转移性平滑肌瘤特征分析及ICD-10编码探讨

宁华诚 刘一可 黄丽华

1 中山大学肿瘤防治中心//华南肿瘤学国家重点实验室 广东广州 510060; 2 暨南大学附属第一医院 广东广州 510630

子宫平滑肌瘤是女性最常见的良性肿瘤,在35岁以上的女性人群中发病率为30%[1],而在40～50岁女性人群中发病率为51.2～60%[2]。子宫平滑肌瘤组织学表现为良性,通常不发生转移,但少数组织学表现良性的平滑肌瘤发生转移现象[3]。Steiner PE在1939年首次报道了良性转移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma,BML),良性转移性平滑肌瘤是一种子宫外出现的以良性形态为特征的平滑肌瘤[4],目前国内尚未见学者对良性转移性肿瘤ICD-10编码进行探讨。本文从临床症状、流行病学、影像学、组织学四个方面概述良性转移性平滑肌瘤的特征,探讨良性转移性平滑肌瘤的ICD-10编码策略,以期能够帮助编码工作者加深对该类罕见疾病的认识,也为良性转移性肿瘤的编码提供一定的指导意见和参考依据。

1 良性转移性平滑肌瘤的特征

1.1 良性转移性平滑肌瘤临床特征

大多数情况下,BML并不会出现明显的临床症状,多在常规体格检查或子宫平滑肌瘤术前检查中发现[5],少数患者有咳嗽、喘息、胸痛、呼吸困难等症状,少数研究报道BML患者会出现反复发作的气胸,严重的呼吸系统症状和血胸[6-7]。BML的主要临床症状因涉及的器官而异,如果病变位于脊柱,患者可能会因为溶骨性损伤和肿瘤压迫椎管感到疼痛[8]。良性转移性平滑肌瘤的主要转移部位是肺,也可转移到其他部位包括皮肤、淋巴结、骨盆软组织、骨髓、大网膜、腹膜、大脑和心脏[9]。有研究表明,转移部位及其数量与患者初次手术和转移发生之间的时间跨度无关;且转移部位与子宫手术类型未见关联[10]。

1.2 良性转移性平滑肌瘤流行病学特征

良性转移性平滑肌瘤是一种极罕见的疾病,在Steiner首次报道良性转移性平滑肌瘤后,迄今共计报道150例左右[11]。BML患者常有子宫平滑肌瘤史,已有的病例报道约有80%的BML患者有子宫手术史[12],良性转移性平滑肌瘤患者确诊的平均年龄为47.3岁[10, 13],患者从子宫手术史到良性转移性平滑肌瘤确诊,时间跨度在1个月至20年不等,平均发病时间为12.7年[14]。许多报道都确证子宫平滑肌瘤具有家族遗传性,而在Bowen等人[15]最新研究中,利用荧光原位杂交和全基因组SNP阵列分析技术揭示,良性转移性平滑肌瘤与子宫平滑肌瘤有遗传相关性。

1.3 良性转移性平滑肌瘤影像学特征

BML在肺部的影像学通常表现为多个界限清楚、大小不同的实性肺结节,直径从几毫米到几厘米不等[7, 16]。肺内结节可单侧或双侧分布,有报道发现约87%的病例中表现为多发性结节,其中70%为双侧多发结节,13%的病例中表现为单发性结节[17]。BML在肺部很少出现钙化,肺内病变可呈薄壁或厚壁囊性空洞性病变或粟粒样结节,但该类病变罕见[18]。BML病变在CT增强扫描下强化程度不一,从无明显强化到中度明显强化均有相关报道[18-19]。BML在18F-FDG PET-CT检查中多显示无浓聚或轻度浓聚;该项检查结果结合纵隔和肺门淋巴结肿大情况,是区分BML与恶性肿瘤的重要提示[20]。

1.4 良性转移性平滑肌瘤组织学特征

组织病理学上BML切面呈现灰白色,边界清晰无包膜。光镜下病灶呈梭形平滑肌细胞排列,无异型细胞且未见核分裂象及坏死[18]。肿瘤低增殖状态和低Ki-67指数表明该病为良性肿瘤[14]。免疫组化结果显示Desmin、SMA、ER、PR、Vimentin均呈现阳性[21],而HMB-45、S-100、CD-117均呈阴性[5]。SMA、Desmin呈现阳性提示其组织来源于平滑肌细胞,ER、PR则进一步支持其组织学来自子宫平滑肌细胞,并可以帮助区分肺原发平滑肌瘤及肺内纤维瘤等间叶组织来源的肿瘤;CD117阴性结果排除了胃肠外间质瘤,HMB-45阳性有助于排除肺淋巴管肌瘤病,S-100阴性结果则排除了病变组织的神经源性来源。以上免疫组化指标的检测结果,是临床诊断BML的重要依据。

2 肺良性转移平滑肌瘤ICD-10编码

2.1 病历资料

患者女,50岁,8年前因体检发现子宫平滑肌瘤,随后行子宫全切术,术后病理显示子宫平滑肌瘤;术前行CT检查发现双肺结节,考虑为良性结节,未予重视。患者近期体检行X光检查发现右肺肿物大约2 cm,患者无咳嗽咳痰,无胸闷胸痛气促。薄层CT提示双肺多发结节,PET-CT提示双肺多发结节部分代谢略活跃,子宫肌瘤肺转移待排。完善检查后行右下肺叶楔形切除术、右中肺叶楔形切除术、左上肺叶楔形切除术、左下肺叶楔形切除术。术后病理组织切面呈现灰白色、质地稍韧。免疫组化结果显示Desmin、SMA、ER、PR、Vimentin均呈现阳性,而S-100呈阴性且Ki67小于1%。主要诊断子宫平滑肌瘤双肺转移。

2.2 ICD10疾病分类编码

肺良性转移平滑肌瘤作为一种罕见病,它同时具有良性肿瘤的性质和恶性肿瘤的转移特征。在编码时,需要考虑BML的疾病特征。按照编码思路进行查找,首先确定肿瘤形态学编码的主导词“平滑肌瘤”,在ICD-10工具书第三卷查找得到:平滑肌瘤(M8890/0)-另见肿瘤,结缔组织,良性。至第一卷核对形态学编码:M8890/0(子宫)平滑肌瘤NOS。随后根据肿瘤形态学的动态编码在第三卷“肿瘤表”中查找肿瘤的部位码,发现在肿瘤表中,结缔组织-肺,无法找到,继而选择直接查找肺-良性,得到编码D14.3,第一卷中核对部位编码“支气管和肺良性肿瘤”。

在肿瘤表中,按照提示“肿瘤,结缔组织,良性”,在“结缔组织”下并不能找到“肺”,因为在大多数情况下,平滑肌瘤不会出现在肺内,因此需要调整查找策略。需要注意对于肺良性转移平滑肌瘤,使用编码D14.3及形态码M8890/0并不能很好地描述肿瘤的特征。编码员在进行疾病编码时,应注意患者现病史及既往史,此例BML患者在诊断明确为“子宫平滑肌瘤肺转移”的情况下,其他诊断应该编码D25及形态码M8890/0。另考虑疾病的流行病学史,已报道的BML患者约有80%具有子宫手术史,可以根据患者实际情况编码Z90.7;对于BML患者的编码,不应该遗漏其手术史。

3 讨论

3.1 BML病因假说

BML临床表现各异,病例罕见,学术界关于BML的病因尚存争议。在已提出的各种假说中,激素刺激学说是一种较主流的病因假说。已有的报道证实,子宫平滑肌瘤对激素具有依赖性[4],Fu等报道BML中孕激素受体和雌激素受体高表达,而相应药物抑制剂或卵巢切除可使病灶消退或保持稳定[5]。同时,某些研究也发现在女性的妊娠和绝经期,BML病灶会出现自发地消退[12]。这在一定程度上说明孕激素和雌激素可能在疾病的发展过程中起重要作用。此种假说可以解释BML的部分临床特征,但是对于某些报道男性患者BML或者正常不会出现平滑肌部位的发病,激素刺激学说并不能给出很好的解释[22-23]。血行播散学说同样是一种被学术界广泛接受的BML病因假说。Canzonieri 等回顾了3例伴有血管侵犯的子宫肌瘤,其中2例伴有肺BML,1例伴有静脉内平滑肌瘤病(itravenous leiomyomatosis,IVL)。IVL是另一种罕见的转移性平滑肌瘤,生长在子宫小静脉内,同样具有良性的病理学特征和某些恶性肿瘤特征如转移,这与BML相似;也间接提示了BML血行传播的可能[24]。李等人通过使用基因组杂交比较,研究同时存在BML和IVL的患者,发现BML和IVL的基因组变化彼此之间高度相关[25]。这提示原发性子宫平滑肌瘤可能在平滑肌瘤切除术前已经开始侵犯血管,随着肿瘤细胞通过血流扩散到全身,进展为BML。

3.2 BML治疗方式

目前对于BML并没有标准诊疗指南,主要的治疗方式包括随访观察、手术切除治疗以及激素治疗。由于大多数病灶大小及临床症状相对稳定,同时有报道指出,BML随着病程时间趋向于稳定,甚至会自发性消退[5]。某些研究也发现在女性的妊娠和绝经期,BML病灶会出现自发地消退;因此对于处于绝经期女性,随访观察不失为一个可行的措施。当病灶继续增大或者病变部位严重影响患者健康,可以选择手术切除;我院收治的此病例即进行了肺叶楔形切除术。基于BML对激素敏感的原因,手术治疗的另一种选择是切除双侧卵巢,进而调控BML患者的雌激素、孕激素水平[26]。但对于需要保持生育能力的年轻女性或拒绝手术的患者而言,激素治疗是更好的方式。由于原发性平滑肌瘤和转移性平滑肌瘤中都存在ER和PR,有报道孕激素、芳香酶抑制剂、他莫昔芬、雷洛昔芬和具有促性腺激素释放激素类似物的药物去势已被用于治疗BML[14];另有报道激素治疗可以与手术治疗产生协同作用[27]。需要注意的是,激素治疗并非对所有患者都有效,应该根据患者的转移部位及个体生育和心理需求制定个体治疗方案。BML总体预后良好,但也有手术治疗后复发,甚至死亡的病例报道[28]。

3.3 不同情况的BML编码

良性转移性平滑肌瘤应区分不同情况进行编码。首先应确定患者的转移部位,良性转移性平滑肌瘤的主要转移部位是肺,但也有出现转移到其他部位的情况,包括皮肤、淋巴结、骨盆软组织、骨髓、大网膜、腹膜、大脑和心脏等。Zong[8]等人报道了一例51岁女性因腰部和双侧腿部疼痛及感觉异常住院。患者既往有子宫平滑肌瘤病史,腰椎磁共振显示椎体溶骨破坏伴继发性腰椎管狭窄。诊断子宫平滑肌瘤脊柱转移,良性转移性肿瘤其主要诊断应编码肿瘤转移部位的良性肿瘤,D16.6脊柱良性肿瘤,形态码M8890/0。确诊原发为子宫平滑肌瘤的病例,其他诊断应编码D25.9,形态码M8890/0。

此外我们还应该关注患者既往史,若有子宫手术史,应区分所行术式,子宫肌瘤所行术式通常包括子宫病损切除术,子宫次全切除术,子宫全部切除术[10]。如前述Zong等人报道的51岁女性,进行子宫病损切除术则加编码Z98.8,其他特指的手术后状态。若既往进行子宫次全切除术或子宫全部切除术,则另加编Z90.7,生殖器官后天性缺失,如本院收治的此例肺部多处病灶患者,其具有子宫全切手术史即属于此类。

本院收治的此例50岁女性患者疾病编码,首先根据主要诊断的选择原则,主要诊断应该选择本次住院消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的疾病诊断,其主要诊断应编码D14.3。在患者行子宫全切术后,其他诊断编码D25.9子宫平滑肌瘤则是基于BML良性转移性的特征,尽管BML临床表现良性,却具有恶性肿瘤的转移特性。刘爱民等[29]提出,恶性肿瘤治疗后复发,若原器官或组织已经切除,主要诊断需按继发编码,其他诊断应加编原发恶性肿瘤。因此,该患者在行子宫全切术后,其他诊断仍需加编D25.9子宫平滑肌瘤。最后,基于BML已有的病例报道约有80%的BML患者具有子宫手术史,其他诊断编码Z90.7生殖器官后天性缺失反映患者的子宫手术史,也更好地体现疾病的流行病学特征。

4 结束语

ICD编码工作者对于疾病的认识程度直接影响病案的编码质量。BML作为一种罕见疾病,对于大多数编码工作者来说是陌生的;目前国内亦未见相关ICD-10编码指导意见。本文通过对BML的临床症状、流行病学、影像学、组织学进行概述和BML的ICD-10编码策略探讨,以期加深编码工作者对BML的认知,为良性转移性平滑肌瘤的编码提供指导意见;同时对良性转移性肿瘤的编码有一定参考价值。在医疗卫生体制改革不断深入的大趋势下,病案首页的填写越发重要,不论是三级公立医院绩效考核还是病种分值付费都与编码工作紧密相关。只有高质量的编码,才能为医疗卫生体制改革提供有力的数据支撑。总之,ICD编码工作者应该加深对所负责科室常见病种及少数罕见病种的疾病认知,以提高编码质量。