胡爱民教授从“一气周流”理论治疗糖尿病性腹泻

向年芳 胡爱民

1湖北中医药大学中医临床学院,武汉 430065 2湖北中医药大学附属武汉市中医医院内分泌代谢病科,武汉 430014

糖尿病系多病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病,伴随胰岛素分泌和(或)利用缺陷。糖尿病性腹泻是糖尿病并发症之一,其病程往往较长,若不及时治疗,会导致水、电解质紊乱等,严重影响患者生活质量。目前研究表明,糖尿病性腹泻发病主要与高血糖、胃肠自主神经病变、胃肠道微血管病变、胃肠平滑肌及激素变化、幽门螺杆菌感染、肠道菌群失调、精神因素和炎症等相关[1-2]。其临床治疗以控制血糖、改善自主神经功能、调节胃肠痉挛等对症处理为主,但疗效欠佳,且停药后易反复。中医治疗糖尿病性腹泻有助于缩短治疗疗程、改善患者症状,且无药物不良反应。胡爱民教授为武汉市中医名师、武汉市中医医院主任医师,从事中医临床工作30多年,具有丰富的临床经验;笔者有幸跟随学习,现将其运用“一气周流”理论治疗糖尿病性腹泻的经验分享如下。

1 糖尿病性腹泻的病因病机及“一气周流”理论

糖尿病性腹泻属于中医“消渴”“泄泻”范畴。“消渴”首见于《素问·奇病论》:“此肥美之所发也……故其气上溢,转为消渴”,提示消渴的发生与饮食大量肥甘厚腻之品有关。《灵枢·五变》有载“五脏柔弱者,善病消瘅”,则说明五脏虚损是消渴的主要病机。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰:“趺阳脉浮而数……坚数相搏,即为消渴”,趺阳候胃,脉浮主虚证,故消渴五脏虚损中以脾胃虚弱为关键。消渴日久或失治误治,导致脾胃受损,又因感受外邪、饮食不节、情志不调等,使脾胃虚损加重,脾胃升降失调,脾失健运,水湿不化,脾不升清,小肠清浊不分,大肠传导失司则发为泄泻;或久病及肾,导致肾阳亏损发为五更泻。糖尿病性腹泻多迁延不愈,病程较长,多为虚实夹杂之证,同时与肝、肾密切相关。明代李中梓《医宗必读·泄泻》中有“无湿不成泄”之说,故湿邪贯穿该病全程。

“一气周流”理论由清代名医黄元御基于天人相应的气化理论提出,他认为万物中“一气周流”无处不在,不以人的意志而转移。气的升降出入化生出万物。黄元御认为人体气的升降出入根本在于中气,即脾土,故人体的运行需要脾气健运。土居中央,中气为轴,中气左旋形成肝,木气上升化火形成心,肾水随肝脾左升,以滋心阴,制约心阳,使心阳不亢;中气右旋则为肺,金气肃降化水形成肾,心火随肺脾右降,以资肾阳,温煦肾水,使肾水不寒,这就形成了“一气周流”的五脏理论模型[3]。故若中焦脾胃虚损,会导致全身的气机升降失调,从而引发疾病。

2 从“一气周流”论治糖尿病性腹泻

2.1 益气健脾,气机得宜

明代张介宾《景岳全书》指出:“泄泻之本,无不由于脾胃”,脾胃虚损,则脾失运化,水反为湿,谷反为滞,清气不升,二者合污而下则发为泄泻。同时黄氏《四圣心源》载“中气衰则升降窒”,指出脾胃为气机升降之枢纽,脾主升清,胃主降浊,一旦中气不足,斡旋失司,左旋肝木不能升发,肝失疏泄,右旋肺金失宣降,水道不通,水湿困脾,反过来进一步妨碍脾气运化,使糖尿病性腹泻更加复杂。因此,基于“一气周流”理论,胡爱民教授指出益气健脾、使中气升降得宜是治疗糖尿病性腹泻的关键,此类患者常常表现为大便溏稀,次数增加,伴食少纳呆,倦怠乏力等;临床常用参苓白术散加减治疗。

参苓白术散源自《太平惠民和剂局方》,具有益气健脾、渗湿止泻之功。方中用人参大补脾胃之气,白术、茯苓健脾渗湿;山药、莲子既能健脾,又能达到涩肠止泻之功,二药可助参、术健脾益气,兼以涩肠止泻;扁豆、薏苡仁健脾祛湿,砂仁芳香醒脾,行气和胃;桔梗载药上行,甘草健脾和中,调和诸药。胡爱民教授在临床上还配以石榴皮、乌梅等涩肠固脱之品;伴有食滞者,往往加用炒麦芽、炒谷芽、神曲等。现代研究表明,参苓白术散能改善肠道屏障功能,恢复肠道菌群而止泻[4];另外参苓白术散中单味药物也可以达到止泻的功效,例如白术能使肠道中双歧杆菌和乳杆菌数量增多,肠杆菌减少[5];薏苡仁、白术等可以修复糖尿病性腹泻患者受损的植物神经功能,改善患者胃肠运动[6]。

2.2 温补脾肾,寒湿得散

《素问·玉机真脏论》曰:“脾脉者土也,孤脏以灌四傍也”,脾胃能腐熟水谷、化生精微物质以滋养全身,脾为先天之本,肾为后天之本,脾胃虚损则不能充养先天之精气,故必久病及肾,肾气亏虚,进一步则肾阳不足,命门火衰形成五更泻。且中土不运,胃气不降,则心火无法温煦肾水,故见肾虚水寒,寒湿泛溢困脾,循环往复,使糖尿病性腹泻经久不愈。胡爱民教授指出此类证候常常见于老年患者,因年老体衰,肾气渐衰,中土气机升降失常,则更易导致肾阳不足而出现腹痛腹泻、完谷不化,腹部喜温喜按,形寒肢冷,腰膝酸软;临床常用附子理中汤。

有研究表明,附子理中汤不仅能调控血糖,而且能缓解肠道炎症,改善肠道屏障功能[7-8]。郑寿全教授结合扶阳思想与脾胃思想,临床常用附子理中汤治疗糖尿病性腹泻,效果显著[9]。附子理中汤中炮附子、干姜均为大辛大温之品,炮附子温肾散寒,干姜温中散寒,共为君药;气旺则可助阳,故加人参益气健脾,补虚助阳;脾为中土,喜燥恶湿,故佐以甘温苦燥之白术,既能燥湿运脾助生化,又能补虚以助阳;甘草和中缓急止痛、调和诸药。若出现久泻不止,中气下陷则加用黄芪、升麻、柴胡等。

2.3 疏肝健脾,气滞得行

脾主运化水谷,为气血生化之源。脾气健旺,运化水谷,散精于肝,利于肝的疏泄,脾土壅滞,则肝气疏泄不利。《四圣心源》指出“肝气之下郁,总由太阴之弱”,黄元御认为肝气郁滞、疏泄不利是由于脾土左旋力量不及。又“风木者,五脏之贼,百病之长,凡病之起,无不因于木气之郁”,黄元御认为许多疾病的初期都与肝有关。若一气周流受阻,则肝木升发不畅,肝气郁滞,疏泄不利,反之横逆克脾土,加重脾的运化功能失常,则出现泄泻。故胡爱民教授指出,在临床治疗中宜加用疏肝理气之品,以协调脾胃之气的升降运动,促进脾的运化功能,从而达到止泻的效果。此类患者多为女性,在心情抑郁、急躁易怒、紧张后发为泄泻,伴有腹痛,肠鸣矢气,嗳气,脉弦;方用痛泻要方进行加减。

《医方考》云:“泻责之脾,痛责之肝;肝责之实,脾责之虚。脾虚肝实,故令痛泻。”痛泻要方出自《丹溪心法》,具有补脾柔肝、祛湿止泻的功效。方中白术燥湿健脾,助中轴气机升降;白芍酸甘,缓急止痛;防风辛温升散,配伍白术升脾之清阳,合白芍则助疏散肝郁;陈皮理气燥湿,醒脾和胃;四药合用达到泻木而益土之效。临床上,患者还常常伴有胸胁胀满,胡爱民教授往往加用香附、枳壳等疏肝理气之品。现代研究表明痛泻药方可通过5-羟色胺信号系统抑制腹泻、腹痛[10]。陈皮所含的挥发油可促进肠道消化液的分泌、排出肠道积气、维持肠道菌群的平衡[11]。防风具有双向调节作用,可抑制小肠推进以及胃排空,抑制结肠平滑肌收缩[12]。

3 医案举例

李某,男,52岁,2020年7月12日就诊于本院内分泌科门诊。既往有糖尿病病史2年。患者诉1月前无明显诱因出现大便次数增加,3～4次/日,于外院查血常规(-)、大便常规(-)、肠镜(-),予以蒙脱石散对症处理,治疗后仍反复腹泻。刻下症见:腹泻,3～4次/日,黄色糊状便,无血便、里急后重等不适,神疲,小便可,夜寐安,舌质淡,舌苔白,脉细。辅助检查:随机静脉血糖7.4 mmol/L。根据以上资料,考虑为糖尿病性腹泻。辨证为脾胃虚弱。治宜健脾益气,化湿止泄。方用参苓白术散加减:党参30 g,茯苓10 g,苍术10 g,白术10 g,山药20 g,莲子20 g,薏苡仁20 g,砂仁6 g,扁豆20 g,芡实10 g,石榴皮20 g,藿香10 g,桔梗6 g。共7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服,每次200 mL。嘱患者清淡饮食,调畅情志,适度运动,不适随诊。

2020年7月19日二诊:患者诉腹泻较前减轻,大便1次/日,质稀黏腻,不欲饮食,舌质淡,舌苔白腻,脉细。上方加炒麦芽30 g,炒谷芽30 g,鸡内金10 g。共14剂,服用方法同前。

2020年8月1日三诊:患者大便正常,乏力,口中有异味,腰痛,纳食可,夜寐安,舌质淡,舌苔白,脉细。在一诊方的基础上加川牛膝10 g,补骨脂10 g。共14剂,服用方法同前。复查随机静脉血糖7.0 mmol/L。

2020年8月15日四诊:神志清,精神可,纳食可,二便调,夜寐安。3个月后电话回访,患者未诉不适。

按:患者为中老年男性,消渴日久损伤脾胃,脾胃虚弱,中土枢机不利,致肾气损伤,一气凝滞,湿邪内生,发为泄泻。胡爱民教授遵循“一气周流”理论思路,以健脾益气、化湿止泄为大法,兼以温肾进行施治。初诊时,此时为7月,长夏在脏属脾,在五气属湿,长夏之时,脾先受邪,且患者因消渴日久脾胃虚损,故发为泄泻。腹泻、神疲皆为脾虚湿困所致;舌质淡、舌苔白、脉细因脾气亏虚,一不能腐熟水谷、化生精气,二则水谷精微不能靠脾气的转输而布散全身、发挥滋养功能。结合四诊信息,胡爱民教授用参苓白术散进行治疗,方中党参、白术、茯苓、山药、莲子健脾益气,助中轴气之升降,一气周流;砂仁、藿香芳香醒脾,与薏苡仁、扁豆合用达祛湿之效;石榴皮、芡实涩肠止泻;桔梗为诸药舟楫,载药上行,使中轴之湿得以上行;诸药合用,共奏补中土,畅气机,调四象之功效。首诊服用7剂后,二诊时患者腹泻次数明显减少,达到正常,然仍有大便稀软黏腻,此为湿邪渐去但仍在的缘故。患者不欲饮食,考虑可能为脾气亏虚、运化不足而食滞,故加用炒麦芽、炒谷芽、鸡内金以健胃消食和中。三诊时患者大便正常,看似湿邪已去,脾气恢复,但患者口中有异味,乏力,提示仍有脾胃虚损,湿气困脾。患者诉腰痛,故治疗宜健脾止泻,兼以温肾。故在一诊用方上加以补骨脂温肾健脾,川牛膝活血通经、祛风除湿。

4 结语

现代医学往往不能从根本上治愈糖尿病性腹泻,而中医通过望闻问切和辨证论治能获得奇佳效果。基于“一气周流”理论,胡爱民教授认为糖尿病性腹泻的病机为脾胃亏虚、气机升降失司,故从中焦脾土入手,使人体气机升降得宜,一气周流,循环往复,临床收效显著,值得借鉴。