老龄健康风险冲击下的社区老年照护关怀体系探究*

翟绍琪,彭迎春△,张志颖,张如意

(1.首都医科大学医学人文学院,北京 100069;2.首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会办公室)

1 问题缘起

1.1 老龄健康风险冲击下的人口老龄化进程

我国老年人口规模大、老龄化速度快、人均预期寿命逐年递增。第七次全国人口普查数据显示,65岁及以上人口1.91亿人,占比13.50%,接近中度老龄化社会的国际标准(14%)。“十四五”时期是我国从轻度老龄化进入到中度老龄化的重要窗口期。老年人从功能下降进展到慢性病多病共存、精神认知障碍甚至失能、失智等不良健康结局,其健康风险呈渐进性、不均衡性并存的发展特点[1],已成为我国老龄化进程的重要挑战。2021年11月,中共中央国务院《关于加强新时代老龄工作的意见》要求形成“多元主体责任共担、老龄化风险梯次应对”的新局面。2022年3月,国家卫生健康委发布的《“十四五”健康老龄化规划》显示,78%以上的老年人至少患有一种以上慢性病,失能老人数量将持续增加。长寿不健康的老年群体规模快速增长,不仅带来巨大的照护负担和高额的就医成本,而且导致全社会的不良风险呈系统性增加。

1.2 老龄健康风险冲击下的健康照护需求剧增

随着人口老龄化进程进一步加快,失能、半失能的高龄老人大幅增加,增龄伴随的长寿不健康、带病生存期长等老年健康照护问题凸显。老年人医疗服务需求和生活照料需求叠加的趋势越来越显著,是当前老年健康照护服务的主要负担[2]。《“健康中国2030”规划纲要》把老年健康服务体系界定为包括综合连续、覆盖城乡的健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护和安宁疗护的全程服务。中共中央国务院则在《关于加强新时代老龄工作的意见》中强调要构建“预防、治疗、照护”三位一体的老年健康服务模式。可见,预防、治疗与照护密不可分。然而,目前老年健康服务体系仍然是聚焦于“治已病”层面的疾病治疗需求,极少前瞻性地关注“治未病”层面的健康风险预防需求[3],更缺乏以改善老年人健康生命质量为导向“全人观”的健康照护视角[4]。

2 研究方法

本文在文献研究基础之上主要采用了逻辑归纳法,研究资料主要来自于老年健康政策与健康照护的国内外相关文献,在知网、万方、Pubmed、Web of science等数据库以“老年健康照护”“社区医养结合”“照护关怀”等关键词进行检索。政策文件主要通过国家卫生健康委、中国老龄协会等政府网站检索。通过文献阅读与政策文件梳理,从健康照护发展、健康风险管控、风险社会治理三方面分析社区老年照护现存困境,提出老龄健康风险冲击下的社区老年照护关怀体系构想。

3 我国老年健康照护现存困境分析

3.1 健康照护发展的现实困境:社区老年预防性照护策略阙如

我国老年健康照护模式大体可以分为居家照护、社区照护以及机构照护三种,既往这三种模式相互独立、缺乏融合[5,6]。自2013年始,我国借鉴荷兰、日本、美国等国的老年健康照护经验来探索本土化的老年健康照护模式,试点推行医养结合服务[2,7,8]。但是,在实践中医养边界不清和服务供需失衡矛盾凸显[2,7]。王德文等研究发现,目前存在社区照护及养老机构的供给量远远小于需求量、服务内容单一、服务资源不足等问题[5],未能实现治疗、护理、康养等照护服务的有效衔接,致使老年人失能失智问题频发[9,10]。

而失能、半失能的老年人是老年照护服务体系的主体,现有研究集中于探讨已发生失能结局老年人的照护需求,但导致疾病、失能的风险因素往往是人们在生命历程中不断累积起来的[9,11]。孙鹃娟等研究指出,疾病模式与健康风险的变化突显了我国老年人健康照护问题的复杂性与艰巨性,发展预防性的、延缓性、持续性的全生命周期医疗照护服务对于降低老年人晚年阶段的照护压力的必要性凸显[11]。近年来,胡秀英等以四川大学华西医院老年医学中心改革为例,探讨老年人的全程健康照护模式[4],但主要试行于医院内的老年病房,在家庭和社区等尚缺乏证据。

3.2 健康风险管控的实践困境:社区老年内在能力监测视角阙如

年龄增长、功能衰退与滞后的健康服务对健康形成累积效应,老年人普遍处于“带病生存”状态,呈现慢性病多病共存和精神认知障碍等复杂的健康风险特征[1,11]。文献研究表明,老年人身体虚弱可能导致身体功能、肌肉力量和活动能力下降,会增加不良健康结局的风险,最终影响老年人的生活质量[10]。2015年,世界卫生组织(World Health Organization,WHO)首倡以人为本的老年人整合照护(Integrated Care for Older People,ICOPE)体系[12],提出内在能力(Intrinsic capacity,IC)这一创新理念框架,并把生命全程的内在能力区分为三个轨迹分期(详见图1):一是内在能力高且稳定能力阶段,二是内在能力下降阶段,三是内在能力显著丧失阶段[13]。老年人处于内在能力高且稳定的阶段为预防健康风险的最佳状态,失能是老年人处于内在能力显著丧失的阶段,即已发生明显的不良健康结局[13]。2021年,WHO倡导基于健康老龄化的全生命周期视角,以社区为依托促进内在能力发展和维持,以期在老年人能力水平高且稳定的时期内及早采取行动,促进功能发挥,避免老年后内在能力下降或丧失[13]。王雪辉等基于WHO的“功能发挥(健康老龄化)=内在能力+环境支持”理论框架,通过分析2016年中国老年社会追踪调查的数据,发现我国老龄群体的健康老龄化水平总体一般[14]。

图1 老年人内在能力轨迹分期

在我国个别地区的试点研究显示,ICOPE筛查工具可早期识别老年人内在能力受损,有助于提示医疗机构主动实施延缓或逆转老年人内在能力受损的干预措施,从而减少跌倒、残疾、长期照护等各种不良健康结局的风险[15,16]。但是,目前社区层面鲜见识别、监测或评估老年人内在能力受损的早期指征,尚未以内在能力为靶点早期识别健康风险,难以有效预防老年人失能等不良健康结局的发生和发展[15],与WHO健康老龄化的理念仍存在较大差距。

3.3 风险社会治理的照护困境:社区老年关怀伦理视角阙如

随着全球人口老龄化的进程加速,我国城市化进程加快,人口流动集聚化,高龄少子化的家庭结构变迁,以及生活方式、居住环境等改变,失能失智老人、空巢老人和独居老人呈现井喷之势[17]。老年人面临健康风险、健康不平等、年龄歧视、社会孤立和虐待等多方冲击[13]。老年人作为社会最大的脆弱人群之一,关怀老年人成为全球老龄社会治理均在积极关注的重要议题。

我国现行的老龄化社会政策尚且缺乏系统全面的专项性养老保障制度,无论是医养结合服务、长期护理保险和失能老人补助等制度,均是散见于各地的养老政策试点实践中,老年健康保障制度建设较为滞后[7]。发达与欠发达地区的政府部门因财政预算的差异,导致可用于支持老年人的健康照护服务供给不均衡。从本质上来看,由于宏观政策的规划缺乏人本主义的关怀考量,以致于各部门的政策在落地中存在关怀缺失。养老机构则面临着养老护理员素质参差不齐的管理困境,护理员虐待老人的现象层出不穷,以致于社区老年人及其家属对养老机构的服务产生畏惧心理[18,19]。

4 老龄健康风险冲击下的社区老年照护关怀体系建构路径探究

老年人易发生疼痛、共病和失能等压力事件,又受歧视、虐待、贫困和孤立等多种社会因素冲击,是最需要给予关怀或额外支持的脆弱人群。同时,我国传统家庭照护功能日趋削弱,社区、机构等社会化的照护保障体系尚未完善,老年健康照护面临供需失衡的现实困境,我国老年人口的健康照护问题日益凸显[5]。如果不能及时建立并完善老龄健康风险冲击下的照护关怀体系,必将无法满足我国老年人有体面、有尊严、有质量的健康照护需求(详见图2)。

图2 老龄健康风险冲击下的老年照护治理逻辑

4.1 以内在能力为关口探索老龄健康风险的早期识别

老年人口增长迅速、预期寿命不断延长,可以预见老龄群体患慢性病、功能障碍和失能等健康风险将持续增加。然而,在老年人失能前期,危险因素暴露所致的健康风险,使老年人产生了与健康直接相关的脆弱性[12,13]。WHO的内在能力评定以功能筛查为核心,可动态监测老年人身体功能状态的变化,使得决定内在能力的特性可被及时调整[13]。老年人作为特殊的脆弱群体,对其内在能力受损如未进行积极管理,均会潜藏老龄健康风险。研究证实,针对内在能力模型开展多领域干预有助于维持老年人的内在能力水平和自我照护能力[20]。

如何在老年人内在能力水平较高且稳定的时期及早识别健康风险,避免高龄期内在能力受损或丧失,从源头上降低疾病和失能发生率,是亟待破解的瓶颈问题。2019年,WHO推出内在能力ICOPE筛查工具及移动应用软件,通过筛查老年人认知、运动、活力、视力、听力和心理6大功能[13],可对照筛查标准识别出不同功能层面的健康风险,防止老年人迈向失能或其他严重的健康不良结局,使其老龄化轨迹向更健康的趋势发展。2021年,国务院颁发《关于全面加强老年健康服务工作的通知》,推进老年健康预防关口前移,主动向内在能力不同的老年人提供精准的健康服务。内在能力模型引导老年人将“维护机体功能,保持自主生活能力”作为健康目标,激活个体全部身心能力,强调老年人和社区的协同发展,以降低老年健康风险[13]。

4.2 以关怀价值为核心探索老龄健康风险的照护体系

国内外学者正积极地尝试把关怀伦理理论融入老龄社会治理,生命伦理学中的关怀研究除了集中于老年人临终关怀伦理的探讨外,逐渐拓展到老年人早期健康照护的实践中。西方的“老龄关怀”伦理以生命伦理为基础,被应用于医学领域追求更高的生命质量[21]。随着应用领域转化,老龄关怀中的老有所“养”也被赋予了生命质量的内涵,特别是老龄晚期临终关怀需求将增加,“关怀”由此产生了普遍意义[21,22]。王斯琦等研究发现,拓展老年人的关怀网络不仅有助于丰富老年人的精神生活、提升老年人的幸福感,还对老年人的健康促进和疾病康复存在积极影响[23];霍雅洁等探讨了关怀伦理视角下当代中国养老问题[24],尤吾兵等则把关怀价值嵌入老年人口精神赡养实践[25]。

鉴于当前老龄群体日益增长的健康照护需求与不平衡不充分的健康服务供给之间的矛盾,制度关怀是国家基于应对人口老龄化的政策制度安排的道义要求和伦理责任[26],是老年健康照护关怀体系的顶层设计。健全健康老龄化政策以强化对老年人的政策关怀,加强老年人权保障以强化对老年人的权利关怀。各老年服务机构则需增强其服务关怀理念,在医疗、养老、康复、护理等多个层面的服务供给中,为社区老年人提供集技术与人文一体化的关怀照护服务。医疗卫生服务机构普遍面临上门医疗服务的技术风险,但是医护人员可通过提高自身的医疗技术并增强服务中的人文关怀以降低医疗安全隐患,尽可能为社区老年人提供与机构内同等的医疗服务[27]。

虽然高龄少子化趋势下的家庭养老功能日渐弱化,但家庭养老一直是我国“孝”文化主导下的主流养老方式[18]。子女基于儒家文化下承担孝养老人的义务,应自觉履行孝养责任,营造良好的家庭孝养关怀氛围,为老年人提供照护与精神相结合的人文关怀。具有潜在健康风险的社区老年人是作为自身健康的第一责任人[28],应发挥其主观能动性,鼓励其自主关怀,主动防范老龄健康风险。从政府、机构、家庭到老年人个体的关怀关系,不仅包含由大及小的同心圆关系,还构成了由上到下、由外到内、辐射四周的彩虹模型,从而形成了本文所建构的全方位、多主体、可持续的老年健康照护关怀体系(详见图3)。

图3 老年健康照护关怀体系

4.3 以友好社区为依托探索老龄照护关怀的实践模式

现代化变迁和人口老龄化进程加速,引发代际关系和孝道观念的演变,致使老年健康照护模式受到冲击[18,19]。家庭规模缩小、少子高龄化又加剧了代际关系的弱化,老龄群体可依赖的家庭养老支持减少,以及现代化生活方式与亲属关系的疏离对家庭成员约束力的降低,进一步使社区成为老龄群体获得健康照护资源的核心引擎[8,29]。多个国家的实践经验表明,老年健康照护服务不能仅依赖于机构,而是要构建起以家庭、社区、机构为主体的多层次照护服务系统,扩大多元化的服务供给,使服务深入老年人所生活的社区[11]。西方学者赫尔德在指出了关怀的公共性在于社区[30],社区是医疗机构和养老机构为老年人提供健康照护服务的重要平台,关怀不仅存在于老年人与其家庭成员之间紧密的关怀关系,还存在于政府、照护机构、社会组织以及其他年龄群体的关系共融[30]。社区已然成为老龄关怀照护实践的关键平台,老龄群体则是社区关怀照护活动的核心受众。

对于社区老龄群体而言,解决老年健康照护问题的核心是服务供给,我国老年人所需的主要服务关怀源于机构层面的医疗服务和养老服务。老年友好社区(Age-friendly Community)基于友善照护、代际共融和积极老化等理念,能够更好地践行服务供给的人文关怀价值。近年来, WHO把老年友好社区的理念融入各项老龄化政策中[31],以实现老年人在地老化的期盼。自2020年始,我国也在全国各地开展全国示范性老年友好型社区的创建工作,通过老年友好环境的建设,满足老年人对生活设施及照护服务的需求[32]。老年友好社区已成为实践老龄关怀的关键平台,是老年健康照护实践的中心节点,应重视老年人内在能力受损的实时筛查,确保老龄健康风险得以及时管控,从而切实提高老年人的健康生命质量。

5 启示与研究展望

在人口老龄化的社会进程中,老年人因增龄所致受慢性病多病共存、精神心理和认知障碍等多重健康风险叠加影响,老年人内在能力下降、功能发挥受限,因而具有更高的关怀需求。老龄健康风险冲击下,未来的研究亟需以老年人