青藏高原居民医疗服务满意度及影响因素研究*

孔劲松,程杨,陶卓霖

(北京师范大学地理科学学部,北京 100875)

医疗服务资源配置的不均衡和不充分是新时代我国医疗卫生事业需要解决的一大难题[1]。新中国成立以来特别是改革开放以来,我国医疗卫生服务体系建设取得显著成就,逐步建立健全了层级明确、覆盖城乡的医疗卫生服务体系,人民健康水平和身体素质持续提高。但是,医疗卫生资源总量不足、质量不高、结构与布局不合理、服务体系碎片化等问题仍然制约着我国医疗卫生事业的发展和人民健康水平的提高。其中,西部地区医疗卫生资源质量不高、数量短缺的问题较为突出[2]。而青藏高原地区由于其自然条件相对恶劣、地方病复杂,加之地广人稀,医疗服务提供半径大、难度大,医疗卫生事业发展面临巨大挑战[3]。医疗服务满意度是医疗保健服务质量评估中常用的关键指标[4],能够反映居民对医疗卫生服务发展的认可程度、医疗卫生服务质量和社会福利水平[5-8]。青藏高原地区在自然环境和社会文化习俗方面均有自身的独特性,当地居民的医疗服务满意度及其影响因素较全国其他地区也可能存在一定的差异[9]。因此,评估青藏高原地区居民的医疗服务满意度状况及其影响因素,是针对性地解决青藏高原地区医疗卫生事业发展中的问题、提升居民健康水平和生活质量的应有之义[10]。

国外对医疗服务满意度的研究较为丰富,包括对医疗服务满意度概念和对医疗服务满意度影响因素的探究。学者们借助需求理论[11]等市场导向的理论模型来尝试从“期望”的基础上解释和定义医疗服务满意度。医疗服务满意度的影响因素可以概括为两大方面:医疗服务提供者相关的影响因素和患者相关的影响因素[4]。对于医疗服务提供者来说,其技术水平、人文关怀、组织模式、自然环境、可达性和治疗效果都会对患者的满意度产生影响[12-16]。对于患者来说,其人口学特征、居住地(城市或乡村)和性格特点等因素都可能对其医疗服务满意度产生影响[17-19]。

国内近年来也有学者对医疗服务满意度及其影响因素进行了研究,得到的结论与国外研究基本一致[1,20-22]。此外,也有少数学者对青藏高原居民医疗服务满意度开展了研究。例如,格桑平措等[21]和毛菊等[22]就分别针对西藏地区门诊患者和住院患者的满意度及影响因素进行了分析。但是,一方面,目前关于青藏高原的研究仍较薄弱,特别是缺少针对青藏高原独特的地理环境和文化习俗相关变量的研究;另一方面,现有研究较少考虑区域层面的变量或简单把区域层面的变量放在个体层次进行分析,这可能忽视区域层面因素的作用。因此,本文试图借助多层次模型对基于Andersen医疗服务使用行为模型构建的影响因素进行求解,其中特别考虑了在青藏高原较为有代表性的巡回诊疗、风俗习惯、语言障碍等可能的影响因素,以期为青藏高原医疗卫生条件的改善和人民生活满意度的提高提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究区域

青藏高原包括西藏自治区,青海省大部,四川省、云南省、甘肃省和新疆维吾尔自治区的部分地区[23],本文选取青藏高原所包含的两大主要省级行政单位:西藏自治区(以下简称西藏)和青海省(以下简称青海)作为研究区域,其中西藏含拉萨、日喀则、山南、林芝、昌都、那曲、阿里七地市,青海包括西宁、海东、海北、海南、玉树、海西、黄南、果洛八地市。截至2019年底,西藏和青海共有医院376家、卫生院1091家。其中,西藏有医院156家,卫生院678家,医院及卫生院实有床位16405张,执业(助理)医师6946人,注册护士5222人;青海有医院220家,卫生院413家,医院及卫生院实有床位38755张,执业(助理)医师12759人,注册护士15894人。

1.2 数据来源

(1)县域尺度数据:县域尺度数据包括人均GDP、万人三级和二级医院数、万人卫生院数、三级和二级医院平均就医时间、卫生院平均就医时间、千人执业(助理)医师数等。其中,人口数据来自两地区的第七次人口普查公报,GDP数据来自两地区2020年国民经济和社会发展统计公报,三级和二级医院和卫生院数据来自两地区卫生健康委员会;数字高程模型数据来自地理空间数据云网站(http://www.gscloud.cn/)。就医时间基于成本栅格法,利用两地区栅格人口数据、路网数据和数字高程模型数据计算得到。其中,栅格人口数据来自WorldPop网站(https://www.worldpop.org)的2020年1km×1km精度人口密度数据,并根据第七次人口普查数据进行了校正;路网数据来自OSM官网(https://www.openstreetmap.org)。

(2)家庭层面问卷调查:本次问卷调查以西藏和青海常住家庭为对象,按照各地市人口占比及其城乡人口比例进行抽样,从2021年2月至12月,共回收问卷2136份。其中,有效问卷1882份,占回收总数的88.1%。调查问卷包括6个部分,本文主要分析:家庭基本信息(包括家庭地址、家庭成员等家庭基本情况)和医疗服务(包括常用的医疗服务类型、年就诊次数、对医疗服务是否满意等家庭就医情况)两部分内容。

1.3 研究方法

(1)Andersen医疗服务使用行为模型:全称为“医疗保健服务利用行为模型(The Behavioral Model of Health Services Use,简称BM)”。在大量实证研究检验下,逐渐被国际医学社会学和卫生服务研究领域公认为是适用于医疗卫生服务研究的主流模型[24]。本文以第五次修正的Andersen医疗服务使用行为模型为分析框架,构建了涵盖情景特征、个人特征和健康行为3大维度,人均GDP等16项因素的三级指标体系研究青藏高原居民医疗服务满意度的影响因素,具体内容如表 1所示。

(2)多层次模型:多层次模型是处理层次结构数据的主流方法[25]。本研究样本之间具有层次嵌套结构,医疗服务的满意度既受到个体因素的影响,也与区域层面的因素有关。具体而言,本文采用了县区层面的随机截距模型,即认为不同县区个体之间的医疗服务满意度差异由其所在县区平均水平的差异导致,而不同县区相关变量对居民医疗服务满意度影响的斜率相同。该模型包括个体和县区两个层面,模型设定如下:

第一层次:该层自变量包括居住地、自评健康水平等10个变量,因变量为对医疗服务是否满意(y),不满意为1,满意为0。个体层次的模型如下:

Prob(y=1)=πij

(1)

(2)

式中,πij表示县区j中个体i对医疗服务不满意的概率,Yij表示医疗服务不满意概率πij的逻辑斯蒂转换,β0j是截距,x1ij,x2ij…,x10ij表示县区j中个体的自变量,β1j,β2j…,β10j为各自变量对应的系数值,eij为随机误差项。

第二层次:进一步将6个县区尺度的影响因素纳入模型,以分析区域差异对当地居民医疗服务满意度的影响,具体模型如下:

β0j=γ00+γ10c1j+γ20c2j+…+γ60c6j+u0j

(3)

式中,γ00为截距的平均值,c1j,c2j…,c6j为县区尺度的自变量,γ10,γ20…,γ60为县区层次变量对医疗服务满意度影响的系数值,u0j为随机误差项。

最后得到混合模型如下:

Yij=γ00+β1jx1ij+β2jx2ij+…+β10jx10ij+γ10c1j+γ20c2j+…+γ60c6j+eij+u0j

(4)

2 结果

2.1 调查对象的基本情况

在1882户被调查家庭中,716户(38%)的居住地在城市,1166户(62%)的居住地在农村;1027户(54.6%)参加了新农合医疗保险,855户(45.4%)未参加;486户(25.8%)参加了城乡居民大病保险,1396户(74.2%)未参加;568户(37.4%)的居住地有基层巡回诊疗,1314户(62.6%)没有;860户(45.7%)熟悉医疗费用报销流程,1022户(54.3%)不熟悉;836户(44.4%)熟悉就医流程,1046户(55.6%)不熟悉;1314户(69.8%)能与医生顺利交流病情,568户(30.2%)不能;1537户(81.7%)认为就医过程符合风俗习惯,345户(18.3%)认为不符合;1645户(87.4%)的自评健康状况为健康,237户(12.6%)的自评健康状况为不健康;1552户(82.5%)的年就诊次数在2次及以下,330户(17.5%)的年就诊次数在3次及以上;189户(10.04%)表示对医疗服务不满意,1693户(89.96%)表示满意。

表1 Andersen医疗服务使用行为模型指标体系

2.2 描述结果

问卷调查了当地居民选择医疗机构的影响因素、就医过程中遇到的困难和基层巡回诊疗为其带来的便利(均为多选题),统计结果如表 2、表 3和表 4所示。

影响当地居民选择医疗机构的因素主要为看病效果好和距离近两项,分别体现了医疗服务的“质”与“量”两个方面。此外,为定点医院和等候时间短也是影响居民选择就诊机构的重要影响因素。

表2 选择医疗机构的影响因素

当地居民在就医过程中遇到的困难以不熟悉就医流程和不熟悉医疗费用报销流程为主,选择此两项的受访者均超过了50%。此外,与医生交流有困难、就医过程不符合观念与习俗也是当地居民在就医过程中遇到困难的重要方面。

基层巡回诊疗为当地居民的就医带来了诸多方面的便利。其中,能够得到免费体检以预防疾病和不出远门就能看病是当地居民认为享受到的最大便利,选择此两项的受访者均超过了50%。此外,能够为当地居民普及知识和提供用药指导也是基层巡回诊疗所带来便利的重要方面。

表3 就医过程中遇到的困难

表4 基层巡回诊疗带来的便利

2.3 对医疗服务不满意的受访者的特征

调查结果显示,10.04%的受访者对医疗服务不满意。交叉分析的结果显示具有基层巡回诊疗、熟悉医疗费用报销流程、熟悉就医流程、能与医生顺利交流病情、就医过程符合风俗习惯、自评健康、年就诊次数两次及以下的居民对医疗服务表示满意的比例显著高于对照组(表5)。而居住在城市或乡村、是否参加新农合医疗和城乡居民大病保险的居民对医疗服务满意度的差异并不显著。

表5 医疗服务满意度的交叉分析结果

表6 医疗服务满意度的影响因素

2.4 影响因素分析

采用多层次模型进行回归分析得到结果如表 6所示。零模型为截距模型,回归结果显示模型的截距为-2.208,其P<0.001,说明县区的整体医疗服务满意度对个体医疗服务是否满意有显著的影响,也表明有必要在模型中考虑县区尺度变量对个体医疗服务满意情况的影响。

在模型1中仅考虑个体层面变量对医疗服务满意情况的影响。其中,居住地、是否有基层巡回诊疗、是否熟悉医疗费用报销流程、能否与医生顺利交流病情、是否符合风俗习惯和自评健康状况都是影响受访者医疗服务满意情况的显著因素。是否参加新农合医疗、是否参加城乡居民大病保险、是否熟悉就医流程和年就诊次数则对受访者医疗服务满意度无显著影响。

在模型2中继续增加了县区层面的变量,其中,万人卫生院数对医疗服务满意度有显著影响,且万人拥有的卫生院数量越多,则当地居民对医疗服务的满意情况越好。万人三级和二级医院数、千人执业(助理)医师数、人均GDP、医疗机构的平均就医时间未发现对医疗服务满意度有显著影响。

3 讨论

本文利用县域尺度社会经济数据和家庭层面问卷调查数据,依据Andersen医疗服务使用行为模型构建指标体系、借助多层次模型求解,对青藏高原居民医疗服务满意度及其影响因素进行了研究。研究结果及相关讨论如下。

3.1 青藏高原居民就医满意度及其影响因素

研究结果表明,近90%的居民对当地的就医情况表示满意。看病效果好和距离近是影响当地居民选择医疗机构的主要因素,而不熟悉就医流程和医疗费用报销流程是当地居民在就医过程中面临的主要困难。当地居民认为免费体检以预防疾病和不出远门就能看病是基层巡回诊疗两项主要便利。

在个体层面上,居住地、是否有基层巡回诊疗、是否熟悉医疗费用报销流程、能否与医生顺利交流病情、是否符合风俗习惯和自评健康状况是受访者医疗服务满意情况的显著影响因素。城市的居民较乡村的居民对医疗服务的满意度更低,究其原因,一方面可能与城市居民具有较高的医疗服务期望与要求有关,另一方面可能与城市内综合医院较为拥挤、排队时间长的客观状况有关。所居住村/社区有基层巡回诊疗的居民医疗服务满意度更高,说明青藏高原实施的基层巡回诊疗服务效果显著。熟悉医疗费用报销流程对医疗服务满意度具有显著正向影响,而是否熟悉就医流程则未对医疗服务满意度产生显著影响。这可能与对报销流程是否了解直接关系到获取医疗报销费用的难易程度,从而影响对医疗服务的满意度。能与医生顺利交流病情和符合风俗习惯是对就医满意度的显著影响因素,此两项变量在Andersen医疗服务使用行为模型中均属于“医疗服务过程”类型。可见,西藏和青海两省作为我国藏族、回族等少数民族聚居的省份,关注医疗服务过程中医生与患者语言沟通和就医过程符合风俗习惯非常重要。自评健康水平也是影响受访者医疗服务满意度的显著因素,自我评定为不健康的受访者对医疗服务更不满意。这可能与不健康的受访者接受医疗服务频率更高有关,虽然其可能更加熟悉就医流程等操作,但是难以避免的通勤、排队、报销等流程也大大增加了不满意的可能性。其中,城市的居民较乡村的居民对医疗服务的满意度更低、自我评定为不健康的受访者对医疗服务的满意度较自我评定为健康的受访者更低,这均与雷咸胜开展的我国城乡居民医疗服务满意度的比较研究所得到的结论一致[1];而受访者是否参加新农合医疗、是否参加城乡居民大病保险对其医疗服务满意度无显著性影响,这与杨涛等在浙江省中医院对门诊患者满意度开展的研究,以及管文博等在宁夏回族自治区对县级公立医院住院患者满意度开展的研究所得到的结论一致[26,27]。

县区的整体医疗服务满意度对个体医疗服务是否满意有显著影响,其中万人拥有的卫生院数量是影响医疗服务满意度的显著因素。西藏和青海两地区地广人稀,且三级医院集中在地级市及省会城市、二级医院集中在县区及以上区域,广大农牧区居民最便利的就医机构仍然是村卫生室、乡卫生院等设施,可能因此造成了卫生院的数量对当地居民医疗服务满意度影响显著。但医疗卫生机构的可达时间并未表现出显著影响,这可能与当地就医时间距离普遍较长相关。20.87%的受访者表示到常去的医疗机构的时间超过2小时,其中36.65%的受访者就医时间超过3小时。当地居民普遍要承受较长的就医时间,因此并未成为医疗服务满意度的显著影响因素。

3.2 建议

基于青藏高原地区独特的地理环境和社会经济发展水平,结合本文的分析结果,建议青藏高原在提升当地居民医疗服务满意度方面采取如下四项政策措施。

3.2.1 推进基层巡回诊疗服务,提高巡诊效率

基层巡回诊疗为医疗资源相对匮乏的青藏高原地区居民提供了切实的便利,缓解了当地医疗资源供需紧张和居民就医距离远、时间长的局面,也是居民就医满意度的显著影响因素。一方面,科学规划巡回诊疗的覆盖范围和路线,可提高巡诊效率;另一方面,结合当地居民需求,优化巡回诊疗频率和服务项目等。例如,受访者中有超过40%的家庭希望巡回诊疗频率为1个月1次。

3.2.2 宣传普及医疗保险,简化报销流程

在本研究的样本中,仍有相当一部分家庭没有或未意识到参加新农合医疗保险和城乡居民大病医疗保险。因此,继续宣传普及医疗保险以扩大其覆盖范围仍然是有必要的。同时,对医疗费用报销流程是否熟悉显著影响着当地居民的医疗服务满意度。这意味着当地居民对于掌握现行的医疗费用报销流程仍然存在困难。为此,当地相关部门应当简化报销流程,并持续向当地居民宣传普及操作流程。

3.2.3 提升就医便利性,满足多样化就医需求

研究结果表明医疗服务过程中的语言沟通、风俗习惯等体验显著影响当地居民的医疗服务满意度。建议相关部门结合当地实际,加强医疗卫生服务人员关于语言、风俗习惯的培训,打破就医过程中的服务门槛,提升就医过程的便利性。同时,进一步改善当地的藏医培养体系,满足少数民族居民就医的多样化需求。

3.2.4 增加医疗卫生机构配置,优化医疗服务机构布局

统计结果显示,万人卫生院数对当地居民的医疗服务满意度产生了显著的影响。虽然就医时间并未产生显著影响,但目前青藏高原地区的医疗资源仍然匮乏,当地居民事实上负担着高昂的就医时间成本和经济成本,医疗设施的可达性较低[28]。为此,在落实基层巡回诊疗的同时,应该合理增加当地医疗卫生机构特别是基层卫生院、卫生室的医疗资源配置,优化调整医疗机构的空间布局,通过就医可达性和便捷度的提高,增加居民的获得感和幸福感。

此外,本文还有一些局限需要在今后的研究中进一步深化和探索。一方面,受限于调查问卷内容,后续研究可增加对排队时间、就医便捷度、到达医院的交通方式等因素进行分析;另一方面,青藏高原地广人稀,不同地域间、城乡间情况差距较大,在今后的研究中还需要进一步细化研究尺度,针对不同的地理区域、不同的人群开展针对性的研究,以提供更加有价值的对策建议。