腕踝针联合耳穴贴压治疗卒中后肩手综合征的疗效观察

张蓓,吴凡

(1.北京中医药大学附属护国寺中医医院,北京 100035;2.北京联合大学,北京 100075)

卒中已成为威胁人民生命健康的首要疾患,中国每年新发卒中患者约 200 万人[1],肩手综合征(shoulder hand syndrome, SHS)是卒中患者最常见的并发症,主要表现为患侧肩手疼痛、肩关节脱位、上肢水肿、关节活动受限等,会严重影响患者肩关节及上肢功能恢复,引起上肢运动功能障碍,降低患者的生活质量[2]。肩手综合征可发生各个时期,其中中风后2～3个月最常见,发生率为5%～84%[3-4]。腕踝针和耳穴贴压作为传统中医疗法的发展和创新,治疗卒中后肩手综合征效果显著[5-6],有绿色、安全、易操作、价格低廉等特点。二者联合应用优于单一针刺或者康复治疗,可以显著降低患者的肩部肿胀及疼痛情况[7-8]。本研究在西医基础治疗、常规康复治疗和常规针刺治疗基础上将腕踝针联合耳穴贴压作为干预方法,观察其对卒中后肩手综合征的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有卒中后肩手综合征患者均来源于2017年11月至2020年11月于北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科就诊患者,共160例。采用随机数字表法将患者分为对照组(40例)、耳穴组(40例)、腕踝针组(40例)和联合组(40例)。治疗过程中,腕踝针组有1例因病情变化未再接受治疗而脱落,联合组有3例因个人原因未再接受后续治疗而脱落,最终156例纳入统计。4组性别、年龄和病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。本研究经北京中医药大学附属护国寺中医医院伦理委员会审查通过[批准号2016(06)]。

表1 4 组一般资料比较

1.2 诊断标准

中医诊断标准参照《中风病诊断和疗效评定标准(试行)》[9]中风的内容,西医诊断标准参照《2016 版中国脑血管病诊治指南与共识》[10]中卒中的内容。

肩手综合征的诊断及Ⅰ期标准参照中国康复研究中心细则[11]。患侧肩部疼痛伴活动受限;腕、指关节水肿;手指呈伸直位屈曲受限,被动屈曲活动时疼痛;X线摄片及其他相关检查排除肩关节周围炎、关节肌肉病、类风湿关节炎等引起的异常疼痛及肩关节活动受限的疾病。

1.3 纳入标准

符合卒中的中西医诊断标准;符合肩手综合征Ⅰ期的标准;病程≤6 个月,病情稳定,意识清醒;未接受过针对肩手综合征的其他治疗;自愿参加本研究并在知情同意书上签字。

1.4 排除标准

有意识障碍、痴呆或严重失语者;丘脑部位病变所致痛阈异常者;同时采用了其他特异性相关治疗者;有严重合并症不适宜接受本研究治疗者;对治疗不耐受或不能主动配合治疗者;生命体征不平稳,甚至死亡者。

1.5 脱落标准

因病情发生变化无法继续进行治疗者;因个人原因无法继续配合治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予西医基础病治疗、常规康复治疗及常规针刺治疗。

2.1.1 西医控制基础病治疗

监测与卒中相关危险因素并治疗,如监测血压、血糖、血脂及同型半胱氨酸等,进行抗血小板和抗凝治疗。

2.1.2 常规康复治疗

由同一位康复师进行功能锻炼,如训练过程中的良肢位摆放、患肢的主动和被动活动、日常生活能力训练等,每日20～30 min,每周治疗5 次,共3 周。

2.1.3 常规针刺治疗

以局部取穴为主,选取患侧肩髃、肩髎、肩贞、天宗、曲池和外关穴。患者仰卧位或侧卧位,充分暴露皮肤,局部皮肤75%乙醇消毒。选用0.25 mm×40 mm一次性无菌不锈钢毫针,于肩髃、肩髎、天宗、曲池和外关穴直刺1 寸,肩贞穴向外斜刺1 寸,各穴位以局部酸、麻、重、胀感为度,留针30 min。每日1 次,治疗5次为1个疗程,每疗程结束休息2 d,共治疗3个疗程。

2.2 耳穴组

在对照组治疗基础上,采用耳穴贴压治疗。75%乙醇消毒患侧耳部穴位,参照《耳穴》[12]中取穴标准选取肩、腕、指、交感、神门和耳大神经点,用0.6 cm×0.6 cm 胶布将王不留行籽粘于所选耳穴上,局部按压0.5～2 min,以耳廓发红或有酸胀感为度。2～3 d 更换1 次耳穴,双耳交替进行,共治疗21 d。

2.3 腕踝针组

在对照组治疗基础上,采用腕踝针治疗。选取同侧上肢上4、上5、上6 共3 个点,双侧疼痛选取左右两侧6 个进针点。使用0.25 mm×30 mm 一次性无菌针灸针,皮肤75%乙醇消毒,医者押手固定并拉紧皮肤,刺手夹持针柄快速将针刺入皮下,最佳角度为30°角,然后将针平放,使针身呈水平位沿真皮下进入约1.2～1.4 寸,以针下有松软感为宜。患者有酸、麻、重、胀等感觉时,退针调整,沿真皮重新刺入,每次留针30 min。疗程同对照组。

2.4 联合组

在对照组治疗基础上采用腕踝针联合耳穴贴压治疗。操作方法和疗程同耳穴组和腕踝针组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 疼痛视觉模拟量表(visual analog scale,VAS)[13]评分

治疗前后分别采用VAS 评定肩关节及患肢疼痛程度。以0～10 代表不同程度疼痛,0 为不痛,10 为剧烈疼痛。

3.1.2 Fugl-Meyer 运动功能评分法(Fugl-Meyer assessment, FMA)[14]上肢运动功能评分

采用FMA 评估上肢运动功能。治疗前后由同一位康复医师评估患者肢体活动、平衡、感觉、关节活动、疼痛等项目,每项分别计0 分、1 分和2 分,共33 项,累计总和为总分。前臂和上臂的总分为36 分,手腕和手的满分为30 分,共计66 分,分值越高表示运动功能越好。

3.1.3 肩关节活动度[14]

肩关节活动度正常范围如下,前屈0°～180°、外展0°～180°和外旋0°～60°。利用量角器测量患者治疗前后肩关节前屈、外展和外旋的活动度。治疗前后均由同一位康复治疗师进行测量。

3.1.4 Barthel 指数(Barthel index, BI)[14]评分定量分级

采用BI 评分对受试者日常生活能力进行评估。根据BI 评分分为5 个等级。BI 评分≤20 分为完全残疾,BI 评分21～40 分为重度残疾;BI 评分41～60 分为中度残疾,BI 评分61～99 分为轻度残疾,BI 评分100 分为生活自理。于治疗结束后2 个月随访时进行BI 分级评估。

3.1.5 不良反应发生情况

观察并记录受试者在治疗中和治疗后是否有针刺不适感、晕针、血肿、出血、局部感染等不良反应的发生。

3.2 疗效标准[15]

治愈:肩关节疼痛消失,肩关节活动不受限,日常生活可自理。

显效:肩部轻微疼痛,肩关节活动不受限,大部分生活可自理。

有效:肩部疼痛缓解,关节互动度轻微受限,日常生活基本可以自理。

无效:肩关节疼痛,活动度无改善,生活不能自理。

总有效率＝[(治愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

运用SPSS22.0 统计软件进行数据处理和分析。计数资料比较采用卡方检验,等级资料比较采用秩和检验。计量资料若符合正态分布则以均数±标准差表示,组内比较采用t检验,组间比较采用单因素方差分析;不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示,比较采用秩和检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 4 组治疗前后上肢疼痛VAS 评分和FMA 上肢运动功能评分比较

治疗前,4 组上肢疼痛VAS 评分和FMA 上肢运动功能评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后组内比较,4 组上肢疼痛VAS 评分较治疗前降低(P＜0.05),FMA 上肢运动功能评分较治疗前升高(P＜0.05)。治疗后,4 组上肢疼痛VAS 评分和FMA 上肢运动功能评分组间比较,差异具有统计学意义(P＜0.05);耳穴组、腕踝针组和联合组治疗后上肢疼痛VAS 评分和FMA 上肢运动功能评分均优于对照组(P＜0.05);联合组治疗后上述评分均优于耳穴组和腕踝针组(P＜0.05)。详见表2。

表2 4 组治疗前后上肢疼痛VAS 评分和FMA 上肢运动功能评分比较(±s) 单位:分

表2 4 组治疗前后上肢疼痛VAS 评分和FMA 上肢运动功能评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05;与联合组比较3)P＜0.05。

组别 例数 上肢疼痛VAS 评分 FMA 上肢运动功能评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 6.18±0.98 4.93±0.691) 28.75±4.56 33.80±5.991)耳穴组 40 6.03±0.83 4.55±0.751)2)3) 27.85±4.22 36.10±6.821)2)3)腕踝组 39 6.31±0.69 4.28±0.601))2)3) 27.23±3.83 37.92±6.621)2)3)联合组 37 6.16±0.80 2.70±0.741)2) 28.97±3.40 44.87±5.731)2)

3.4.2 4 组治疗前后肩关节活动度比较

治疗前,4 组肩关节前屈、外展和外旋活动度比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后组内比较,4 组肩关节前屈、外展和外旋活动度均较治疗前提高(P＜0.05)。治疗后,4 组肩关节前屈、外展和外旋活动度组间比较,差异具有统计学意义(P＜0.05);耳穴组、腕踝针组和联合组治疗后肩关节前屈、外展和外旋活动度均优于对照组(P＜0.05);联合组肩关节前屈、外展和外旋活动度均优于耳穴组和腕踝针组(P＜0.05)。详见表3。

表3 4 组治疗前后肩关节活动度比较(±s) 单位:°

表3 4 组治疗前后肩关节活动度比较(±s) 单位:°

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05;与联合组比较3)P＜0.05。

组别 例数 前屈 外展 外旋治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 94.65±7.48 123.08±12.541) 93.83±7.93 124.18±11.351) 25.88±5.42 35.90±5.321)耳穴组 40 94.40±7.80 128.40±11.271)2)3) 95.45±7.30 129.15±11.601)2)3) 25.23±5.31 39.23±6.471)2)3)腕踝组 39 94.77±7.54 131.13±10.781))2)3) 95.46±6.58 132.08±10.361)2)3) 26.82±4.87 40.00±6.551)2)3)联合组 37 93.54±7.37 137.92±11.261)2) 94.76±7.57 138.65±10.361)2) 25.78±5.15 43.43±8.281)2)

3.4.3 4 组临床疗效比较

4 组总有效率比较,差异具有统计学意义(P＜0.05);且联合组总有效率高于其余3 组(P＜0.05)。详见表4。

表4 4 组临床疗效比较 单位:例

3.4.4 4 组随访时BI 分级比较

随访时,4 组BI 分级比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表5。

表5 4 组随访时BI 分级比较 单位:例

3.5 安全性评价

在研究过程中,156 例受试者未发生针刺不适感、晕针、血肿、出血、局部感染等不良反应事件。

4 讨论

卒中后肩手综合征是一种以关节、肌肉疼痛、感觉障碍等为主要症状的反射性交感神经营养障碍性疾病,又称反射性交感神经性营养不良综合征,是卒中患者常见的致残因素之一。目前关于肩手综合征的发病机制不清,可能与植物神经系统障碍有关。西医以对症治疗为主,如非甾体抗炎药等,但疗效欠佳且存在不良反应。针刺、耳穴等中医疗法治疗肩手综合征有很好的疗效,已广泛应用于临床[16-18]。

肩手综合征属于中医学“痹证”“偏枯”范畴,《灵枢·刺节真邪》有记载“虚邪偏客身半,其入深内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯”;《诸病源候论》主张“偏枯者,由气血偏虚……受于风湿,风湿客于半身……”,故本病病机以气血不足为本,气滞血瘀和水湿内停为标。

腕踝针是通过毫针刺激腕部和踝部相应部位来治疗疾病的一种新型针刺方法,广泛应用于各种疼痛类疾病的治疗[19]。腕踝针来源于中医经络皮部理论,通过毫针循肢体纵轴沿真皮下刺入一定长度,刺激皮部和络脉之气,以达止痛效果。现代医学发现腕踝针可以促进内啡肽及单胺类递质等内源性镇痛物质的合成与释放[20],也可通过中枢神经-体液调节系统将离子传递而转移到病灶处,加速患处细胞离子通道的离子运行速度[21],以达镇痛效果。本研究根据“上病取上”原则,选取腕部为进针部位,根据肩手综合征临床表现选取患侧上4、上5、上6 共3 个进针点,以求缓解上肢疼痛、活动受限、水肿等症状。

耳穴贴压是指用硬而光滑的药物种子或药丸等贴压耳穴达到治疗目的。耳穴刺激可以改善患者中枢神经功能,增强肩部周围神经兴奋性,帮助患者肩部关节功能的恢复[22]。姚丽云等[23]研究发现刺激耳穴可对脑干网状上行结构进行双向调节,减少病灶炎症因子的合成,并促进内啡肽等物质的合成释放。

肩手综合征治疗的主要目标就是尽快减轻疼痛、恢复活动及缓解水肿。本试验显示4 组治疗均可减轻卒中后肩手综合征肩痛的症状,改善肩关节活动度,对上肢运动功能有一定的帮助,其中联合治疗组疗效最为显著。腕踝针、耳穴贴压作为两种治疗方法,均对痛症有着明显的疗效,二者联合作用,一方面可以增强止痛效果,另一方面,耳穴疗法操作简单,可以在腕踝针治疗间隙继续发挥止痛效果,提高了患者依从性,从而提高治疗效果,提高患者生活质量。

综上所述,在常规治疗和常规针刺治疗基础上,腕踝针联合耳穴贴压治疗卒中后肩手综合征可缓解肩痛,改善肩关节活动度和上肢运动功能,提高临床疗效。但本研究仍有不足之处,如样本量偏少、缺乏生化或影像的观察指标等,今后可扩大样本量;同时延长治疗观察时间,增加生化和影像指标,也可进一步研究腕踝针联合耳穴贴压对卒中后肩手综合征不同分期、病程之间的疗效比较。