E-selectin基因多态性与3D-slicer辅助下神经内镜治疗老年性中等量丘脑出血预后相关性研究

闫建敏，杨利辉，张翡

丘脑出血是高血压性脑出血中最常见出血类型之一，出血后快速破入脑室容易造成脑积水，致残、致死率极高[1]。临床上对于老年患者中等量丘脑出血常采用保守治疗。丘脑血肿隐匿位置较深且距离中线较近，传统显微镜下皮质造瘘清除血肿术整体治疗效果欠佳[2]，基于3D-Slicer(虚拟现实重组)神经内镜血肿清除可以更清晰定位患者脑部血肿部位和大小，血肿清除精准率以及成功率大大提高[3]。E-选择素(E-selectin)与动脉粥样硬化、血栓等炎性反应存在密切相关性，其参与冠心病发病发展以及动脉粥样硬化斑块形成过程已被证实[4]。本文对E-selectin基因rs2076059位点多态性进行分型研究，探讨E-selectin基因多态性与老年性中等量丘脑出血患者3D-slicer 辅助下神经内镜血肿清除术后预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年1 月至2020 年1 月邢台市第三医院收治的老年性中等量丘脑出血患者268例。纳入标准：①经CT检查确诊为丘脑中等量出血，且出血量为15～30 mL[5]；②年龄>60岁老年人群；③有高血压病史；④接受3D-slicer辅助下神经内镜血肿清除术治疗；⑤知情同意并签字。排除标准：①合并脑疝或恶性肿瘤者；②中途退出研究者；③合并凝血功能异常者；⑤合并严重心、肝、肺、肾等重要脏器功能不全者。268例患者中，男141例，女127例；年龄60～76岁，平均（69.23±2.32）岁；入院时GCS评分为3～8 分25 例，9～12 分126 例，13～15 分117 例。研究方案得到医院伦理委员会准许。

1.2 方法

DNA基因提取及E-selectin基因rs2076059位点基因分型检测：治疗前抽取患者外周静脉血3 mL并置于EDTA抗凝管中保存，采用DNA提取试剂盒（型号：QIAGEN DNeasy Blood &Tissue）对样品DNA进行提取，采用紫外分光光度计（型号：Nano Drop 2000）对DNA浓度和纯度进行检测，保证DNA样品的浓度为30 ng/μL以上、纯度即吸光度A260/A280处于1.8～2.0范围内。然后采用聚合酶链反应-限制性内切酶长度片段多态性(PCR-RFLP)技术对基因进行分型检测。E-selectin基因rs2076059位点引物序列为上游引物：CGCAGAGCAAGGAAGCAAATG，下游引物：GCTTCTTTCTCCTCTGGCCACCT。采用测序仪（软件GeneMapper4.1）对基因测序分型，分型为GG、GA、AA。

1.3 评价指标

①围手术期情况：包括血肿清除率、术中是否成功穿刺至预设位置和术后并发症。血肿清除率的计算：于术后第1 天和第3天对患者进行常规CT头部检查，利用3D-Slicer软件测量患者血肿体积，计算术后第1天和第3天的血肿清除率。血肿清除率计算公式为：(术前血肿体积－术后血肿体积)/术前血肿体积×100%[6]。术后并发症包括术后再出血、颅内感染和肺部感染。②预后及相关基线情况：术后3个月门诊随访复查，采用格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale，GOS)评价预后，分为Ⅰ～Ⅴ级；其中Ⅰ级为死亡，评1分；Ⅱ级为植物生存，评2分；Ⅲ级为重度残疾，评3分；Ⅳ级为轻度残疾，评4分；Ⅴ级为恢复良好，评5分；Ⅳ～Ⅴ级属于预后良好，Ⅰ～Ⅲ级属于预后不良[7]。记录不同预后患者基线资料，包括性别、年龄、出血部位、出血量、是否破入脑室、分型、GCS评分及E-selectin基因rs2076059位点多态性。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 E-selectin基因rs2076059位点基因型分布情况

E-selectin基因rs2076059位点3种基因型GG、GA、AA的期望值和观测值均符合Hardy-Weinberg 平衡定律（χ2=4.166，P=0.125），基因型和等位基因分布情况见表1。

表1 E-selectin基因rs2076059位点基因型分布情况[例（%）]

2.2 患者围手术期情况

268例患者术中穿刺至预设位置均成功，术后第1天和第3天血肿清除率分别为（89.26±10.14）%和（94.25±12.03）%，术后无发生再出血，围手术期并发症颅内感染、肺部感染例数分别有1例和10例。

2.3 E-selectin基因rs2076059位点基因型与患者术后预后的关系

268 例患者术后3 个月预后良好238 例，预后不良30 例。rs2076059 位点不同基因型患者的术后预后差异有统计学意义（P<0.05），其中GG 基因型应答率明显高于GA、AA 基因型（P<0.05），见表2。

表2 E-selectin基因rs2076059 位点基因型与患者术后预后的关系[例（%）]

2.4 不同预后患者基线资料比较及单因素分析

术后3 个月预后良好组和预后不良组患者的出血部位、出血量、是否破入脑室、分型以及GCS 评分差异均有统计学意义（均P<0.05），性别、年龄差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。

表3 不同预后患者基线资料比较及单因素分析

2.5 影响患者术后预后因素的多因素分析

以患者预后情况（不良=1，良好=0）为因变量，以出血部位（丘脑后部=0，丘脑外部=1，丘脑前部=2，丘脑内侧=3）、出血量、分型（局限型=0，丘脑基底节型=1，丘脑脑室型=2）、GCS评分以及E-selectin 基因rs2076059 位点（GG=0，GA=1，AA=2）为自变量进行Logistic回归分析，其中出血量、GCS评分以实际值进行赋值。Logistic回归分析结果显示，出血部位、出血量、是否破入脑室、分型、GCS评分以及E-selectin基因rs2076059位点是影响患者术后预后的独立危险因素（P<0.05），见表4。

表4 影响患者术后预后因素的多因素分析

3 讨论

大量遗传学研究结果已经发现脑出血相关基因多态性与脑出血的发病机制存在紧密联系，且证实了APOB、LDLR以及KLKI等多个脑出血相关基因均与患者脑出血以及预后之间关系紧密[8]。E-selectin是由589 个氨基酸残基组成的粘附分子选择素(AMS)家族中的重要一员，E-selectin基因由14个外显子以及13个内含子构成，位于人体1号染色体上，其主要表达于发生细胞因子活化的内皮细胞表面[9]。吴军等[10]研究进一步证实E-selectin基因rs2076059位点属于缺血性脑卒中发病的一种独立危险因素，而且rs2076059位点与缺血性脑卒中患者的预后之间存在显著相关性。因此本文对E-selectin基因rs2076059位点的基因多态性与3D-slicer辅助下神经内镜治疗老年性中等量丘脑出血预后相关因素进行深入研究。

随着微创技术不断发展进步，神经内镜技术越来越成熟且应用越来越广泛，特别是在3D-slicer辅助下神经内镜治疗老年性中等量丘脑出血已经取得长足进步[11]。3D-slicer 不仅可免费应用还可直接网上下载，操作过程非常简便且支持功能扩展和优化，方便在各级医院中推广及应用[7]。该微创技术相比传统开颅手术具有诸多优势，主要包括：①创伤小，有利于保护患者脑部结构和功能，患者术后恢复更快；②可以更直观和更大程度清除血肿，避免血肿清除不彻底；③可以更精准进行血肿清除操作，降低对周围组织的损害，降低术后并发症发生风险[12]。本文采取3D-slicer辅助下神经内镜治疗老年性中等量丘脑出血，研究结果显示268例患者术中穿刺至预设位置均成功，术后第1天和第3 天血肿清除率分别为（89.26±10.14）%和（94.25±12.03）%，且术后无发生再出血，围手术期并发症颅内感染、肺部感染例数分别有1例和10例。与杨利辉等[13]报道的常规保守治疗相比，血肿清除率显著提高，术后并发症发生率明显降低，说明3D-slicer辅助下神经内镜术治疗效果更佳，有利于患者术后恢复。

本研究268例患者术后3个月预后良好和预后不良分别有238例和30例。丘脑出血部位以及分型不同，将会对患者术后预后产生不同影响。丘脑后部或外侧等部位发生出血，对脑组织产生的不良影响相较于丘脑内侧等其他部位更低，因此患者术后预后更佳。对于分型，脑基底节型患者出血量一般为15 mL以上，患者一般伴有轻度意识障碍；而丘脑脑室型患者的出血量一般>20 mL，意识障碍情况较为严重[14]。因此临床上需要对患者的丘脑出血部位以及分型明确后，予以个性化治疗方案以强化治疗效果。患者出血量、GCS 评分以及是否破入脑室均与患者的病情严重情况相关，病情越重，患者恢复越难，预后越差[15]。E-selectin 属于一种重要的促炎因子，在多种细胞如粒细胞、巨噬细胞、单核细胞粘附和聚集过程中发挥重要参与和调节作用。另有研究报道E-selectin 还可通过参与脂类代谢调节HDL-C、TC以及LD-C等脂质指标水平，已被证实属于脑卒中的一种危险标志物[16]。E-selectin基因多态性可以介导白细胞扩增至内皮细胞过程，从而造成出血性脑卒中患者脑细胞发生继发性损伤，对患者预后造成影响。本研究进一步从基因多态性角度研究分析，发现E-selectin基因rs2076059位点不同基因型患者的术后预后存在差异（P<0.05），其中GG基因型应答率明显高于GA、AA基因型（P<0.05），推测丘脑出血患者的E-selectin基因多态性可能与其介导的炎性反应和炎性因子水平之间存在密切联系。

综上所述，老年性中等量丘脑出血患者的E-selectin 基因rs2076059 位点多态性与患者行3D-slicer 辅助下神经内镜血肿清除术预后之间存在显著相关性，其中基因型GG 属于保护因素，基因型AA/GA属于独立危险因素；同时出血部位、出血量、是否破入脑室、分型以及GCS评分也会对患者预后产生影响。