超声检查对子宫肉瘤和子宫肌瘤的鉴别诊断价值

韩佳霖 黄安茜 包凌云

子宫肉瘤（uterine sarcoma，USM）是一种相对少见的起源于子宫间质细胞的恶性肿瘤［1］，具有侵袭性生长和预后差的特点。USM主要的病理亚型［2］为平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）、子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）和腺肉瘤（adenosarcoma，AS）等。超声是子宫病变的首选检查方法，本研究分析USM不同病理亚型的二维及彩色多普勒超声征象，并以子宫肌瘤（uterine myoma，UM）作为对照，寻找有鉴别诊断意义的超声征象。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016 年1 月至2022 年8月浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院经病理学证实的50 例USM（其中LMS 24 例，ESS 16 例，AS 10例）和50 例UM 患者的临床资料。USM 组患者年龄37~82（52.7±11.9）岁；病理学检查：LMS 24 例，ESS 16 例，其中高级别子宫内膜间质肉瘤（HG-ESS）7 例，低级别子宫内膜间质肉瘤（LG-ESS）9 例，AS 10 例；月经情况：绝经期患者18 例。UM 组患者年龄26~53（41.3±7.2）岁；病理学检查结果：均为子宫平滑肌瘤。所有患者均于术前行超声检查，并经病理诊断证实。纳入标准：①USM 组经病理学诊断为USM，并符合《子宫肉瘤诊断与治疗指南（2021 年版）》［1］共识；②UM组经病理学诊断为子宫平滑肌瘤，且符合《子宫肌瘤诊治中国专家共识》［3］诊断标准；③患者临床资料完整。排除标准：①患者并发其他恶性肿瘤，如卵巢癌或宫颈癌等；②有盆腔肿瘤手术史，术后复发再次手术者。

1.2 方法 两组均行超声检查，使用GE Voluson E8、E10 等多种彩色多普勒超声诊断仪，患者均有性生活史，应用经阴道超声检查，探头频率为5~9 MHz；对于肿块较大者联合经腹部超声检查，探头频率为2~5 MHz。患者于检查前30 min 排空膀胱，取膀胱截石位，多切面扫查子宫及双侧附件区，观察子宫位置、大小、肌层有无占位性病变及病灶大小、形态、边界、内部回声及内部血供等超声征象。子宫内膜厚度、双侧附件区有无占位性病变及盆腹腔积液。记录患者发病年龄、血清CA125 及临床症状。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验或方差分析；计数资料用n（%）表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 USM 组与UM 组临床特点比较 USM 组发病年龄高于UM组（P<0.05），临床症状以不规则阴道流血多见，而UM 组主要表现为盆腔包块或无明显症状（P<0.05），USM 组血清CA125 大于35U/mL 占34%，而UM 组仅占10%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 USM组与UM组的临床特点分析

2.2 USM 组和UM 组超声征象比较 USM 组超声图像特征为：病灶直径较大且单发为主，可位于子宫肌层、宫腔内、宫颈等，病灶形态不规则，边界模糊，内部回声以不均质低回声和囊实混合回声多见，内部无明显声衰减，病灶内镶嵌样血流信号多见。（见图1）UM组超声图像特征为：病灶多发较常见，病灶位于子宫肌层，多发肌瘤形态欠规则，边界尚清晰，内部主要为不均质低回声，漩涡状实性回声内多可见声衰减，内部血流信号多不丰富，肌瘤周边常可见环状或半环状血流信号。两组在病灶数量、位置、边界、内部回声、内部声衰减、血流信号丰富程度方面差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

图1 USM不同病理亚型超声图像

表2 USM组及UM组超声征象比较

2.3 USM 组不同病理亚型超声征象比较 USM 组三种病理类型超声征象比较，病灶位置差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。（见图1）。

表3 USM组三种病理亚型超声征象比较

3 讨论

USM 约占所有女性恶性肿瘤的1%和所有子宫恶性肿瘤的3%~7%，其病理亚型多样，术前难以诊断，USM 一旦被误诊为良性平滑肌瘤而行粉碎术易造成腹腔播散而引发严重不良预后［4］。USM 组超声图像特征为：病灶直径较大且单发为主，可位于子宫肌层、宫腔内、宫颈等，病灶形态不规则，边界模糊，内部回声以不均质低回声和囊实混合回声多见，内部无明显声衰减，病灶内镶嵌样血流信号多见（P<0.05）。LMS［5］是USM 中最常见的病理类型，内部回声复杂多样，其中囊实混合性回声较常见，无回声区为液化坏死，USM 体积越大，生长速度越快，液化发生率越高；ESS［6］可位于宫腔内，分为LG-ESS 及HG-ESS：前者相对惰性，呈弥漫性浸润生长，后者恶性程度较高，常见瘤体出血或坏死液化，对于两者的鉴别应进一步行磁共振检查，有研究［7］显示病灶以囊性为主合并边缘结节及多发分隔，提示LG-ESS 可能大。AS［8］以宫腔内为主，实性结构常伴小囊腔或裂隙，部分可伴出血和坏死。肉瘤向周边组织浸润性生长表现为边界模糊，超声可显示病灶边界并根据边界回声判断是否有肌层浸润，是鉴别诊断中重要的超声征象，也是肉瘤的共同超声特征征象。内部声衰减或扇形声衰减是子宫肌瘤或子宫腺肌瘤的常见征象，但在肉瘤中比较少见。LUDOVISI 等［9］研究发现与子宫肌瘤相比，子宫恶性肿瘤更常表现为无声影的单个肿块，68%的USM 患者呈单发并无明显声衰减，与本研究结果较一致。子宫肌瘤彩色多普勒可表现为明显的环状或半环状的血流信号，其病理基础［10］为平滑肌细胞及结缔组织膨胀性生长而形成“假包膜”，边界相对清晰，而USM 虽然可能会显示环状血管，但其恶性程度高，随着疾病进展，内部滋养血管较丰富，形态不规则［11］，病灶内部走行迂曲并可见“镶嵌样”丰富血流信号［12］，这与本研究结果较一致。LIU 等［13］提出阻力指数（RI）<0.4 作为诊断USM 的标准，但此标准在液性暗区范围大时探测不到血流信号易误诊，RI 值在区分良恶性肿瘤方面价值较小。

综上所述，USM 的超声鉴别诊断中，要重视患者临床症状的分析，根据超声图像征象结合组织病理学特点进行鉴别，超声医师要提高对USM 不同病理亚型超声征象的认知，一般USM 较为特征的超声征象为体积较大的单发病灶、形态不规则、边界模糊、内部回声呈囊实性或蜂窝状、后方回声衰减不明显、内部血流相对丰富呈“镶嵌样”，血流形态不规则。超声诊断提示恶性肿瘤可能，对于临床治疗决策的制定及对于患者的预后具有重要意义。