阿托伐他汀治疗术后复发慢性硬膜下血肿的临床效果

谢福平,赵之淼,胡春亮,肖天裕,张祥宝

作者单位: 341400 江西省赣州市南康区第一人民医院

慢性硬膜下血肿是临床神经外科常见疾病,主要由于颅脑外伤、脑萎缩及颅内压降低等引起[1]。该病主要表现为慢性颅内压升高、神经功能障碍、精神障碍等,会影响患者智力、记忆力及日常活动;通常采用手术的方式进行开颅清除治疗,但术后患者若未充分休息,脑部受到撞击或血肿残血未完全吸收等,可导致病情复发。老年人群为疾病的高发人群,因其脑组织顺应性较差,且可能伴有不同程度脑萎缩等,病情复发率更高[2]。如何提高治疗效果,减少复发,是临床探究的重点。阿托伐他汀可促进新生血管生长,以此减少硬膜下血肿量,同时促进残血吸收,预防病情复发。本研究观察阿托伐他汀治疗术后复发慢性硬膜下血肿的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性选取2019年8月—2021年8月赣州市南康区第一人民医院神经外科收治的术后复发慢性硬膜下血肿患者80例,根据治疗方案不同分为观察组和对照组,每组40例。观察组男31例,女9例;年龄57～81(67.48±5.27)岁;血肿量21～40(33.22±6.17)ml。对照组男29例,女11例;年龄55～79(66.94±5.18)岁;血肿量20～41(32.93±6.15)ml。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。医院伦理委员会已同意本研究开展。

1.2 病例选择标准 纳入标准[3]:(1)经临床CT、MRI检查发现硬膜下出现血肿,CT下为高信号区域,诊断为慢性硬膜下血肿;(2)病历资料完整,行颅骨钻孔引流术后复发;(3)血肿厚度≥10 mm,中线移位≥5 mm。排除标准:(1)存在脑疝风险患者;(2)正在服用抗血小板药物,且无法停药者;(3)凝血功能异常患者;(4)心肺功能异常患者。

1.3 方法 嘱所有患者卧床休息,实施营养神经、纠正电解质紊乱、保护胃黏膜、改善心功能和血液循环治疗措施,限用脱水剂。对照组患者采取开颅清除血肿引流术。观察组患者在对照组基础上给予阿托伐他汀钙片(北京嘉林药业股份有限公司生产)20 mg口服,每天1次,连续服药2个月。治疗期间定期进行头颅CT检查及肝功能检查。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 血肿量:进行头部CT检查,采用多田氏公式计算血肿量,血肿量=长×宽×层厚×π÷6。

1.4.2 血清乙酰肝素酶(HPA)、血管内皮生长因子(VEGF):采用酶联免疫分析法检测HPV、VEGF水平。

1.4.3 神经功能恢复:采用格拉斯哥昏迷评分法(GCS)[4]评估患者的意识情况,即有睁眼反应(4分)、语言反应(5分)和肢体运动(6分),3个方面的分数相加总和即为昏迷指数。最高分15分表示意识清楚,12～14分为轻度意识障碍,9～11分为中度意识障碍,≤8分为昏迷,得分越高,提示意识状态越好。

1.4.4 日常生活能力评估量表(ADL)[5]:主要包括进餐、洗澡、穿衣等10个项目,每项有积分标准分为10分、5分、0分,100分为独立,75～99分为轻度依赖,50～74分为中度依赖,25～49分为重度依赖,0～24分为完全依赖。评分越高,日常生活能力越好。

1.5 疗效评价标准[6]痊愈:经头颅CT检查,血肿量减少>90%,临床症状完全消失;显效:经头颅CT检查,血肿量减少51%～90%,临床症状明显减轻;有效:经头颅CT检查,血肿量减少31%～50%,临床症状有所好转;无效:未达到以上标准。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 观察组患者治疗总有效率为92.50%,高于对照组的72.50%,差异有统计学意义(χ2=5.541,P=0.019),见表1。

表1 对照组与观察组治疗效果比较 [例(%)]

2.2 血肿量与血清HPV、VEGF水平比较 治疗前,2组患者血肿量与血清HPV、VEGF水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者血肿量较治疗前减少,HPV、VEGF水平较治疗前下降,且观察组改善幅度大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表2。

表2 对照组与观察组治疗前后血肿量与血清HPV、VEGF水平比较

2.3 GCS、ADL评分比较 治疗前,2组患者GCS、ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者GCS、ADL评分均较治疗前升高,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表3。

表3 对照组与观察组治疗前后GCS、ADL评分比较分)

3 讨 论

头部受伤后,硬脑膜下腔出现颅内出血,一定时间后可导致慢性硬膜下血肿,血肿逐渐增大会挤压脑干和脑室,造成意识障碍、头痛、呕吐、颅内压升高等症状表现[7]。该病可通过手术治疗,但术后有一定的复发率。复发原因主要有以下几点[8]:(1)患者年龄较大,存在脑萎缩,血肿清除后硬膜下腔隙较大,脑组织膨胀复位困难,造成硬膜下渗血,或硬膜下较长时间积液会演变为血肿,造成血肿复发;(2)血肿未完全液化,血肿腔冲洗不彻底或引流管堵塞,导致复发;(3)手术过程中患者颅内压急剧升高;(4)患者凝血功能异常;(5)血肿清除不彻底;(6)引流不完全。虽复发后再次手术治疗有效,但为了提高治疗效果,减少再次复发,需采取有效的预防手段。

阿托伐他汀主要通过一氧化氮的代谢,起到调节血管舒张的作用,舒张血管可促进血管对残血的吸收,从而减少血肿量,提高治疗效果。手术易出现血肿清除不彻底,而配合阿托伐他汀治疗可调节内皮功能,促进硬膜腔闭合,抑制血小板活性,降低血肿包膜通透性,减少慢性出血,避免血肿复发[9]。本研究结果显示,观察组患者总有效率高于对照组,且血肿量少于对照组,表明该药是治疗术后复发慢性硬膜下血肿的有效药物,对术后残血的吸收有促进作用。王青等[10]研究中,慢性硬膜下血肿采用阿托伐他汀联合手术治疗,其治疗总有效率(95.12%)明显高于单独采用手术治疗的总有效率(87.17%),进一步表明阿托伐他汀配合手术治疗慢性硬膜下血肿有效。

本研究结果显示,治疗后观察组HPV、VEGF水平明显低于对照组,表明阿托伐他汀治疗可调节患者血清水平。慢性硬膜下血肿患者的血管发生病变、破裂、出血,最终形成血肿。阿托伐他汀可促进血脑屏障的交换作用,促进血液流动,增加静脉回流,为新生血管提供所需的血液和血氧成分,进一步促进血管新生和生长[11]。血管生长、成熟对治疗慢性硬膜下血肿具有重要作用。在血管新生过程中,血管生成素-1可介导内皮细胞生存,促进血管成熟、维持血管的稳定性,但血管生成素-2会抑制血管生成素-1。血管生成素-2水平受VEGF表达调节,而缺氧则可会促进血管生成素-2的表达。正常情况下,人体血清VEGF水平较低,主要作用于血管,以维持血管密度和血管通透性。当机体处于炎性反应及缺血状态时,导致血清VEGF表达异常[12]。VEGF水平升高不仅不利于血管新生,还会促使血管生成素-1和血管生成素-2竞争性与特异性酪氨酸激酶受体Tie-2发生反应,导致血管结构分解,破坏血管完整性。血管结构不完整会导致内皮细胞对VEGF的敏感性增加,继而影响患者血管新生、组织器官修复和创伤愈合[13]。HPV作为体内唯一具有降解硫酸乙酰肝素和裂解乙酰肝素蛋白聚糖作用的物质,HPV水平升高则导致细胞更易侵袭细胞外基质和基底膜屏障,继而加重炎性反应[14]。脑部有血肿时血肿周围组织血流量下降,导致患者出现局部严重缺血,继而刺激VEGF、HPV水平升高。阿托伐他汀可促进内皮祖细胞分化和迁移,提升内皮祖细胞水平,使内皮祖细胞黏膜迁移能力提升。而内皮祖细胞作为骨髓的一种前体细胞,具有分化、增殖血管内皮细胞的作用,可修复损伤的血管内皮,使血管内皮细胞变得成熟稳定,同时还可提高形成血管的稳定性,保护细胞基底膜和细胞外基质,形成自然屏障,继而减少HPV的表达[15]。血肿患者的包膜分为内外两层,内层为胶原膜,外层为结缔组织,内外两层包膜中不仅含有大量的炎性细胞,还存在大量毛细血管,且毛细血管的内皮细胞间隙大,其通透性较高,基膜结构混乱,易出现血液外渗,形成血肿。阿托伐他汀可降低毛细血管的通透性,改变基膜结构,抑制炎性渗出,继而减轻患者的炎性反应,减少肿瘤坏死因子-α、白介素-6的表达,对VEGF的表达具有抑制作用,减轻对血肿包膜新生血管的刺激,促进血肿吸收,达到治疗的目的。

本研究结果显示,治疗后2组患者GCS、ADL评分均较治疗前升高,且观察组高于对照组,表明加用阿托伐他汀可改善患者的神经功能和日常活动能力。复发慢性硬膜下血肿会影响患者相应部位的神经功能,而神经功能受到影响患者的日常活动能力下降。阿托伐他汀可缓解血管痉挛,保护脑血管内皮细胞,以促进脑细胞供血供氧,继而改善患者神经症状预后。

综上所述,阿托伐他汀是治疗术后复发慢性硬膜下血肿的有效药物,可促进术后残血吸收,调节HPA、VEGF水平,促进神经功能恢复,提高患者日常活动能力。本研究是基于治疗后进行回顾研究分析,缺乏随机性,同时因样本量较少,随访时间短,导致统计效能受到影响,为进一步验证阿托伐他汀对该病的治疗功效,后续研究需进一步完善。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。