高尿酸血症与痈风

邓燕晗 曾志鹏

高尿酸血症引起痛风的机制

高尿酸血症是痛风发作的罪魁祸首，但血尿酸高不一定会发展为痛风。临床上5%～15%高尿酸血症病人会发展为痛风。痛风是长时间血尿酸升高，单钠尿酸盐沉积在关节及周围软组织、肾小管及血管等部位引起的一组综合征，包括无症状的痛风、痛风性关节炎、痛风石形成、痛风性肾病等。痛风性关节炎是尿酸盐结晶沉积在关节及周围组织，导致中性粒细胞、巨噬细胞等的激活，释放炎症因子（如白介素1、中性粒细胞趋化因子）及基质金属蛋白酶等诱导炎症反应，引起关节、软骨等急性炎症损伤。随着时间推移，急性痛风逐渐变成慢性痛风，甚至产生痛风石，导致穿凿样溶骨性骨质破坏。

痛风的症状

40岁以上男性高发，女性多在绝经期后发病。但近年来随着生活水平的提高和饮食结构的改变，痛风患病率呈逐年上升趋势，并逐步年轻化，甚至在青少年中也不罕见。痛风有一定的家族聚集性，可能与遗传和生活习惯相关。痛风临床表现包括反复发作的急性关节炎、痛风石及慢性关节炎、尿酸性肾结石、痛风性肾病等。高尿酸血症及痛风常与代谢综合征相关的疾病同时存在，如肥胖、高脂血症、高血压、糖耐量异常或2型糖尿病、动脉硬化和冠心病等。

痛风的分期

痛风在临床上分为无症状期、急性关节炎期和间歇期、痛风石和慢性关节炎期。

1．无症状期指血尿酸水平升高，而临床尚未出现急性痛风性关节炎或尿酸性肾结石。《2018版欧洲抗风湿病联盟（EUIAR）痛风诊断循证专家建议更新》推荐采用新的痛风及高尿酸血症分期方法，将无症状期进一步分为无症状高尿酸血症期（无晶体沉积）和无症状单钠尿酸盐晶体沉积期。

2．急性关节炎期和间歇期急性关节炎期常有以下特点：①多在午夜或清晨突然起病，关节剧痛；数小时内受累关节出现红、肿、热、痛和功能障碍；②单侧第一跖趾关节最常见；③发作呈自限性，多于2周内自行缓解；④可伴有高尿酸血症，但部分急性发作时血尿酸水平正常；⑤关节液或痛风石中发现尿酸盐结晶；⑥秋水仙碱可迅速缓解症状；⑦可伴有发热等。

诱因包括关节局部损伤（如外伤）、穿鞋过紧、走路过多、外科手术、饱餐、饮酒、脱水、过度疲劳、受冷、受潮和感染等。自然病程常小于2周，治疗及时者症状可于数小时内缓解。

间歇期是指两次痛风发作的无症状阶段。

3．痛风石和慢性关节炎期痛风石是痛风的特征性临床表现，典型部位在耳廓，也常见于关节周围及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处。外观为大小不一的．隆起的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物。慢性关节炎多见于未规范治疗的病人，受累关节非对称性不规则肿胀、疼痛，关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏。

痛风的治疗

除降尿酸外，还要在不同分期进行综合治疗。其治疗总体原则是：①控制血尿酸水平，预防尿酸盐沉积；②迅速控制急性关节炎发作；③防止尿酸结石形成和肾功能损害。

1．对于部分早期发现的患者，可尝试单纯的生活方式干预

（1）避免发作诱因并保持生活规律、平稳，如应避免高嘌呤饮食、酒精、外伤、劳累、寒冷、应激、手术、腹泻和脱水等。

（2）合理用药，避免使用升高尿酸的药物，如呋塞米、吡嗪酰胺等。

（3）定期监测血尿酸水平。

（4）痛风常见共病的综合管理，监控血压、血糖、血脂等危险因素，并按照慢性病管理规范严格管理。

（5）饮食结构调整。饮食管理虽不能代替药物治疗，但可能减少药物剂量。传统的低嘌呤饮食观念需要更新，不能单纯以嘌呤含量来界定食物的选择。建议戒酒，目前强调每日饮食嘌呤含量控制在200毫克以下。建议每日饮水量维持在2升以上，应避免饮用含果糖饮料或含糖软饮料、果汁和浓汤，可以饮用水、茶或不加糖的咖啡。强调饮食控制需要个体化，需从个人、家庭、社会、心理等各方面关注患者具体情况。

（6）体重管理，减重、减腹围。

（7）运动指导和心理支持。痛风受累关节的功能康复训练，帮助患者树立控制血尿酸和痛风发作的信心。。

2．急性痛风性关节炎的治疗

（1）非药物治疗。急性发作期患者可卧床休息，患肢制动，局部冷敷。发作关节避免负重，适当等长肌肉收缩训练，维持肌肉状态。以膝关节为例，急性期宜休息，尽量避免长时间站立、步行等膝关节负重活动。行直腿勾脚训练等，维持膝关节周围肌肉状态。

（2）药物治疗。秋水仙堿、非甾体类抗炎药（NSAIDs）是急性痛风性关书炎治疗的一线药物，应尽早使用。急性发作期不进行降尿酸治疗，但已服用降尿酸药物者不需停用，以免引起血尿酸波动，导致发作时间延长或再次发作。

NSAIDs可有效缓解急性痛风关节炎症状。常用药物有吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔等。常见不良反应有胃肠道溃疡及出血，应警惕心血管系统不良反应。活动性消化性溃疡者禁用，伴肾功能不全者慎用。

小剂量秋水仙碱对急性痛风性关节炎的治疗有效，且不良反应少，在48小时内使用效果更好。用药期间密切监测有胃肠道不良反应等。

糖皮质激素用于NSAIDs和秋水仙碱治疗无效或禁忌、肾功能不全者。短期口服中等剂量糖皮质激素或关节腔注射糖皮质激素对急性痛风关节炎有明显疗效。

3．发作间歇期和慢性期的处理

对急性痛风关节炎频繁发作（>2次／年），有慢性痛风关节炎或痛风石的病人，应行降尿酸治疗。进行运动锻炼及关节功能康复训练。建议专科门诊就诊，制定个性化的运动处方，坚持锻炼。从尽可能只诱发患者轻微疼痛的强度开始，逐渐增加运动量，达到维持健康的目的。具体的运动处方包括有氧运动、抗阻训练及柔韧性训练。

痛风治疗中应当警惕的问题

痛风患者常规合并代谢综合征的一种或者数种，如高血压、肾功能不全、糖尿病、高脂血症等。因此在诊疗过程中，慢病共病的“综合性治疗”显得尤其的重要。

1．合并肾脏损害痛风合并肾脏损害的处理包括以下两部分。①针对尿酸性结石：建议增加液体摄入，要求24尿量达到2升以上；适当碱化尿液，使尿液pH值控制在6.2～6.9。饮食上减少嘌呤摄人；酌情使用黄嘌呤氧化酶抑制剂，如别嘌醇、非布司他，减少尿酸生成。②慢性尿酸盐肾病：最有效的预防措施为早期发现及治疗高尿酸血症。如已经进展至慢性肾脏病，除降尿酸外，还应进行控制血压、治疗贫血及钙磷代谢紊乱等慢性肾脏病并发症的治疗。

2．合并心血管疾病目前美国心脏病协会把高尿酸血症列为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险因素及动脉硬化的促进因子。近年针对非布司他和心血管安全性的研究尚无明确定论。在诊疗过程中，对合并有高血压的患者，降压药物首选氯沙坦和（或）钙通道阻滞剂；不推荐噻嗪类和袢利尿剂等排钾利尿剂单独用于降压治疗，因为其均明显升高血尿酸水平并增加痛风发生风险。

3．合并糖尿病高尿酸血症与痛风患者中12.2%～26.9%合并糖尿病。对合并糖尿病的患者，降糖药物优选兼有降尿酸作用的药物，次选对血尿酸水平无不良影响的药物。目前已明确具有降尿酸作用的降糖药物主要有a糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂、钠一葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂和二甲双胍等。胰升糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂利拉鲁肽和艾塞那肽均不影响血尿酸水平。

在治疗过程中要定期复查，监测药物相关的不良反应。如别嘌醇常见的不良反应为过敏、肝功能损伤和血象抑制等。