基于PDCA循环改进合理用药干预系统的应用实践

黄伟,金蕴,赵云春,郑涌泉

作者单位: 310000 杭州市,浙江大学医学院附属妇产科医院

随着中国医疗卫生事业的不断发展,合理用药已成为人们关注的焦点。在高速发展的现代化诊疗道路中,信息化、电子化的不断完善进一步推动了医院药学的发展。合理用药软件是前置审核干预系统的核心,在处方审核中起到至关重要的作用,处方的质量直接关系到疾病治疗的效果与患者生命安全[1]。目前市面上前置审方系统形式多样,但针对具体医院审核规则不够完备,内容不够全面,亟需通过对合理用药干预系统不断升级和改进,并根据实际情况开展门诊处方前置审核,辅助医师开具合理处方已成为医院药学发展的重点研究方向[2]。PDCA循环是由美国质量管理专家Edwards Deming根据PDS演化而来,因此又称“戴明环”,是管理学中的一个通用模型,分为计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)4个阶段[3]。PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序,全面质量管理活动的全部过程,就是质量计划的制订和组织实现的过程,这个过程就是按照PDCA循环,不停顿地周而复始地运转的。PDCA循环运用在医院管理中,可以有效改善存在医疗服务中的问题,优化医院服务流程,拟定对策,具体实施,不断循环改进提高,最终建立一个科学、合理有效的管理模式[4]。我院门诊药师团队于2019年成立质量持续改进(continuous quality improvement,CQI)小组,遵循PDCA模式的各个步骤,对发现的问题分析解决,持续改进,不仅减少了用药差错,还提升了合理用药水平与患者满意度,同时减轻医务人员的工作负荷[5]。现作回顾性总结,报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源与存在问题 收集2019年9月—2020年2月浙江大学医学院附属妇产科医院不合理处方,统计、分析存在的问题并运用PDCA循环管理办法,拟定改进方案。同时收集2020年3—8月的数据,对改进前后的实际效果进行评价。我院2020年3月对合理用药干预系统改进前的发药流程:为方便患者快速取药,在医师开具处方后,合理用药干预系统会对全院医师开具的医嘱进行自动审核,同时审方药师也会在短时间内对系统自动审核未通过的医嘱进行逐一审核,并及时联系处方医师确认处方的合理性。由于我院门诊处方量较大,目前仍存在以下问题:(1)系统警示信息不完善,超说明书用药提示不及时,用药途径警示不明显;(2)系统自动审核拦截机制单一,造成“假阳性”处方;(3)医师和审方药师对部分药品的用法用量不熟,按习惯开具医嘱和审核;(4)系统事后无审核差错报告分析等;(5)审方药师与医师之间对话窗口缺乏,沟通不够便捷;(6)缺乏快捷双签界面,需要患者凭纸质处方找医师签字。

1.2 PDCA循环模式具体执行方法

1.2.1 P-计划:收集资料找出问题主要原因,召开小组会议,采用头脑风暴从人、机、料、法、环5个方面分析根本原因(图1),统计分析不合理处方类型(图2),再根据80/20法则,将给药途径错误和特殊人群用药视为门诊不合理处方干预的主要原因,以甘特图制定详细的计划推进表(图3),并提出改进目标。2019年9月—2020年2月我院门诊处方共314 171张,其中干预不合理处方共33 774张,处方干预率为10.75%,处方干预率=干预处方数/门诊总处方数×100%。本次活动圈能力为(总分5分,自评分数3.8分),目标值[6]=现状值-改善值=现状值-现状值×改善重点×圈能力=4.45%,确定改进方案和对策。

图1 审方差错原因分析

图2 2019年9月—2020年2月全院不合理处方干预

图3 活动计划拟定

1.2.2 D-实施:于2020年3月起按照制定计划实施改进,具体计划如下:(1)除审方药师对系统自动审核的不合理处方再次审核外,门诊调配药师在调配药品的过程中发现不合理处方,及时通知开方医师确认修改,并同时上传至门诊钉钉群内分享;(2)审方药师联合医院信息科和医务科,建立更完善的规则覆盖面,结合药品说明书和医院的超说明书备案,对审方系统的规则进行可视化图形编辑,如丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片(图4);(3)细化合理用药干预系统的规则等级,做到层级分明,每条处方有据可循,有理可依;(4)改进医师开方干预界面,实时审核,审方药师发现问题可以通过窗口及时与医师沟通,必要时可在线双签,快速完成对处方的审核;(5)每月对统计到的不合理处方进行分类,对处方点评回顾分析,并和医师、药师一同学习讨论,审方药师再对处方的用法进行更新,加入系统的拦截规则。如此发现问题,解决问题,形成一个管理循环。

图4 对规则进行可视化图形编辑(以丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片为例)

1.2.3 C-检查:通过半年时间对改进计划的落实,2020年3—8月全院门诊处方供298 609张,其中不合理处方共11 954张,处方干预率为4.00%。医院处方量与前6个月相比,门诊处方量有所下降,直接干预的处方数量减少21 820张,处方干预率下降6.75%。门诊处方干预率由2019年9月—2020年2月的10.75%,降至2020年3—8月的4.00%,达到预期目标,见图5。

图5 改进前后不合理处方干预率比较

1.2.4 A-处理:通过半年对门诊药房审方机制的改进,对改进后的结果进行总结分析,结合CQI的意见和建议,将其中有效的措施和规则纳入合理用药干预系统中,并不断总结审方过程中发现的不足,纳入另一个PDCA循环,不断降低不合理处方的干预率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计数资料以频数/率(%)表示,组间比较应用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

改进合理用药系统后,经人工干预的不合理处方明显降低(表1),不同类型的差错数也有显著改善(表2)。审方系统可以在医师开具处方时做到明显提示,能够有效帮助医师把握用法用量,对绝大部分的不合理处方做到精准拦截并给出警示信息,在系统通过的处方中未发现“假阳性”处方;审方药师可以在新的发药流程(图6)下更快并且更有针对性地审核门诊处方,对特殊个体用药以及未备案的超说明书用药审方药师可以更快捷地通过审方窗口和医师沟通,完成在线双签,完成备案,再更新系统规则,形成良性循环,不断完善整个审方系统,大幅度降低了审方药师和医师的工作量,减少患者退药率,提高了患者、医师和药师三方的满意度。

表1 改进前后审方差错率

表2 改进前后差错数比较 (张)

图6 改进后的发药流程

3 讨 论

我们结合PDCA管理模式,不断优化及更改前置审方系统规则,在用药干预上取得了显著成效,对干预系统规则的循环式优化可以及时反馈最新的审方漏洞,提高审方系统的效率。改进前的干预率为10.75%,改进后的干预率为4.00%,干预率降低了6.75%,也避免了“假阳性”处方的发生。合理用药系统在前置审方中,通过系统“预审”可以剔除相当比例的不合理处方,审方药师在“二审”中可以在30 s内对系统通过的处方再次审核确认,及时和医师沟通,最后在调配药师端“三审”环节,可以避免一部分“多时段、多科室、多处方、多药品”造成的不合理处方[7]。在合理用药系统改进前2周内,审方药师对处方退回修改数量短时间内急剧增加,易造成和医师的对立情绪,在后来系统的不断完善过程中,对立情绪明显缓和,医师和审方药师的满意度也明显提高,随着药品种类的增多,药物联用的情况也会越来越普遍,审方药师退回建议修改的医嘱会有所增多,该过程需要医师药师的长期配合[8]。

超说明书用药方面仍然存在用药困难,主要体现在超说明书用药途径,适应征以及药品的用法用量上[9]。药物的说明书更新周期长,而临床数据更新快,因此超说明书用药一直是前置审方上的一个难点[10]。故需要审方药师和医师共同努力,及时对我院超说明书用药完成备案,并对未备案但确定使用的超说明书用药能够快速沟通确认,线上完成双签,减少患者取药时间。预防用药与诊断之间存在的矛盾也增加了对审方药师审核难度,如术后预防感染药物以及预防胃溃疡药物等,医师为方便患者会提早开具该类药物,却未在诊断中体现,被合理用药系统自动判断为不合理处方而退回,在以后的工作中该类问题需要审方药师及时汇总和医师沟通,减少此类逻辑上的矛盾问题,如在诊断栏中增加备注选项,预防用药或相关诊断。CQI工作小组针对超说明书用药,应根据最新的药事委员会相关会议内容,在医务科、信息科、药剂科等职能科室的商榷下有序改进。

综上所述,PDCA循环是一个长期持续的过程,需要多方面的协调帮助,在改进的过程中不断发现问题,总结问题,解决问题[11]。本研究主要针对门诊药房的审方系统,今后也可应用在病区药房和PIVAS审方系统中。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。