公立医院取消药品耗材加成后如何发挥财务监管作用

古玥 江苏省徐州市中心医院

引言

对于公立医院来讲，取消药品耗材加成后，对医院的收入结构带来了一定的冲击，这就需要更好地发挥出财务监管的作用。接下来在介绍了取消药品和耗材加成的背景及影响的基础上，针对医院财务监管体系的建设提出了建议，希望可以为医院财务监管工作的开展提供借鉴。

一、取消药品和耗材加成的背景及影响

（一）对医院营利模式及收入的影响

随着医疗技术的飞跃发展，药品与耗材的使用规模迅猛增长。为了减轻患者就医负担，2017 年，公立医院全面取消药品加成；2019 年底实现全部公立医疗机构医用耗材零加成。药品、耗材加成的全面取消对公立医院经济运营产生了重大而深远的影响。新医改之前医院收入主要由三部分组成：药品和耗材加成收入、政府财政补助收入和医疗服务项目收入。新医改“零加价”政策的出台，突出了公立医院的公益性特质，降低了就医成本，一定程度上缓解了医患矛盾。但对于医院而言，取消药品和耗材加成收入，收入结构发生改变，主要依靠有限的财政补助和医疗服务带来的增值收入，使得医院整体收入水平受到巨大影响。同时，医保结算的医疗收入往往不能及时到位，现行的总额预付制，让大型公立医院面临新的困境，医保机构支付的预付款往往不能覆盖患者实际的医保费用，造成医院经济负担沉重。与公立医院相对应的民营和外资医院迅速抢占市场，压缩了公立医院的市场份额，给新医改带来很大挑战。

（二）对医务人员薪酬待遇的影响

取消药品耗材加成后，医务人员薪资待遇受到了很大影响。一方面，营利模式的改变，使得医生需要调整诊疗方式，过去多开药、多检查、多手术以增加医疗收入的时代已经终结，部分职工工作积极性受到影响，有的医生选择离开公立医院转而投奔民营医院，造成人才流失；另一方面，绩效考核制度也随之改革，有的医院对政策摸不准、配套差、落实难，无法准确反映医务人员贡献的真实价值，如《国家三级公立医院绩效考核操作手册》（2022 版）新增了重点监控高值医用耗材收入占比，严格控制了高值耗材使用量，目的是遏制过度治疗、乱收费的现象，但一些临床科室为了绩效考核达标，兑现绩效奖金待遇，屡屡出现高值耗材使用后延迟办理入库结算的现象，财务上迟迟不能入账，一方面侵占供应商的利益无法收到回款，一方面极易形成财务风险或引起后续财务纠纷，最终也阻碍了改革的进程。

（三）对传统管理理念的影响

一是促使医院管理层转变理念，认识到规范药品和耗材的管理是实现降本增效的关键。在《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》中明确了财务工作的重要性，通过加强业财融合，强调财务监管力度，增强经济运营效率，综合提升医疗服务质量来实现医院增收。在实现库存管理业财融合时，要以药品与耗材管理业务为主导，充分发挥财务管理辅助作用，将全面预算、成本核算与内部控制等运用到库存管理中去。

二是加速绩效考核转型，从根本上转变医务人员诊疗理念。重点关注临床药占比、耗占比等指标的发展趋势与考核的情况，合理兑现医务人员待遇。国务院办公厅2019 年1 月出台的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，强调了绩效考核结果将作为公立医院重大发展和评优评先的重要依据，充分肯定了绩效考核对医院发展的重要意义。在新版绩效考核手册中，突出了提升医疗服务质量、遏制药品与耗材资源的浪费、过度医疗诊治、过度开药等情况的重要性，使医疗收入结构更加合理。

二、药品与耗材管理存在的财务风险

（一）药品管理

一是出入库环节应加强控制，药品有时还存在入库不及时、发票丢失、缺少审批、过期退换的药品处置不当等现象。二是财务手续审核不力，出入库手续不规范，发票处理不严谨，部分药品入库后因发票遗失或其它原因未及时上交财务入账，形成单边未达账，加之库房与财务、供应商与库房之间对账不及时，延迟了付款，也削弱了财务对临床使用药品真实情况的监管力度。三是对库房监管不力，易发生账外账、小金库的风险。药品盘点大多流于形式，单方向从账查到实物，缺少逆向盘查，盘点成为流于形式的走马观花。而账外药品大多已失效过期，未能及时退回厂家或销毁。有的药品虽然已在财务上报损，实物仍未报损，违反相关规定和程序。

（二）普通耗材管理

由于普通耗材具有价格较低、使用量巨大、临床使用频率高等特点，如听诊器、手术刀、止血钳等，虽然单价较低，但采购总成本并不低，领用时手续不全、使用中管理松懈。反映在财务管理上，一是对耗占比的计算过于粗放，不能严格区分低值与高值耗材，更没有在细化高值耗材下植入耗材、影像耗材等分类，使得考核指标的计算无法真实反映耗材的成本耗费，有的为了多使用高值耗材增加收益而故意拖延低值耗材的使用期，过期不更换；二是在收费计价方面，使用及管理的粗放性也表现在了计价收费上的随意性，有的手术实际耗费耗材数量远远小于耗材领用量，剩余耗材科室私自处理，把成本记在患者的费用中，加重了患者负担和医患矛盾。

（三）高值耗材管理

随着高精尖技术在临床实践中广泛应用，高值耗材如心脏支架、起搏器、人工心脏瓣膜等已被大众熟知，在使用频率上高值耗材相对普通耗材较低，但单价较高，总成本同样很高。正是因为在使用频率和价格上的不同，高值耗材的出入库管理与低值耗材存在差异。很多医院对高值耗材采用“零库存”管理，实际上是一种先使用再结算的模式，当临床科室需要供货时，通知供应商送货直接到科室，高值耗材直接在临床扫码入库后使用，由临床科室再将发票交给仓库，到财务办理出入库手续，最后财务与供应商进行货款结算。这种管理模式可以降低管理成本，但也容易产生诸多风险。

一是缺少验收、盘点等正规出入库环节，缺少采购核对货品、库房验收的环节，对高值耗材的验收全依靠医生个人的责任心和专业能力，滋生了医生与供应商私相授受的土壤；二是由于高值耗材先使用后入账程序的特殊性，一般入库手续会延迟办理，财务审核滞后，临床科室在耗占比等绩效考核指标的压力下存在押票或者丢票的现象，造成财务上手续无法齐全，引发后续诸多纠纷；三是在财务核算上，由于发票传递具有滞后性，高值耗材的收支不能及时确认，无法准确真实反映科室效益和成本，财务数据失去监管意义。

三、构建财务监管新思路

（一）重塑新时期管理理念

全面取消药品耗材加成对医院来说既是挑战也是机遇，关键是做到两个转变，即医院管理层领导意识的转变和医务人员思想观念的转变。医院管理层必须正视药品和耗材的管理风险，认识到只有通过规范管理才能实现降低成本，增强运营效率，转变营利方式；医务人员要更加明确以药代医的时代已经结束，如何提升医疗服务质量、提升患者满意度和自身的技术水平才是立身之本。因此，药品和耗材管理的首要任务就是通过组织医务人员学习新型管理模式，增强服务意识、提升管理水平，营造一个良好的就医环境。

（二）夯实会计基础核算工作

公立医院的会计核算工作具有环节琐碎、工作量大、重复性高的特点，特别是对药品与耗材的会计核算上，面临着产品品种多、金额大、涉及库房管理的专业性强、供应商众多、审核环节繁杂、对账与盘点等监管环节任务繁重、价格监管严格等诸多问题，对会计核算的准确性要求极高，这就要求医院必须抓好对库存会计核算、收支管理、预算决算管理、成本核算管理、物价管理、资产管理等，对重复性高、精益求精的工作做到重点关注，将基础性的核算工作做得扎实到位，为财务整体分析与医院战略布局提供准确的财务支持。

（三）加强HRP 系统建设和成本核算工作

取消药品耗材加成后，医院成功降本增效，需要构建一套成熟的成本核算体系。HRP 系统的建立，一是解决了药品和耗材成本消耗的数据来源的可靠性与及时性。HRP（医院资源规划）是医院建立一个集人、财、物为一体的信息化管理平台，通过构建HRP 系统，实现以财务系统为核心，有效对接医院HIS 系统、OA 办公系统、绩效考核系统、合同、资产管理系统、供应商管理系统等，实现部门之间的良好沟通，数据信息及时共享与汇总。二是解决了药品耗材成本核算的复杂性问题，由于药品耗材是医院日常运营的基础耗费，涉及金额大、用量多，成本核算较烦琐，HRP 通过部门之间的数据信息兼容和传输，将票据信息通过扫码等方式传输进系统，缩减了财务成本核算的时间，也提高了准确性。三是实现数据的可逆追踪，有效监管，预防舞弊等行为发生。

（四）抓好关键环节内部控制

1.充分发挥全面预算的作用

事不预不立，全面预算管理是医院经济运行的起点，通过全面预算管理可以解决库存管理三大隐患。一是解决采购规模隐患。各科室订货量与采购计划的预算须符合科室发展需要与医院总体战略目标，从源头上解决采购规模不合规的隐患。二是解决绩效考核隐患。预算管理的关键是把考核结果与绩效挂钩，各科室通过科学精准预算，对既定目标精准施策，合理完成绩效考核指标，杜绝因药占比、耗占比等指标压力下的违规操作。三是解决财务监督不力的隐患。全面预算管理包括定期对预算实施的阶段性成果进行考核，对一些科室药品与耗材使用过高或者不达标的情况进行调查，及时查找原因。因此，全面预算管理以订立预算目标为起点，通过科学预算编制与严格执行，最终达到预算考核目标的过程。

2.狠抓订货环节的财务监管

首先，预算会计在预算目标审核中要严格把控各科室订货量，加大审批监管力度，严格期中考核，预算执行结果与绩效挂钩，直接反馈给临床。其次，财务对订货量的监管。库房会计通过计算订货点与订货量，可以精准定义出最高库存、安全库存、最低库存数量，当库存量低于补货点时，自动补货。补货模型是安全库存=日均消耗×安全库存天数，补货点=日均消耗×提前期+安全存量，补货量=最高库存－（当前库存+在单量）。财务通过定期审核采购订单，检查库房是否最大限度缩短了采购周期、控制了采购金额，有效压缩库存量，降低成本与库管风险。

3.严格库房财务审批

一是审核入库手续。检查手续是否齐全、发票合规、采购、验收入库、出库等环节是否经过审批等。二是库房定期盘点，财务定期监盘。每月底、年底进行仓储盘点，保证实际库存与物流信息系统数据一致。三是加强出库环节监管。出库除库房签字认可外，临床科室签字确认后交财务做账，对于退换药品与耗材，做好审批与交接，对相应的损耗做好记录，及时上报财务，做到账实相符。四是库房要及时将票据交付财务部门，处理账务的审核与录入，这样财务才能准确、及时做好账务工作，为后期对账提供时间保证。

4.加强资金和账务监管

一是财务部门需要提前做好资金规划和预算，妥善安排好付款计划，根据医保政策对不同类型的药品与耗材执行付款。如对于带量采购、国家和省级谈判、罕见病等药品耗材严格执行入账30 天内付款政策。二是定期核对账务。通过库房与财务对账、供应商与医院对账，从财务角度做好监管，及时解决账差问题，杜绝后续纠纷。库房与财务对账，及时进行会计核算，可以清晰掌握库存情况，使得财务报表准确反映成本耗费与资金周转的情况。对于未达账要核对清晰并及时催缴相关手续。定期对部分供应商应付账款进行函证，以保证应付账款的准确性、防范舞弊。

5.严把收费与物价关

一是严厉杜绝违规收费。药品与耗材比重约占医院库存总金额90%以上，关系到患者的切身利益，其重要地位要求医院要加大监管力度，医院要严格执行国家、省、市等部门出台的相关政策，及时作出物价调整；二是价格公示。根据《药品零差价政策》，公立医院对药品、耗材实施零差价供应，患者可以通过一日清单、价格公示牌等方式进行核对；三是规范调价。对于上级有关部门或相关政策要求的药品与耗材价格调整，要及时与库房核对，按照政策要求经审批后调整，不得私自与供应商协商调价。

结语

药品与耗材管理离不开财务的监督和审核，公立医院应当尽快建立起有效的财务监管体系，充分发挥财务风险预警、财务核算、财务监督的效能，建立公平合理的绩效考核制度，为医院药品与耗材的管理提供一个组织有效、监管到位、发展良好的环境。