脑动脉瘤破裂血管介入栓塞术后联合腰椎穿刺脑脊液置换术和尼莫地平对预防脑血管痉挛发生的影响

罗文凯 程慧冉 陈运江 冯要钦 贺鹏 梁洪磊

（河南省安阳市人民医院神经外科 安阳 455000）

脑动脉瘤（Cerebral Aneurysm,CA）是神经外科常见病之一，泛指脑动脉内出现局限性异常扩大而形成动脉壁瘤状突出，其诱因尚且不明。临床调查发现[1]，外部创伤、先天遗传、动脉硬化以及感染等和CA 发生发展明确相关。CA 破裂是一种危重症表现，早期显示为蛛网膜下腔出血，具有起病迅速、发展快和病情凶险的特点，若不及时抢救，随颅内压升高，可诱发多种脑血管意外。脑血管痉挛（Cerebral Vasospasm,CVS）是CA 破裂后最为常见且严重的并发症，不仅会增加临床治疗难度，还会直接威胁患者生命安全。对此，做好CA 破裂后CVS 及其他脑血管意外预防尤为重要。血管介入栓塞术是现阶段临床治疗破裂CA 的主要方式，其具有定位精准、微创的特点[2～3]。但单纯介入术治疗患者预后改善不佳。有学者发现[4]，腰椎穿刺脑脊液置换术联合尼莫地平可以减轻患者颅内压力并清除血管内活性物质，对预防CVS 有较大帮助。为进一步了解其应用价值，本研究对60 例CA 破裂患者展开研究调查，为临床提供借鉴。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年10月至2021年1月经本院临床及影像检查确诊为CA 破裂的60 例患者为研究对象，按抛硬币正反面分组。对照组30 例，男18 例，女12 例；年龄39～62 岁，平均年龄（50.53±3.28） 岁；动脉瘤大小3～14 mm，平均（8.52±1.35）mm；前交通动脉瘤20 例，后交通动脉瘤10 例；Hunt-Hess 分级：Ⅰ级8 例，Ⅱ级17 例，Ⅲ级5 例。观察组30 例，男20 例，女10 例；年龄40～63 岁，平均年龄（51.15±3.82）岁；动脉瘤大小4～15 mm，平均（8.83±1.46）mm；前交通动脉瘤21例，后交通动脉瘤9 例；Hunt-Hess 分级：Ⅰ级9 例，Ⅱ级15 例，Ⅲ级6 例。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获医院医学伦理委员会批准（伦理号：20190122）。

1.2 纳入排除标准 纳入标准：（1）经临床实验室检查、影像学检查确诊且符合《中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南》[5]中关于CA 破裂诊断标准；（2）Hunt-Hess 分级为Ⅰ～Ⅲ级；（3）病史资料完整；（4）患者、家属对本研究内容知情；（5）符合临床手术指征。排除标准：（1）合并造血异常或严重血液系统疾病者；（2）合并其他脑及神经功能障碍疾病者；（3）对本研究所使用药物过敏或存在手术禁忌证者；（4）术前已存在脑积水或脑出血者；（5）存在认知缺陷或严重焦虑、抑郁者；（6）治疗期间因其他原因转院或退出者；（7）拒绝参与本研究者。

1.3 治疗方法 两组均行脑血管介入栓塞术治疗，即术前常规降颅压，连接心电监护仪时刻观察患者生命体征变化。取卧位，全麻后以Seldinger 技术穿刺右股动脉，置入6F 鞘管和导引管。静脉推注肝素，首剂量3000 单位，此后每小时增加1000 单位实施全身肝素化，将生理盐水注入同轴导管避免凝血。然后根据动脉瘤大小、位置和形态等塑性微导管，完成后以微弹簧圈填塞动脉瘤腔，若弹簧圈不能稳定置入，可以先使用双微管技术或辅助支架技术进行填塞。成功栓塞且明确无出血征象则行3H 治疗，以防止脑组织血液灌注不足。对照组术后接受常规处理，包括完全卧床休息、保持安静，监测血压和颅内压，降颅内压，腰椎穿刺和抗凝，做好止痛措施。观察组在对照组基础上同时采用腰椎穿刺脑脊液置换术和尼莫地平治疗，方法：患者取侧卧位、以腰椎L3～L4椎间隙为进针部位，选择18 号穿刺针，缓慢深入腰大池，进针以脑脊液流出为止，穿刺后将硬膜外管按照穿刺通路送入约15 cm，拔出穿刺针，缓慢释放脑脊液5 ml 后将同等生理盐水注入，以此反复置换，置换脑脊液总量最小20 ml，最大不超过60 ml。同时取尼莫地平注射液24 mg，按照0.5 μg/（kg·min）速度静脉泵入，治疗7 d 后若血压不下降或轻微下降改为口服尼莫地平片，40～60 mg/次，3 次/d。两组均治疗观察10 d。

1.4 观察指标 （1）脑氧供需平衡情况：分别于术前1 d 和疗程结束后3 d 采集患者颈静脉球部和桡动脉血，以全自动动脉血气分析仪测定两组颈内静脉球部血氧饱和度（SjvO2）、中心性静脉血氧饱和度（CjvO2）、颈静脉球部血氧分压（PjvO2）和动脉血氧（CaO2）含量。（2）神经功能：于术前1 d 和疗程结束后3 d 采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale,NIHSS）对两组脑神经功能进行评价，总分42 分，分值和神经受损程度呈反比。（3）血清因子：分别术前1 d 和疗程结束后3 d取患者晨时空腹肘静脉血5 ml，以离心机进行血清分离，离心机参数设置转数1000 r/min，时间设定20 min，半径5 cm，离心完成后将上层血清置于抗凝管，采用酶联免疫吸附实验测定两组血清基质金属蛋白酶-9（MMP-9） 和天冬氨酸蛋白水解酶-3（Caspase-3）水平。（4）脑血管意外情况：疗程结束后采用头颅CT 和MRI 复查，若疑似CVS 则以脑血管造影及头颅CTA 再次核实，记录两组术后脑血管意外事件发生情况，包括脑血管痉挛、脑出血、脑积水和颅内感染。（5）临床疗效：根据《中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南》[5]内容及神经功能和症状恢复评定疗效，治疗后症状消失，NIHSS 评分较治疗前降低≥80%表示显效；症状明显减轻，NIHSS 评分较治疗前降低在50%～79%表示有效，症状持续恶化或NIHSS评分改善未达上述标准表示无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（6）预后恢复：治疗结束后对患者进行为期3 个月随访，采用格拉斯哥转归评分量表（GOS）评价两组转归，5 级评分，Ⅰ级表示死亡，Ⅱ级表示持续植物生存状态，Ⅲ级为重度致残，Ⅳ级为中度致残，Ⅴ级表示预后良好。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 软件分析处理数据，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料用%表示，行χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脑氧供需平衡情况比较 术前1 d，两组SjvO2、CjvO2、PjvO2、CaO2含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。疗程结束后，观察组SjvO2、CjvO2含量较治疗前降低（P＜0.05），PjvO2、CaO2含量无明显变化（P＞0.05），对照组SjvO2、CjvO2、PjvO2、CaO2含量均降低（P＜0.05），观察组SjvO2、CjvO2、PjvO2、CaO2含量略高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术前后脑氧供需平衡情况比较（±s）

表1 两组手术前后脑氧供需平衡情况比较（±s）

组别n时间SjvO2（%）CjvO2（%）PjvO2（mm Hg）CaO2（%）观察组30术前治疗后t P对照组30术前治疗后t P t 两组治疗后P 两组治疗后64.28±4.1561.74±3.822.5860.01264.33±4.2555.08±5.427.8300.0005.7970.00011.48±1.248.76±0.4911.7190.00011.51±1.307.92±0.5914.6620.0006.3290.00038.42±6.4238.07±7.050.2100.83438.39±6.5826.74±8.076.5230.0006.1120.00015.46±2.4215.17±2.350.4930.62315.53±2.4410.28±1.7510.1950.0009.6790.000

2.2 两组血清因子及神经功能比较 治疗前，两组MMP-9、Caspase-3 水平和NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组MMP-9、Caspase-3 水平和NIHSS 评分均较治疗前降低且观察组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血清因子及NIHSS 评分比较（±s）

表2 两组血清因子及NIHSS 评分比较（±s）

NIHSS（分）观察组组别n时间MMP-9（μmol/L）Caspase-3（μg/L）30术前治疗后t P对照组30术前治疗后t P t 两组治疗后P 两组治疗后24.75±4.1814.52±3.0811.3180.00024.81±4.3517.94±3.577.1180.0004.1930.000440.18±42.16229.40±18.7526.2410.000443.24±41.72289.75±24.1718.5620.00011.3950.00025.76±4.1819.48±2.616.4280.00025.81±4.2922.76±3.074.3360.0003.8490.002

2.3 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率83.33%高于对照组的56.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较[例（%）]

2.4 两组脑血管意外发生情况比较 观察组脑血管意外发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 两组随访预后恢复结果比较 观察组随访预后恢复结果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组随访预后恢复结果比较[例（%）]

3 讨论

CA 是脑血管常见病之一，发病年龄不限，中老年占比较高。临床发现[6]，CA 的发生是由脑血管受先天异常或后天损伤导致局部血管壁损伤，在血流动力学以及其他因素影响下导致脑动脉持续扩张膨出所致，一旦破裂出血，会极大提高致死、致残率。开颅夹闭是早期治疗CA 的有效手段，对预防CA 破裂出血有一定帮助，但其创伤较大且术后易诱发脑积水和感染，现已减少其应用频率。后随着医疗技术发展，栓塞术逐渐替代开颅夹闭，因其创伤小、破裂率低以及操作简单，更适合用于CA 患者中[7～8]。

有报道显示[9～10]，CA 破裂危险性较大，临床手术难度较高且治疗时间较长，很容易因长时间手术破坏颅内脑组织而出现CVS 等并发症，而CVS 的发生不仅会损伤患者神经系统，还会导致脑部血管收缩，增加脑出血概率，甚至直接导致患者死亡，影响其预后恢复。对此，做好CA 介入栓塞后CVS 预防尤为重要。

尼莫地平是目前临床用于预防CA 破裂术后CVS 发生的有效用药，因其钙离子阻滞剂对的特性，能够通过可逆性结合钙通道受体，调节流入神经细胞对的钙离子，达到保护神经元，稳定神经功能和提高神经元对缺血的耐受性作用[11]。部分学者发现[12～13]，尼莫地平还能够调节流入血管平滑肌细胞的钙离子，提高机体血管抗收缩能力。由此可见，尼莫地平在预防CA 破裂介入术后CVS 发生有一定作用。腰椎穿刺脑脊液置换术是一种通过腰穿方式抽取脑脊液，再将等量生理盐水注入蛛网下腔，以此快速降低颅内压，缓解脑部症状的术式。临床研究发现[14]，脑脊液置换术不仅能够快速降低颅内压力，还能有效清除脑血管活性物质，减轻颅内压对脑膜刺激。

本研究结果显示，疗程结束后观察组SjvO2、CjvO2、PjvO2、CaO2含量略高于对照组，而MMP-9、Caspase-3 水平和NIHSS 评分均低于对照组（P＜0.05），结果和周忠保等[15]报道一致。这表明腰椎穿刺脑脊液置换术联合尼莫地平可有效改善CA 破裂患者神经功能，稳定脑供氧平衡。分析原因可知，SjvO2、CjvO2、PjvO2、CaO2均是临床用于反映机体脑氧供需状态的有效指标。其中，PjvO2主要反映脑氧供需相对关系，当其水平增加表明脑氧摄取率增加，水平下降代表脑氧摄取率降低[16]；SjvO2反映脑血流变化以及脑氧供需平衡状态，也可根据其水平高低直接判断机体脑氧饱和度，当其水平下降表明脑氧摄取率增加[17]。本研究结果显示，两组SjvO2、CjvO2、PjvO2、CaO2较治疗前均有所降低，但观察组降低幅度小于对照组。这表明脑脊液置换术联合尼莫地平可以稳定脑氧供需平衡，减少脑组织大量摄氧或缺氧对其造成损伤。MMP-9、Caspase-3 主要反映细胞凋亡程度[18]。有研究发现[19～20]，通过抑制MMP-9、Caspase-3 表达，可以减少血管内皮细胞凋亡进而保护脑血管组织。本研究结果显示，两组MMP-9、Caspase-3 均降低，表明脑脊液置换术配合血管内栓塞和尼莫地平可以保护脑血管。就脑血管意外结果和预后发现，观察组脑血管意外发生率低于对照组，而随访预后恢复结果优于对照组（P＜0.05），提示脑脊液置换术联合尼莫地平可以减少CVS 发生并改善预后。究其原因主要为和联合方案可以起到协同作用，减少颅内刺激，增加对血管代谢物的清除，进而能够减少脑血管意外情况发生，改善预后。

综上所述，在CA 破裂血管介入栓塞术后应用腰椎穿刺脑脊液置换术和尼莫地平治疗可以降低CVS 发生，提高治疗效果，促进神经功能恢复并改善预后，值得推广。