高危型HPV E6/E7 mRNA、TCT单独检测和分子细胞联合检测在宫颈病变筛查中的应用

顾雨佳 陈妍雯 孙桂芹

宫颈癌是全球女性高发癌症中的第4 位，也是女性癌症死亡原因的第4 位［1］。研究表明大部分宫颈癌与高危人类乳头瘤病毒（HR-HPV）的持续感染相关［2］，若治疗不及时，部分将发展成宫颈癌或浸润型宫颈癌。目前临床对宫颈癌主要的筛查方式有HPV、液基薄层细胞学检测（tTCT）、分子细胞联合筛查等［3］。HPV 检测中常用的有HPV DNA 检测和HPV E6/E7 mRNA 分子检测，DNA 检测仅提示宫颈细胞存在HPV 感染，但无法明确病毒活跃度［4］，HPV E6/E7 mRNA 高表达则提示病毒基因与机体DNA 发生整合，细胞有恶变趋势［5］。2012 年美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）指南第一次将HR-HPV 检测与细胞学联合筛查作为首选推荐策略［6］。2021 年7 月世界卫生组织（WHO）发布的指南明确建议使用HPV DNA 检测作为初筛方法［7］。大量前瞻性、回顾性数据指出HPV 检测敏感度高，无需依赖细胞学医师，客观性好，质控水平高，适用于宫颈癌初筛［8］。本文探讨不同方法在不同程度宫颈病变筛查中的敏感度和特异性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2021 年1~12 月在浙江大学医学院附属妇产科医院行阴道镜活检的3,907 例患者临床资料，回顾性分析其HR-HPV E6/E7 mRNA 分子检测、TCT 细胞学检测及宫颈活检病理结果。

1.2 方法 （1）标本收集：采集的标本放入美国豪洛捷（Hologic）公司生产的新柏氏（ThinPrep）细胞保存瓶中，依次进行HR-HPV E6/E7 mRNA 分子检测、TCT细胞学检测。达到阴道镜活检标准的病例进行宫颈活检病理检测。（2）HR-HPV E6/E7 mRNA 分子检测：采用Hologic 公司生产的全自动核酸检测系统（HPV E6/E7 mRNA PANTHER）定性检测源自宫颈样本中14 种HR-HPV E6/E7 mRNA，但不区分具体型别。首先使用HPV 检测试剂盒（APTIMA HPV Assay test，Hologic），所得结果分为阴性和阳性。若检测结果为阳性，则继续使用HPV16 18/45 基因型检测试剂盒（APTIMA HPV 16 18/45 Genotype Assay，Hologic）进行分型。检测结果分为阴性、16 型阳性、18/45 型阳性、16 和18/45 型均阳性、其余11 型阳性共五类。（3）TCT 检测：技术员采用全自动细胞检测制备仪（ThinPrep 2000 System，美国赛迪）进行制片。病理医师按照TBS 细胞学诊断标准（2014）［9］进行诊断，诊断结果分为未见上皮内病变细胞和恶性细胞（NILM）；未确定意义的非典型鳞状细胞（ASC-US）；非典型鳞状细胞不能排除高级别上皮内病变（ASC-H）；低级别鳞状上皮内病变（LSIL）；高级别鳞状上皮内病变（HSIL）；鳞状细胞癌（SCC）；非典型腺细胞（AGC）包括非典型腺细胞，无具体指定（AGCNOS）和非典型腺细胞倾向瘤变（AGC-N）两类；宫颈管原位腺癌（AIS）：腺癌（ADC）。（3）宫颈活检：阴道镜检查是将充分暴露的阴道和子宫光学放大5~40 倍，直接观察这些部位的血管形态和上皮结构，对可疑部位进行定点活检。病理诊断流程按照三级阅片制度进行。诊断结果为炎症、LSIL、HSIL、SCC、AIS、ADC。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0 统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示；计数资料以n（%）表示，采用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 3,907 例患者，年龄（42.24±12.00）岁。依据宫颈活检病理结果，2,792 例病例诊断为无上皮内病变，742 例为LSIL，373 例为HSIL 及以上病变（包含HSIL、SCC、AIS、ADC），见表1。

表1 3,907例患者的HR-HPV E6/E7 mRNA、TCT结果统计［n（%）］

2.2 HPV E6/E7 mRNA 分型结果 3,907 例患者中，HPV E6/E7 mRNA 总阳性率为76.94%。其中16 型阳性、18/45 型阳性、16 和18/45 型均阳性、其余11 型阳性比例分别为14.21%、5.73%、0.49%、56.51%。在病理结果为无病变、LSIL、HSIL、SCC 中，16 型阳性率随着病变级别的升高而升高，分别为10.46%、13.75%、40.88%、70.73%。见图1。

2.3 TCT 细胞学结果 3,907 例患者中，TCT 异常率为49.07%，其中ASC-US、ASC-H、LSIL 病例分别为23.50%、6.68%、15.41%。HSIL 及以上病例较少，占3.31%。在无病变、LSIL、HSIL、SCC 中TCT 的异常率随着病变级别的提高而提高，SCC 中甚至出现100%的TCT 异常率。见图2。

图2 3,907例患者各级活检病理的TCT异常率

2.4 HPV E6/E7 mRNA 分子学检测、TCT 细胞学检测和分子细胞联合筛查结果分析 在筛查LSIL 时，单独使用HPV E6/E7 mRNA 分子检测的敏感度为90.85%，特异性为28.62%。单独使用TCT 细胞学检测的敏感度为74.26%，特异性为61.00%。分子细胞联合检测的敏感度为96.68%，特异性为14.36%。分子细胞联合筛查与单独使用HPV E6/E7 mRNA 分子检测相比，差异有统计学意义（P<0.001）。HPV E6/E7 mRNA16、18/45 分型检测特异性最高（83.99%）。在筛查≥HSIL 时，单独使用HPV E6/E7 mRNA 分子检测的敏感度为96.25%，特异性为25.10%。单独使用TCT 细胞学检测的敏感度为78.28%，特异性为54.02%。分子细胞联合筛查的敏感度为97.86%，特异性为12.17%。在敏感度方面，分子细胞联合筛查与单独使用HPV E6/E7 mRNA 分子检测相比，差异无统计学意义（P>0.05）。在特异性上，以HPV16、18/45 分型检测最高（82.94%）。见表2。

表2 高危型HPV E6/E7 mRNA、TCT单独检测和分子细胞联合筛查结果比较

3 讨论

宫颈癌是全球女性癌症死亡的最主要原因之一，而HR-HPV 的持续感染是其主要的风险因素。LSIL 首次感染通常会自行消失，而最终发展结果的严重性取决于HR-HPV 的亚型［10］，其中HPV16、18 亚型，是肿瘤转化的主要促进者，协同导致70%~75%的宫颈癌［11］。HR-HPV 分子检测已被证实具有更高的敏感度和可重复性［12］，可用于宫颈癌筛查与癌前诊断。

2020 年，一项基于中国宫颈癌筛查的研究表明，HR-HPV 检测作为初筛技术，具有较好的筛查效果与较低的成本［13］。有研究指出，相比于DNA 检测，使用APTIMA 方法进行HPV E6/E7 mRNA 测试对HSIL 及以上病变的敏感度和特异性更高［14-15］。HPV E6/E7 mRNA表达水平与宫颈癌进展有关，高水平表达意味着向高级别病变进展［16-17］。HPV E6/E7 mRNA 16、18/45 分型检测在筛查≥HSIL 病例方面有较好的风险预测能力［18］。本研究结果与上述文献报道基本一致，分子细胞联合筛查可提高LSIL 病变的敏感度，但对筛查≥HSIL 病变，联合检测和HPV mRNA 单独检测的敏感度差异无统计学意义，提示早期宫颈病变需开展联合筛查。与细胞学检测相比，HPV E6/E7 mRNA 分子检测敏感度高，并且对高危型16、18/45 分型检测，可帮助初筛阳性病例的分流，避免过度治疗，节约医疗资源。

HPV E6/E7 mRNA 分子检测敏感度虽高，但也存在不足。WHO 建议使用HPV 检测和p16 免疫染色来区分HPV 相关和HPV 非依赖性宫颈癌［19］。此外，PAX1 基因甲基化检测能弥补HPV 对腺癌的弱敏感度［20］。随着技术的发展，新筛查方法逐渐被应用于宫颈癌的早期或精准筛查。