穴位埋线治疗非酒精性脂肪性肝病中医实践指南

中华中医药学会肝胆病分会

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤,包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化和肝癌。NAFLD 是全球最常见的慢性肝病,成人患病率为6.3%～45.0%[1]。中国仅上海、北京等地区的流调显示, 10 年间成人患病率从15%增加到了31%以上[2-3]。长期临床实践和研究表明,中医药治疗NAFLD 具有优势作用,中医非药物疗法具有临床疗效较好、不良反应少以及易于接受的优点[4-5]。

穴位埋线疗法是在针灸经络理论的指导下,将医用可吸收外科缝线埋入相应穴位,经过多种因素持久地刺激穴位,治疗疾病的一种临床常用方法[6-7]。本文件是以《针灸技术操作规范第10 部分:穴位埋线(GB/T21709.10-2008)》的内容为基础制定的穴位埋线治疗NAFLD 的指南。本指南制定的目的是通过规范穴位埋线治疗NAFLD 的操作技术[8],保证穴位埋线治疗NAFLD 的临床安全性及有效性,为NAFLD 的临床治疗提供新思路和新方法,有利于中医非药物疗法的推广及普及。

本指南采用《基于证据体的中医药临床证据分级标准建议》[9]作为参考对证据进行分级。由专家组采用改良德尔菲法对推荐意见进行共识,参照定量系统评价证据分级工具(grading of recommendations assessment, development, and evaluation, GRADE)网格计票规则,对文献[10-21]进行推荐意见分级,包括强推荐、强不推荐、弱推荐、弱不推荐和无明确推荐。本指南提供了穴位埋线疗法治疗NAFLD 的治疗方案、操作方法和要求、临床观察指标等内容。适用于综合医院(中医科和中西医结合科)、中医院(肝病科、消化科和针灸科)以及基层医院相关科室的临床医师使用。适用于16～60岁人群,诊断为NAFLD患者的中医治疗。不适用于NAFLD 相关肝硬化及肝癌的中医治疗。

1 选穴

穴位埋线治疗NAFLD 以补虚泻实为基本原则。辨证分型根据《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)》[22]制定。选穴时应根据辨证论治,随证加减,每次主穴及配穴选取不宜过多。

1.1 辨证分型

1.1.1 湿浊内停证

主症:右胁肋胀满。

次症:形体肥胖、周身困重、倦怠、胸脘痞闷、头晕、恶心。

舌脉:舌淡红、苔白腻,脉弦滑。

1.1.2 肝郁脾虚证

主症:右胁肋胀满或走窜作痛,每因烦恼郁怒诱发。

次症:腹胀、便溏、腹痛欲泻、乏力、胸闷、善太息。

舌脉:舌淡边有齿痕、苔薄白或腻,脉弦或弦细。

1.1.3 湿热蕴结证

主症:右胁肋胀痛。

次症:恶心、呕吐、黄疸、胸脘痞满、周身困重、纳呆。

舌脉:舌质红、苔黄腻,脉濡数或滑数。

1.1.4 痰瘀互结证

主症:右胁下痞块或右胁肋刺痛。

次症:纳呆、胸脘痞闷、面色晦暗。

舌脉:舌淡暗有瘀斑、苔腻,脉弦滑或涩。

1.2 选穴

1.2.1 主穴

中脘穴以及双侧天枢、足三里、肝俞和脾俞穴(证据级别Ⅱ,强推荐[5,7,10-18])。

1.2.2 配穴

湿浊内停证:双侧丰隆和阴陵泉穴以及关元穴(证据级别Ⅱ,强推荐[11-12])。

肝郁脾虚证:双侧大横、阳陵泉和胆俞穴(证据级别Ⅱ,弱推荐[13-14])。

湿热蕴结证:双侧曲池、阴陵泉和丰隆穴(证据级别Ⅲ,弱推荐[15-16])。

痰瘀互结证:双侧血海、膈俞和丰隆穴(证据级别Ⅲ,弱推荐[4,17])。

2 操作用品、消毒要求和具体操作过程

2.1 操作用品

2.1.1 针具

根据操作部位的不同,选择不同种类和型号的一次性无菌埋线针。所选针具外包装无破损,针身光滑,无弯曲,针尖锐利、无倒钩。

2.1.2 线体

穴位埋线常用的线体种类包括医用羊肠线、胶原蛋白线和高分子聚合物。可根据线体种类、操作部位及体质差异的不同,选择不同材质及长度的线体。推荐选用3～0 号聚乳酸乙醇酸酯(PGLA)可吸收外科缝合线,长1.5 cm(证据级别Ⅱ,强推荐[7-15])。

2.1.3 体位选择

患者取舒适、便于医生操作的体位。常用体位有卧位和坐位。

2.1.4 环境

环境清洁卫生,避免污染,定期紫外线消毒。

2.2 消毒

2.2.1 器械消毒

根据材料选择适当的消毒或灭菌方法,符合《消毒与灭菌效果的评价方法与标准(GB15981-1995)》的要求。一次性使用的医疗用品的消毒符合《一次性使用卫生用品卫生标准(GB15979-2002)》的要求。

2.2.2 部位消毒

用0.5%的碘伏在施术部位由中心向外环形消毒,或采用2%碘酒擦拭后再用75%乙醇脱碘。

2.2.3 施术者消毒

医生双手使用肥皂水清洗、流水冲净,75%乙醇或0.5%碘伏擦拭,之后戴无菌手套。

2.3 操作方法

2.3.1 穿线

用无菌镊子夹起可吸收性外科缝线,使其全部放入一次性无菌埋线针针管前端,后接针芯。

2.3.2 持针

压手拇指定点按压固定皮肤,刺手拇指、食指持穿有线体的埋线针,刺手右中指及无名指指端支于操作点旁。

2.3.3 进针

压手拇指与食指绷紧或捏起进针部位皮肤,刺手持针,将针头迅速刺入皮肤,得气后缓慢进针。进针深度多为1.5～3 cm,视患者体型及皮肤情况而定。

2.3.4 留线

进针后,针下需得气。针尖到达穴位后若得气尚不明显,可施以适当的提插捻转手法,以得气为度。当出现针感后,边推针芯,边退针管,将线体埋入脂肪层或肌肉层。

2.3.5 退针

按以下步骤进行操作。当线体完全埋入穴位内时,此时针具已经退至皮肤浅层,一手用消毒干棉球压于穴位旁,一手快速将针拔出;出针后如发现针孔出血,可用消毒干棉球按压数秒,至不出血后贴敷医用胶贴2～3 h。

3 疗程和随访

15 d 埋线1 次,6 次为1 个疗程。治疗期间,宜每半年随访1 次,完善相关生化和影像学检查(证据级别Ⅲ,弱推荐[18-19])。

4 注意事项(强推荐[2,3,9,11-15,20])

包括但不限于以下方面。操作过程保持无菌操作。操作时注意针刺的深度和进针角度,避免伤及内脏、脊髓、大血管和神经干等重要器官组织,关节部位慎用。若发生断针,按以下步骤进行操作。嘱患者冷静,保持原有体位,防治断针进入身体深层;若有断针端暴露于皮肤外部,可用镊子钳出;若断针端与皮肤齐平或稍低,可看到断针端可用拇、食指向下按压断针端的两侧皮肤,暴露断针端,再使用镊子钳出;若断针端完全进入身体内部,体表无法触及,采用外科手术方法取出。若发生晕针立即终止操作,按照晕针对症处理,符合《针灸异常情况处理:GB/T33415-2016》的要求。操作时注意线体在有效期内使用,线体要完全推入体内。操作后创面保持干燥和清洁,防止感染。操作后进行定期随访,及时处理术后反应。操作后饮食宜清淡、少食辛辣及发物。

5 禁忌证(强推荐[7,15,19,21-24])

包括但不限于以下方面。不宜在皮肤炎症、破损、溃疡处埋线。凡患有严重皮肤病、严重糖尿病及因各种疾病所引起皮肤和皮下组织吸收、修复功能低下者均不宜使用本疗法。生理期、哺乳期、妊娠期不宜使用本疗法。有出血倾向的患者不宜使用本疗法。过敏体质和瘢痕体质者不宜使用本疗法。患者精神紧张、大汗、劳累或饥饿时不宜使用本疗法。孕妇不宜在腰骶部等穴位埋线,月经期慎用。肝功能严重损伤的NAFLD 患者慎用。

6 临床观察指标

6.1 客观指标

采用穴位埋线参与治疗NAFLD 在一定程度上可改善湿浊内停证、湿热蕴结证、痰瘀互结证NAFLD 患者肥胖指标(体质量、身体质量指数、腰围、腰臀比等)(证据级别Ⅲ,强推荐[11,18,25])。

6.2 中医证候积分

采用穴位埋线参与治疗NAFLD 在一定程度上可改善湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、痰瘀互结证NAFLD 患者的中医临床症状证候积分(证据级别Ⅲ,强推荐[3,7,26])。

6.2.1 实验室指标

采用穴位埋线参与治疗NAFLD 在一定程度上可改善湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、痰瘀互结证NAFLD 患者的谷草转氨酶、谷丙转氨酶、谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、肿瘤坏死因子、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白的水平(证据级别Ⅲ,强推荐[4,15,27-28]);在一定程度上可改善湿浊内停证、肝郁脾虚证患者血清瘦素水平(证据级别Ⅲ,强推荐[28]);在一定程度上可改善湿浊内停证、肝郁脾虚证患者的胰岛素抵抗程度(证据级别Ⅲ,强推荐[8,28])。

6.2.2 影像学检查

采用穴位埋线参与治疗NAFLD 可改善湿浊内停证、湿热蕴结证患者的肝脏脂肪受控衰减参数、肝脏硬度(证据级别Ⅲ,强推荐[21,29]);在一定程度上可改善湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、痰瘀互结证患者肝脏超声积分(证据级别Ⅲ,强推荐[18,25]);在一定程度上可改善湿浊内停证、湿热蕴结证、痰瘀互结证肝脾患者的肝/脾密度比值(证据级别Ⅲ,强推荐[7,30])。

6.3 不良反应情况和安全性评价

穴位埋线治疗后1～5 d 内有可能会出现施术部位的红肿、疼痛、结节、针孔感染和发热等不良反应(证据级别Ⅲ,强推荐[25,31-32]),因此在操作过程中严格遵守无菌操作规程,术后注意密切观察患者的反应,避免不良反应的发生(证据级别Ⅲ,强推荐[20])。