥漫性或副皮质区浸润，淋巴结内无背景细胞浸润和纤维间质反应、无血管增生。累犯骨髓时可表现为微小的间质浸润或局部形成大片结节，骨髓涂片中肿瘤细胞原始，缺乏颗粒，胞质不规则呈伪足样突起，形成“手镜样”形态，细胞膜和伪足可见胞质空泡。

BPDCN诊断主要依赖免疫组织化学，肿瘤细胞特征性表达CD4、CD56和PDC相关标记［CD123、白细胞分化抗原303（CD303）、CD2相关蛋白（CD2AP）、T细胞淋巴瘤1（TCL1）等］，除了CD2、CD7（T细胞标记）和CD33（髓系标记）［6］，一般不表达T细胞（CD3、CD5）、B细胞［白细胞分化抗原19（CD19）、CD20和CD79a］、自然杀伤细胞（颗粒酶B、穿孔素和TIA-1）和髓系（MPO、CD13和CD117）相关标记。部分病例可表达TdT、CD10、Bcl-2、MUM-1、CD68、S-100［1，10］。EBER原位杂交检测阴性。本研究2例免疫组织化学CD4、CD56、CD123和CD43均为阳性；例1表达CD33、CD10、Bcl-2及T细胞标记CD2、CD7；例2表达CD38和MUM-1；2例TdT及其他T/B细胞标记、细胞毒性标记及髓系标记均为阴性；2例原位杂交检测EBER阴性。BPDCN病人无特异性的遗传学改变，约一半以上病例会出现染色体异常，常发生改变的染色体包括5q、6q、13q、12p和9单体、15单体。基因表达谱分析发现BPDCN存在多种基因异常，包括抑癌基因的失活［视网膜母细胞瘤蛋白1（RB1）、肿瘤抑制基因P53（TP53）、细胞周期蛋白依赖性激酶抑制因子1B（CDKN1B）、细胞周期蛋白依赖性激酶抑制因子2A（CDKN2A）］，癌基因的激活（KRAS基因、NRAS基因、HES6基因、RUNX2基因、FLT3基因），表观遗传调节因子的突变［DNA羟甲基化酶10-11转位基因2（TET2）、DNA羟甲基化酶10-11转位基因1（TET1）、DNA甲基化转移酶3A（DNMT3A）、异柠檬酸脱氢酶1（IDH1）、异柠檬酸脱氢酶2（IDH2）］以及NF-κB通路［Bcl-2和干扰素调节因子4（IRF4）］的异常激活等，但这些改变对诊断该疾病并没有特异性［11-12］。

BPDCN鉴别诊断包括：（1）髓系肉瘤（MS）或白血病［AML和慢性粒-单核细胞白血病（CMML）］。两者临床表现、细胞学形态和免疫表型上均有重叠，AML和CMML可表达TdT、CD4、CD56，AML中亦可表达CD123和TCL1，但髓系肉瘤（MS）或白血病（AML和CMML）同时表达髓系标记MPO、CD117、CD34可排除。（2）Burkitt淋巴瘤。好发于儿童和年轻人，常发生于结外部位，最常累及颌骨，而BPDCN主要发生于老年病人，易累及皮肤。形态学上两者均表现为单一的幼稚母细胞样，均可出现“星空”现象，但前者瘤细胞核染色质呈粗块状，后者染色质相对细腻。免疫组织化学前者表达CD20、CD79a、Bcl-6阳性，不表达TdT、CD123、CD4、CD56、Bcl-2，Ki-67指数可高达90%～100%，可与BPDCN鉴别。（3）淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）。BPDCN可发生于儿童病人，肿瘤细胞形态呈母细胞样，可见“星空”现象，且可表达TdT和CD7，而少数LBL可表达CD4和CD56，故诊断时两者需鉴别。LBL主要累及儿童及青年，T-LBL主要表现为纵隔肿块，B-LBL主要累及淋巴结，免疫组织化学TdT呈弥漫一致的强阳性，同时表达T细胞（CD2、CD3、CD5）或B细胞（CD20、CD79a、PAX-5）相关抗原，不表达CD123可鉴别。（4）套细胞淋巴瘤母细胞样变异型。与BPDNC形态学有交叉，瘤细胞均表现为母细胞样，形态一致，核圆形或有扭曲，染色质细腻，核分裂象多见，可见“星空”现象，但前者免疫组织化学CD5、cyclin D1、SOX11阳性可鉴别之。（5）结外自然杀伤细胞/T细胞淋巴瘤（鼻型自然杀伤细胞/T细胞淋巴瘤）。可表达CD4或CD56，或两者同时表达，但其肿瘤细胞呈多形性，不具有母细胞形态，且具有明显的坏死和嗜血管特征，免疫表型T细胞标志［CD3、T细胞活化连接蛋白（LAT）、Zeta链相关蛋白激酶70（ZAP-70）］和细胞毒分子（穿孔素、TIA-1）阳性表达，原位杂交EBER阳性，有助于鉴别。（6）蕈样霉菌病。组织学特征为真皮内小到中等大小的脑回状肿瘤细胞呈灶性、片状或弥漫性浸润，可累及皮下脂肪组织，可见亲表皮现象及Pautrier微脓肿，免疫组织化学肿瘤细胞虽然可以表达CD4，但不表达CD56、CD123。（7）Langerhans细胞组织细胞增生症。免疫组织化学表达CD4、CD56及CD123，与BPDCN有重叠，但前者同时表达CD1a、Langerin、S-100，瘤细胞核更加不规则，具有丰富的嗜酸性胞质，肿瘤背景中通常出现嗜酸性粒细胞。（8）Merkel细胞癌。发生于皮肤，瘤细胞具有母细胞样外观，且免疫组织化学表达CD56，可能与BPDCN相似，但前者还表达神经内分泌标记（嗜铬素A、突触素）和CK20（核周点状阳性）。（9）小圆细胞性恶性黑色素瘤。肿瘤细胞形态一致，小圆形、胞质稀少、胞核深染，圆形或卵圆形，可见核仁，形态类似淋巴母细胞，免疫组织化学MelanA、HMB45、S-100、SOX-10均阳性表达，可与BPDNC相鉴别。

BPDCN侵袭性强，进展较快，预后较差，中位生存时间约1年［5-6］，目前对该病尚无统一的最佳治疗方案，多数采用AML型、急性淋巴细胞白血病（ALL）型或淋巴瘤型化疗方案［6］并结合自体或异体干细胞移植（SCT）等巩固治疗。单纯放疗对BPDCN病人无效，但它可以增强化疗的效果，特别是对皮肤有病变的病人［13］。BPDCN靶向治疗的研究正在进行中，针对CD123的靶向药物SL-401是第一个专门批准用于治疗成人及2岁儿童以上BPDCN的药物［14］，此外，CD123嵌合抗原受体（CAR）T细胞（CAR-T）［15］以及Bcl-2抑制剂venetoclax也已被用于治疗化疗耐药的BPDCN病人［16］，但具体疗效仍需大量及长期的临床试验来验证。

总之，由于BPDCN罕见，且组织学形态不特异，免疫表型不典型，与多种淋巴造血系统肿瘤有重叠，使BPDCN的诊断特别具有挑战性，其正确诊断必须在排除其他相似肿瘤的基础上，结合临床表现、组织形态特征及免疫表型综合分析，必要时尚需加做基因检测协助诊断。