计划行为干预理论联合疼痛分级护理对下肢创伤性骨折患者术后恐动症的影响分析

张仁芬

（河南省新乡市第一人民医院骨科一病区 新乡 453000）

恐动症是机体在长时间持续疼痛刺激下，导致患者疼痛敏感性增加，对疼痛过度恐惧，害怕活动会再次造成损伤，从而对运动产生非理性的恐惧心理，表现为抵制机体运动，回避一切活动或运动[1]。面对疼痛时，恐动症患者自身的感知觉会不受控制的放大并把这种疼痛当作对自身健康形成威胁的状态，导致患者惧于运动锻炼，甚至发生器官废用综合征以及器官功能的失调。有研究证实了成人下肢出现创伤性骨折，其出现恐动症的概率为66.4%，相较于全膝关节置换术之后出现恐动症的概率（31.9%）更高[2]，分析原因有可能为，骨折病人大多会突然发生的意外事件受伤，引起剧烈的疼痛，术后因恢复期漫长且恢复过程中患者会因手术伤口、炎症以及组织水肿等产生剧烈疼痛感，易发生恐动症[3]。有研究[4]表明，恐动症的患者会产生焦虑、抑郁情绪，严重的还会发生失用综合征，影响患者的康复情况。因此，采取合理的护理方案降低恐动症的发生至关重要。由于恐动症的发生与机体疼痛的发生密切相关，因此疼痛干预应作为该护理方案的重要内容。但常规的疼痛护理缺乏针对性，患者的疼痛缓解效率较低，有研究[5]发现疼痛分级护理能够有效缓解患者术后疼痛。且恐动症作为一种错误心理，纠正患者错误的认知也是我们在护理中必须要做的。计划行为干预理论是一种帮助纠正患者错误认知和行为观念，促进患者正常行为的产生的治疗理论。该理论主张：认知过程是由情绪和行为共同决定的，通过改变观念可以改变想法、情绪和行为，从而形成想法—情绪—行为互相促进的良性互动模式，进而达到纠正情绪和行为问题的目的[6]。本研究将计划行为理论干预结合疼痛分级护理应用于下肢创伤性骨折患者，分析其对术后恐动症的影响，为临床护理提供指导。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月至2022年4月我院收治的下肢创伤性骨折患者293 例作为研究对象。纳入标准：有创伤史且经影像学确诊为下肢创伤性骨折[7]；3～97 岁；患者及家属均签署知情同意书；下肢仅一处骨折。排除标准：既往下肢骨折史；下肢多部位骨折；合并其他心、肺疾病；血栓史；合并精神或认知功能异常的疾病。按就诊顺序，将前146 例患者纳入对照组，后147 例患者纳入观察组。对照组男76 例，女70 例；年龄11～93 岁，平均年龄（61.31±18.67）岁；骨折类型：大腿骨折（股骨）76 例、小腿（胫腓骨）57 例、髌骨9 例、足4 例；观察组男91 例，女56 例；年龄3～97 岁，平均年龄（54.37±21.16）岁；骨折类型：大腿骨折（股骨）62 例、小腿（胫腓骨）56 例、髌骨9 例、足20 例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准通过（编号：S2019-010-07）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施术后常规护理模式。遵医嘱用药，针对患者下肢创伤性骨折的不同情况，如手术治疗、用药指导等，对患者及家属（陪护）进行对应的个体化健康指导，并进行规范的康复指导和训练。主要监测患者的生命体征，追踪患者骨折愈合情况，为患者讲述术后如何更好地康复和相关的疾病护理知识、具体需要注意的事项，并做好患者的生活、心理、疼痛护理以及康复护理等常规护理。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上应用计划行为理论干预和疼痛分级护理模式。成立恐动症干预小组：主要包括护士长、主治医师、护理组长以及责任护士组建一个恐动症状干预小组，从行为态度，主观规范以及知觉行为控制三方面实施干预，同时利用疼痛数字评分法（Numeric Rating Scales, NRS）[8]评估患者的疼痛程度，并制定相应疼痛分级干预方案。计划行为干预理论：（1）行为态度干预。依据患者文化程度和认知水平，明确患者对自身疾病具体的认知程度以及如何应对，进而通过适宜方式为患者介绍下肢创伤性骨折预后的相关知识、骨折术后康复锻炼知识、注意事项，树立其加强锻炼的信心，缓解患者的消极情绪，让其可以调整好心态，主动积极配合各种康复治疗。（2）认知重建。了解患者日常的生活习惯和对于自身疾病应对的具体方式，分析探讨其中不合理之处，找出原因，为患者答疑解惑，提高自身认知程度；帮助患者分析并了解出现这些错误认知的因素，首先引导患者正确识别错误想法，纠正错误观念，建立正确观念，介绍下肢骨折术后康复的成功病例，通过相似案例分享增强患者自信心，提高治疗依从性。（3）主观规范。术后康复期间，对患者术后恐动症的相关知识重复宣教，并对患者每个阶段的心理状况和疼痛程度进行评估，给予患者适宜的心理护理和疼痛护理。同时鼓励患者和家属参加术后康复训练指导课程和恐动症健康知识讲座，提高患者和家属相关知识水平。（4）知觉行为方面的干预。利用护患交流、放松练习、语言方面的鼓励以及播放轻快音乐等手段协助患者克服或缓解消极情绪，根据个体化差异，指导患者进行下肢功能康复训练，并在锻炼中予以患者肯定和激励，使其保持愉悦心情。识别患者未积极活动的原因，讨论存在的问题，提出解决措施，引导其规律运动。（5）健康教育。患者完成初次认知重建后，小组成员需要再次对患者进行评估，若患者仍然有较多的错误认知存在，则可以用视频宣教、图文讲解、反馈式的健康宣教、案例分享等各种渠道予以强化健康教育，直至患者建立好正确的认知观念。疼痛分级护理：（1）NRS 评分1～3 分为轻度疼痛，责任护士对患者简介疼痛的原因以帮助患者建立疼痛的正确认知，安抚患者，提倡家属的有效陪伴，消除其焦虑、紧张情绪，无须给予镇痛药物。（2）NRS 评分4～6 分为中度疼痛，责任护士鼓励患者并帮助其建立抵抗疼痛的信心；通过游戏、看剧、听音乐以及深呼吸、按摩等方式分散注意力；必要时遵医嘱给予非甾体类镇痛药。（3）NRS 评分7～10 分为重度疼痛，不仅要对患者的认知和行为实施护理干预，同时密切判定并观察患者疼痛具体的程度改变情况，鼓励患者保持稳定的情绪，以提高疼痛的耐受力，通过心理辅导的方式对患者情绪实施干预并合理用药。适当给予阿片类止痛药，同时将药物镇痛的作用和优缺点告知患者及其家属，提高患者用药的依从性。

1.3 观察指标

1.3.1 恐动症发生率 干预后7 d，应用恐动症评分表（TSK-17）[9]对患者评分，本量表共计17 个条目，每个条目含4 个选项，完全不同意（1 分）、不完全同意（2 分）、一般同意（3 分）、非常同意（4 分），总分17～68 分。当患者评分＞37 分为高水平运动恐惧，即诊断发生恐动症。得分越高，运动恐惧水平越高，统计两组恐动症发生率。TSK-17 的克朗巴赫系数为0.778，重测信度ICC 为0.860，说明其信效度良好。

1.3.2 焦虑、 抑郁发生率 采用医院用的抑郁焦虑量表筛查患者焦虑、抑郁情绪。医院焦虑抑郁量表（HADS）[10]主要用于评估住院患者非精神病性的焦虑、抑郁情况，包括医院焦虑及抑郁共2 个分量表，总共条目数为14 个，其中焦虑、抑郁状况各有7 个条目。各个条目全部用4 级评分法（分数为0～3 分），各个分量表具体的得分为0～21 分，0～7 分为无焦虑抑郁症状，8～10 分为可疑存在焦虑抑郁，11～21 分为肯定存在焦虑抑郁。总量表的Cronbach's α 系数为0.890，焦虑和抑郁分量表的Cronbach's α 系数依次是0.820 和0.807[11]，且此次试验确认了2 个分量表间的相关系数是0.713，和总量表间具体的相关系数均超过了0.9，这提示了HADS 存在很好的信效度[12]。

1.3.3 疼痛程度 对两组患者具体的疼痛情况判定则用NRS 评估。通过视觉模拟量表评分法获取患者自我疼痛具体程度方面的评分情况。向患者展示0～10 共11 点的数字标度，告知其无痛为0 分，10 分为患者难以想象和忍受最痛的程度，患者能够从0～10 共11 个数字中间挑选1 个自认为最合适的分数代表其具体的疼痛程度。总分0～10 分，0 分：无痛；1～3 分：轻度疼痛，无痛或轻度疼痛表示患者能够忍受的疼痛；4～6 分：中度疼痛，说明患者的疼痛较为明显并对睡眠造成了轻度影响，但自觉尚能忍受；7～10 分：重度疼痛，表示患者疼痛感较重，甚至疼痛无法忍受，对其日常的睡眠、食欲产生极大的影响。计算两组疼痛发生率及疼痛程度。

1.3.4 术后并发症 患者术后并发症发生情况。统计两组术后出现下肢静脉血栓、便秘以及失用综合征的发生情况，计算其发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0 软件处理相关数据，计数资料用%表示，行χ2检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组恐动症发生情况比较 干预后7 d，观察组恐动症发生率、恐动症评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组恐动症发生情况比较（±s）

表1 两组恐动症发生情况比较（±s）

组别n恐动症评分（分）恐动症发生[例（%）]观察组对照组t/χ2 P 14714631.48±9.7443.27±4.6813.1920.0002（1.36）13（8.90）11.740.039

2.2 两组焦虑、抑郁评分情况比较 干预后7 d，观察组焦虑、抑郁评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组焦虑、抑郁评分情况比较（分，±s）

抑郁量表评分干预前干预后tP观察组对照组组别n焦虑量表评分干预前干预后tP 1471466.5240.1040.0190.9164.621-1.3520.0240.183 t P 14.09±2.2914.13±2.663.1270.97213.07±2.7114.02±1.866.1240.01513.67±2.0314.00±2.133.6530.82712.85±2.4814.25±1.679.7420.013

2.3 两组术后疼痛程度比较 干预后，观察组疼痛得分、中重度疼痛发生率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后疼痛程度比较（±s）

表3 两组术后疼痛程度比较（±s）

组别n疼痛得分（分）无痛[例（%）] 轻度疼痛[例（%）] 中度疼痛[例（%）] 重度疼痛[例（%）] 中重度疼痛[例（%）]对照组观察组t/χ2 P 1461477.43±2.175.69±1.984.7370.03923（15.75）20（13.61）71（48.63）103（70.07）46（31.51）22（14.97）6（4.11）2（1.36）52（35.62）24（16.33）11.2450.000

2.4 两组术后并发症发生情况比较 干预后10 d，观察组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

下肢创伤性骨折的疼痛强烈且持久，患者在疼痛的影响下产生恐惧心理而出现恐动症[13]。有研究[14]提出患者出现恐动症的原因一是担心在活动引起伤处再次损伤，二是担心功能丧失。但是，于骨折患者而言，早期活动是重要治疗手段。在以往研究中，未能及时活动或进行功能锻炼的患者极易发生下肢深静脉血栓、便秘以及功能缺失等并发症，影响其恢复效果。因此，对术后恐动症进行干预极为重要。

本研究结果显示，观察组恐动症发生2 例（1.36%）比对照组恐动症发生13 例（8.90%）低，且观察组TSK-17 评分较对照组低。可能是因为术后常规护理只能够在一定程度上满足患者的生理需求，而计划行为理论干预和疼痛分级护理模式通过运用计划干预理论，改变患者对术后恐动症的错误认知，推动术后规范行为的生成，还通过既往研究对患者进行宣教，帮助患者构建好康复方面的信心，缓解其部分恐动焦虑，推动患者术后早期活动。有研究指出[15]疼痛是恐动症发生的重要因素，其疼痛程度和患者恐动症出现的概率成正比，而通过联合疼痛分级护理进行干预，对不同疼痛等级的患者采取针对性干预，最大程度地达到缓解患者疼痛的目标[16]，从而降低了患者术后恐症概率。此外，本研究结果还显示，观察组干预后焦虑、抑郁评分低于对照组。推测其原因是术后常规护理对患者的心理护理还有待提高，而基于认知影响情绪及行为的观点，通过行为态度干预、主观规范和知觉行为干预把握患者心理状况，并依据患者的疼痛分级进行健康宣教、心理辅导并采取个体化的方法解决问题，使患者能够正确认识疼痛并识别情绪对自身行为的影响，解决认知不足引起的情绪问题，减轻焦虑、抑郁。有研究[17]发现认知行为疗法能够改变伴有情绪障碍的高血压患者的错误认知及行为，从而改善其焦虑、抑郁情绪并能在一定程度上控制血压，而且能改善患者的治疗依从性。

本研究结果显示，观察组干预后中重度疼痛发生率（16.33%）较对照组（35.62%）低，推测其原因是恐动症的发生与患者疼痛密切相关，因此有效干预可以缓解患者疼痛，疼痛分级护理是基于利用疼痛评分表评估患者疼痛的分值并划分疼痛程度，最后根据疼痛分级采取不同的护理方法干预的一种模式，具有较高的目的性和科学性。计划行为干预理论能通过分析患者的心理诉求为患者提供有效的干预，促进患者健康行为出现。对照组忽视了对患者的疼痛护理，而观察组通过疼痛NRS 对患者的术后疼痛进行评估并充分了解患者的疼痛级别，依据提前制定的疼痛分级干预方案对患者实施个案护理，提高了疼痛护理的科学性，从而有效地帮助患者缓解疼痛。本研究结果还显示，干预后10 d，观察组并发症发生率（6.12%）较对照组（13.70%）低，说明观察组术后发生下肢静脉血栓、便秘、失用综合征比对照组少。推测其原因可能是相对于术后常规护理，观察组方案在行为计划理论联合疼痛护理下，更能够促进患者术后早期快速康复训练并下床活动，促进胃肠运动和血液循环，从而降低了便秘与下肢深静脉血栓的发生，同时通过早期康复训练有利于患者骨折部位功能的恢复，有效避免了失用综合征的发生。

综上所述，对下肢骨折患者术后采用疼痛分级护理与认知行为理论相结合的护理干预能够帮助患者降低术后疼痛，减少或避免术后恐动症的发生，缓解患者的焦虑、抑郁情绪，在此基础上，帮助患者建立正确的运动理念，促进术后早期康复锻炼行为的生成，加速下肢骨折的恢复进程，具有良好的应用价值。