DRG背景下临床药师合理用药管理的效果分析

沈哲伦,王佳萍,计建军,王长江

0 引言

随着经济快速发展,人口老龄化程度加剧,患者就医所需支付的医疗费用快速上涨,医保基金的支出压力日益增大[1]。近年来,国家通过试行后大力推行的疾病诊断相关分组(Diagnosis related groups,DRG)支付是针对当下医保支付形势而实行的准确合理的支付方式,通过制定疾病分组及规范诊疗行为,有效促进了医保基金的合理配置[2]。2022年8月,我院联合医保、药学等多部门,开展了住院患者医保支付合理性的专项自查工作。临床药师针对患者住院费用超出医保估算支付标准的DRG病组进行了汇总分析,从用药合理性的角度出发,提出了相关整改建议。本研究以肝胆外科胆囊切除手术的DRG病组为例,探讨临床药师合理用药管理的可行性以及实际效果,以期提高临床合理用药水平,努力使DRG支付的患者住院费用控制在医保支付标准范围内。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取我院 2022年6-11月肝胆外科进入DRG病组的胆囊切除手术患者为研究对象,共计254例符合条件的患者,将2022年6-8月出院的胆囊切除术患者作为干预前组,2022年9-11月出院的胆囊切除术患者作为干预后组。

1.2 研究方法 比较临床药师开展合理用药管理前后肝胆外科DRG病组的胆囊切除手术患者的平均住院费用、平均住院天数、药占比、DRG超支情况及用药合理性。

1.3 临床药师合理用药管理 临床药师作为医院合理用药管理的实施者和监管者,在医院药事管理方面起着重要作用[3-4]。医院实行DRG支付制度后,将患者住院费用保持在医保支付范围内显得至关重要。临床药师从合理用药角度出发,对临床药物安全性、有效性、经济性、适宜性进行分析,促使临床DRG病组的医保支付更加合理,具体实施方案如下：

1.3.1 强化处方审核工作 处方审核是医院药师参与临床合理用药管理的有效手段,我院临床药师依据药品说明书、临床用药指南和医药数据库等相关资料,寻找最新循证医学证据,动态监控患者用药,有效保障了住院医嘱合理率、医师处方质量以及临床用药合理性[5-8]。例如：①医师在开具阿托品、异丙嗪、熊去氧胆酸等治疗药物时,药师在住院医嘱审核端拦截并重点审查给药剂量、给药频次及给药途径的合理性,以提高该类药物临床使用的效果,减少药物蓄积造成的不良反应。②注射用帕瑞昔布钠在用药疗程超过3 d时,处方审核环节将提示医师注意控制药物的临床疗程,以减轻患者治疗同时产生的副作用。③肾功能不全的患者使用抗凝药物利伐沙班片,药师在处方审核时警示医师需调整药物剂量,以减少患者的肾损伤。

1.3.2 参与临床路径的制定 针对手术患者术前预防用药、术中用药及术后治疗用药,临床药师从药物经济学、国家集采药品、医保限定等方面进行同类药品的对比筛选,与临床医生沟通讨论后,拟定较为合理的手术临床路径[9-10]。主要建议如下：①建议删除临床路径中维生素C、B6注射液等补液药物,并非所有手术患者都具有补液的指征。②预防手术感染使用的抗菌药物,不建议使用广谱抗菌药物,应优先考虑二、三代头孢菌素。③患者出院带药中建议只保留1种相同类型或作用机制的药物,避免重复用药产生不良反应。

1.3.3 开展病例点评 针对肝胆外科胆囊切除手术的DRG病组医保支付金额超限的病例进行如下合理用药分析[11-12]：①止吐药使用疗程过长,且多数为静脉用药,患者具备良好的口服条件时应优先考虑口服药。从药物经济学角度出发,盐酸昂丹司琼片单价为7.86元/片,其价格与昂丹司琼注射液(单价26.97元/袋)相比,较为经济。此外,对于相同药品规格的托烷司琼注射液,维瑞特注射液单价(18.49元/支)低于赛格恩注射液(单价37.25元/支)。②手术患者使用镇痛药物品种过多,如麻黄碱注射液、酮咯酸氨丁三醇注射液、利多卡因注射液、间苯三酚注射液、丙泊酚注射液等,且以上药品价格较高,建议选用国家集采药品,如注射用帕瑞昔布(洁源注射液,单价2.98元/支);口服药品建议选用国家集采药品布洛芬缓释胶囊(宜顺缓释胶囊,单价5.39元/盒)或者美洛昔康片(宏强片,单价5.37元/盒)。③止血药物注射用尖吻蝮蛇血凝酶(苏灵注射液),单价为62.2元,其价格较高,建议选择注射用白眉蛇毒血凝酶(邦亭注射液,单价31.32元/支)或蛇毒血凝酶注射液(速乐涓注射液,单价30.43元/支)。④注射用盐酸溴己新、法莫替丁注射液、果糖注射液、维生素C注射液及维生素B6注射液等辅助性药物,无化痰、消化道出血、补液等用药指征,属无适应证用药,临床应规范其使用。⑤抗菌药物应用合理性分析：重点分析围手术期使用抗菌药物预防感染的时机、药品选用及用药疗程的合理性[13-17]。

2 结果

2.1 合理用药干预前后住院相关指标对比 合理用药干预前纳入的肝胆外科胆囊切除手术DRG病组患者为131例,合理用药干预后纳入患者123例。结果显示,实行合理用药管理后,肝胆外科胆囊切除手术DRG病组患者的平均住院费用、平均住院天数及药占比均有所下降,且差异具有统计学意义(P<0.05),说明合理用药管理措施能够有效帮助临床科室控制治疗费用,且可缩短患者住院时长。见表1。

表1 干预前后患者的平均住院费用、平均住院天数以及药占比

2.2 合理用药干预前后DRG超支情况对比 合理用药管理实行前,肝胆外科胆囊切除手术DRG病组例数为131例,其中32例超出医保支付预算,超支率为24.43%,患者平均超支住院费用为43 067.61元。临床药师进行合理用药干预后,共计入组123例肝胆外科胆囊切除手术DRG病组,其中25例超出医保支付预算,超支率为20.33%,差异无统计学意义(P>0.05);平均超支住院费用为24 392.72元,与合理用药管理实行前相比显著降低(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后DRG超支情况对比

2.3 合理用药干预前后用药情况对比 临床药师合理用药管理措施干预前,肝胆外科胆囊切除手术DRG病组的抗菌药物费用平均为725.73元,患者平均使用辅助性药物的品种数为2.34种,存在不合理用药的病组数为25例。开展合理用药干预后,肝胆外科胆囊切除手术DRG病组使用抗菌药物的费用下降,但差异无统计学意义。此外,辅助用药的品种数明显减少(P<0.05),不合理用药例数也有一定程度减少。见表3。

表3 干预前后的用药情况对比

3 讨论

在DRG背景下,公立医院在提高医疗服务综合水平的同时如何优化运营效益成为了重要难题[18-20]。以临床药师为主导的合理用药管理模式在医疗机构维持绩效、降低成本中的作用日益突显[21-22]。在指导临床合理用药的管理实践过程中,我院临床药师从专业角度出发,协助医师优化临床路径中药品的选用,使患者能够得到更好的治疗效果、减少药物不良反应的发生。此外,出于药物经济学的考量,临床药师针对肝胆外科DRG病组中住院总费用超出医保支付标准的病历进行了合理用药评价分析,结合了国家集采药品的价格优势与疗效保证,有效解决了不合理用药问题,保障了住院患者临床用药的有效性、适宜性与经济性。

本研究显示,临床药师进行合理用药管理干预后,进行胆囊切除手术的肝胆外科DRG病组患者的平均住院费用、平均住院天数及药占比明显低于对照组,DRG病组的医保超支率下降,超支住院费用明显减少,临床药物的合理使用情况有了好转。结果表明,在DRG付费背景下,临床药师开展合理用药管理,可在住院患者病情有效控制与治疗的同时,减少患者住院费用及药物费用占比,缩短患者住院天数,极大程度保证了医疗资源的合理利用,提高了医院的医疗服务水平。

综上所述,医保DRG付费模式下临床药师开展合理用药管理的实施,能强化药师的专业知识,参与患者临床药物治疗方案的制订并给出临床用药建议,有效降低医师用药的不合理率,保障患者用药的安全有效,同时能较好地避免医疗资源的浪费,充分发挥了药师在临床疾病治疗与医院诊疗服务中的价值。