当归拈痛汤联合西药治疗类风湿关节炎30例临床观察

周振强,翁雅芳

(1. 厦门市中医院,福建 厦门 361003; 2. 厦门大学附属第一医院,福建 厦门 361000)

类风湿关节炎(RA)是在临床上多以T细胞反应为主,全身多系统发生炎性反应的病症。RA患者在其四肢小关节部位常受影响,病情持续反复发作,引起全身性的关节疼痛、肿胀以及功能障碍[1]。患者由于诊断治疗不及时等缘故,导致发生无法逆转的关节损坏,严重可致残疾。目前临床上常采用西医方式治疗,多用免疫抑制剂如甲氨蝶呤(MTX)等,此类药物治疗RA虽能取得疗效,但治疗成本较高,有较多不良反应[2]。研究显示[3],当归拈痛汤(AND)具有利湿清热、疏风止痛等功效,可用于RA患者治疗。鉴于此本研究采用AND联合西药治疗RA,在临床疗效、症状、炎性反应等方面取得了良好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取厦门市中医院2020年1月—2021年6月收治的60例RA患者。纳入标准:(1)符合美国风湿病学会(ACR)1987年修订的RA诊断标准[4]:晨僵时间≥60min;14个关节区中关节炎部位>3个;对称性关节炎;类风湿结节;RF阳性;影像学改变,有4条及以上即可诊断为RA;(2)符合中医诊断标准[5]:RA痰瘀痹阻证型:平素体虚,外感痰邪,关节、肌肉经络闭阻所致关节刺痛,舌苔白腻,舌质瘀斑;(3)年龄>18岁;(4)患者或(和)家属签署知情同意书;(5)未使用其他药物治疗者。排除标准:(1)妊娠、哺乳期妇女;(2)合并心、肺、肝、肾等系统疾病患者;(3)过敏体质者;(4)患精神疾病或无法配合完成研究者。将60例患者依据用药方法差异分为观察组和对照组。观察组30例,男性13例,女性17例;年龄范围24～64岁,平均年龄(49.3±5.9)岁;病程范围1～12年,平均病程(5.3±1.8)年;对称性关节炎17例,入侵性关节炎13例。对照组30例,男性14例,女性16例;年龄范围23～65岁,平均年龄(49.7±6.2)岁;病程范围1～11年,平均病程(5.2±1.6)年;对称性关节炎15例,入侵性关节炎15例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组RA患者一般资料比较

1.2 方法

对照组:甲氨蝶呤(MTX)(上海信谊药厂,国药准字H31020644,规格15mg),口服,1次/周,15mg/次;艾拉莫德(ITD)(先声药业有限公司,国药准字H20110084,规格25mg),口服,25mg/次,2次/d;两药均口服治疗3个月。

观察组:在对照组用药基础上增加AND治疗,药方为:当归10g、茵陈15g、苦参5g、猪苓15g、葛根10g、白术5g、知母10g、升麻10g、甘草10g、防风15g、泽泻10g、羌活10g、黄岑10g。用法:每日1剂,用水煎至200mL,每日温服2次,早晚各服一次,服用3个月。

1.3 观察指标

①中医症候积分,参照《中药新药临床研究指导原则》[6]于治疗前后对患者晨僵、关节疼痛、压痛、肿胀等情况进行评分。每项分值0～3分,采用4级评分法。分值越低,症状越良好。

②疾病活动度:采用DAS28评分,28个关节计分。于治疗前、治疗后计算两组患者DAS28评分,计算方法:DAS28=[0.56×肿胀关节数+0.28×疼痛关节数+0.70×In(红细胞沉降率)]×1.08+0.16。分数越高,患者关节活动性越好。

③免疫炎症指标类风湿因子(RF)、C反应蛋白(CRP)以及红细胞沉降率(ESR):于治疗前后,采集患者空腹静脉血。采用ELISA试剂盒检测(厦门研科生物技术有限公司)RF水平以及患者CRP水平。使用HF5000全自动血液流变分析仪(海力孚科技有限公司)检测ESR。

④不良反应:恶心、呕吐、腹泻、便秘、咳嗽、肝肾功能异常等。

1.4 中医疗效评定标准[7]

显效:主要RA症状体征整体改善率≥75%,ESR及CRP有明显改善。进步:主要RA症状体征整体改善率范围50%～74%,ESR及CRP正常有改善。有效:主要RA症状体征整体改善率范围30%～49%,ESR及CRP有一定改善或无改善。无效:主要RA症状体征整体改善率<30%或无改善或恶化。主要症状体征包括关节压痛、肿胀数、双手平均握力以及晨僵时间等。总有效率=(显效+进步+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后观察组患者总有效率为96.67%,高于对照组总有效率76.67%(χ2=5.192,P=0.023)。见表2。

表2 两组患者临床疗效对比(n,%)

2.2 两组患者中医症候积分、DAS28评分比较

两组患者治疗前中医症候积分、DAS28评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后中医症候积分、DAS28评分较治疗前均有改善,且观察组改善优于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者中医症候积分、DAS28评分对比分)

2.3 两组患者治疗前后免疫炎症指标比较

两组治疗前RF、CRP、ESR水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者上述指标水平较治疗前均有改善,且观察组改善优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后免疫炎症指标对比

2.4 两组患者不良反应发生率比较

观察组与对照组不良反应发生率(16.67% VS 13.33%)差异无统计学意义(χ2=0.131,P=0.718),见表5。

表5 两组患者不良反应发生率对比(n,%)

3 讨论

RA的主要临床表现为关节疼痛、肿胀、畸形以及功能障碍等,易反复发作且难以根治[8]。在中医范畴,RA属于痹症,清·王清任《医林改错》有“瘀血致痹说”,其曰“元气既虛,必不能达血管,血管无力,血必停留而瘀”,“寒气客于经脉,则血泣,血泣则不通”。其中病理产物湿、瘀,湿、瘀贯穿于该病的整个发病过程,因此在治疗RA过程中至关重要[9-10]。AND作为湿热疼痛方出自金代《医学启源》,其治疗治疗RA,兼顾了上述的病机[11]。RF为类风湿因子,广泛存在于RA患者血清以及关节液中,属于RA的特异性指标;CRP在机体内可激活补体促进吞噬细胞清除入侵微生物或细胞,在机体炎性反应下表达水平较高;ESR为红细胞的沉降速度,正常情况下,ESR阈值小,但是病理状态下的ESR升高,因此ESR是评价RA活动期的重要评价指标之一[12-13]。

AND药方中当归养血活血;白术补脾;黄岑、苦参合用有清热解毒、泻火的功效;其中防风、葛根、升麻可宣散风湿,使有效成分到达关节;泽泻与猪苓相配合,性寒,有泄热之功效;甘草,调和诸药、增强药效[14]。本研究结果显示,治疗后观察组患者总有效率为96.67%大于对照组总有效率为76.67%;治疗后观察组中医症候积分、DAS28评分及RF、ESR、CRP水平均低于对照组。提示两组方案治疗RA均有疗效,可降低RA患者的血清免疫炎症指标,但AND联合西药的降低效果优于于西药治疗。分析其原因,西药MTX是一种叶酸还原酶(FAR)抑制剂,抑制FAR,使二氢叶酸(FA)无法还原为具有活性的四氢叶酸(THFA),导致一碳基团转移受阻,DNA合成被抑制,从而抑制不正常的T淋巴细胞活性[15]。ITD是一种小分子抗风湿药物,可抑制细胞因子的分泌;可增加调节性T细胞的数目,发挥更好的抑制炎性效应的作用;还可直接作用至人B细胞,以减少免疫球蛋白的产生,发挥较好的免疫调节作用[16]。动物研究显示[17],AND药方中当归具有降低胶原性关节炎滑膜中基质金属蛋白酶-3的作用,可抑制滑膜以及软骨的破坏,并且可通过改变毛细血管通透性来减轻水肿;泽泻中总三萜具有抗炎作用,其进而有效抑制白细胞介素-6的分泌,以此减少各项炎症因子释放,从而减轻肿胀。知母中含有木脂素类成分,其可抑制核因子NF-kB的活性以抑制炎症反应,降低个炎症指标;药材中多种化学成分如茵陈内含有的香豆素、黄酮类均具有抗炎止痛等功效[18-20]。药材两种或多种间相互配合发挥疗效加以西药配合治疗,起到相较于单一西药治疗更为全面的治疗效果。此外本研究结果显示,两组不良反应发生率比较无统计学差异,说明AND联合西药治疗RA的不良反应与西药治疗差异较小,具有很高的安全性。

综上所述,AND联合西药治疗RA临床疗效好,能显著改善患者中医症候评分并降低疾病活动度,减少炎性反应发生,安全性尚可。