基于米特—霍恩模型的西南地区医联体政策执行效果对比分析

杨龙,张倩,江林

(1.贵州大学公共管理学院,贵阳市 550025; 2.遵义医科大学第三附属医院/遵义市第一人民医院,贵州省遵义市 563000)

2017年国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》,该政策发布之后,西南地区5个省市区政府也随之根据各自的实际情况发布了推进医联体建设的指导意见,经过5年的政策实施,西南各地区医联体的建设情况不尽相同[1-4]。

本研究基于米特—霍恩模型框架,导入西南各地区人民政府网站所发布政策相关资料以及《中国卫生健康统计年鉴》数据,对西南地区5个省市区的医联体政策执行效果进行对比分析,找出5个地区发展过程中的差异所在。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究资料与数据来源于西南各地区人民政府网站所发布的政策文件、政务信息与《中国卫生健康统计年鉴2017—2021》,以西南地区5个省市区作为研究对象,即重庆市、四川省、贵州省、云南省、西藏自治区。

1.2 米特—霍恩模型的应用

米特—霍恩模型涵盖了政策目标、政策资源、沟通与执行情况、机构特性、社会环境、价值取向、政策绩效等方面[5]。从医联体政策关于该模型的6个方面对西南地区医联体政策执行过程进行分析(见图1)。

2 结果

2.1 西南地区医联体政策目标对比

由表1可知,2017—2020年西南地区5个省市区根据本地区的实际情况提出医联体建设的政策目标。

表1 2017—2020年西南地区医联体政策目标

2.2 西南地区政策资源

由表2可知,2019年西南地区卫生总费用构成比,在政府卫生支出上,从高到低依次是西藏(66.87%)、贵州(39.55%)、云南(35.88%)、重庆(27.69%)、四川(27.55%),其中西藏与其他4个地区差距较大,西藏是四川的39.32个百分点;在个人卫生支出上,从高到低依次是重庆(28.28%)、四川(27.87%)、云南(27.30%)、贵州(23.50%)、西藏(6.28%),其中也是西藏与其他4个地区差距较大,最低的西藏比最高的重庆低22个百分点;在社会卫生支出上,从高到低依次是四川(44.58%)、重庆(44.03%)、贵州(36.94%)、云南(36.83%)、西藏(26.85%),其中四川与重庆近似、贵州与云南近似,最低的西藏比最高的重庆低17.73个百分点。除此之外,一方面,2019年西南地区人均卫生总费用,从高到低依次是:西藏(5 395.01元)、重庆(4 530.36元)、四川(4 424.37元)、贵州(3 838.96元)、云南(3 708.89元);另一方面,人均卫生总费用占GDP的比例,由高到低依次是西藏(11.14%)、贵州(8.29%)、四川(7.95%)、云南(7.67%)、重庆(6.00%)。

表2 2019年西南地区卫生总费用构成(%)

2.3 组织的沟通和执行情况

在对医联体建设的政策目标组织实施上,西南地区各政府的做法不尽相同,大致可以总结为如下四点:(1)强化组织领导。各地区结合本地实际情况,制定推进医联体建设工作方案,明确目标任务及时间进度,形成各司其职、各负其责的工作机制。(2)强化部门协作。参与到医联体、医共体建设的各部门加强统筹协调与联动,确保医联体相关政策的有效实施。(3)加强评估考核。根据各地区实际情况建立医联体执行效果的评价机制与考核方式,从多方面进行综合评估。(4)强化宣传培训。加强各级医疗卫生机构和从业人员对医联体政策培训,加强本地区分级诊疗和医联体建设宣传。

2.4 执行机构的特性

2.4.1 西南地区医疗卫生机构数。由表3可知,2020年西南地区医院与基层医疗卫生机构的数量,通过进一步计算医院与基层医疗卫生机构的比例,各地区比例从高到低依次是:云南(5.88%)、贵州(5.08%)、重庆(4.33%)、四川(3.06%)、西藏(2.59%)。由此可知,西藏的医院占比最低,而云南医院的占比最高。

表3 2020年西南地区医疗卫生机构数(家)

2.4.2 西南地区医院等级情况。由表4可知,2020年西南地区定过级别的医院的数量,其中三级医院占医院总数的比例从高到低依次是:四川(14.43%)、、西藏(12.07%)云南(9.55%)、重庆(9.30%)、贵州(5.78%)。由此可知,四川的三级医院占比最高,贵州的三级医院占比最低。

表4 2020年西南地区医院等级占比情况[家(%)]

2.4.3 西南地区卫生技术人员情况。由表5可知,2020年西南地区每千人口卫生技术人员数情况。首先,在西南地区合计卫生技术人员数量上,西藏(6.23人)明显低于其他4个地区的7.42～7.76人;在城市人员数量上,西藏(5.31人)也是明显低于其他4个地区,并且云南(14.93人)最高,云南是西藏的2.65倍;在农村人员数量上,云南(5.98人)最高、重庆(3.48人)最低。通过进一步计算城市与农村卫生技术人员的数量差距,由高到低依次是云南(8.95人)、贵州(7.32人)、重庆(7.22人)、四川(4.57人)、西藏(0.29人)。其次,在西南地区合计执业(助理)医师数量上,各地区差距不大,在2.53～2.80人;在城市医师数量上,云南(5.20人)最高、西藏(2.22人)最低,两者差距2.98人;在农村医师数量上,重庆(1.45人)最低,云南(2.07人)最高。进一步计算城市与农村医师的数量差距,从高到低依次是云南(3.24人)、贵州(2.70人)、重庆(2.38人)、四川(1.54人)、西藏(0.15人)。最后,在合计注册护士数量上,西藏(1.88人)明显低于其他4个地区的3.41～3.67人;在城市注册护士数量上,西藏(2.02人)也是远远低于其他4个地区,并且云南(7.49人)最高,云南是西藏的3.71倍;在农村注册护士数量上,西藏(1.11人)最低、云南(2.74人)最高。通过进一步计算西南地区城市与农村护士的数量差距,由高到低依次是云南(4.75人)、贵州(3.93人)、重庆(3.92人)、四川(2.63人)、西藏(0.91人)。

表5 2020年西南地区每千人口卫生技术人员数(人)

由表6可知,2016—2020年西南地区每万人全科医生的数量,各地区总体呈逐年不同幅度的上升趋势。值得注意的是,2019年到2020年四川增幅较大,从2.13人增加到了3.01人。

表6 2016—2020年西南地区每万人全科医生数(人)

2.5 社会环境

2.5.1 西南地区城乡人口情况。由表7可知,2020年西南地区城乡人口情况,城乡人口比重从高到低依次是重庆(69.45%)、四川(56.73%)、贵州(53.15%)、云南(50.05%)、西藏(35.71%)。

表7 2020年西南地区城乡人口[万人(%)]

2.5.2 西南地区城乡居民医疗保健支出情况。由表8可知,2019年西南地区城乡居民医疗保健支出的具体情况。一方面就城镇居民而言,重庆最高(2 359.1元)、西藏最低(965.8元);另一方面就农村居民医疗保健支出而言,四川最高(1 620.8元)、西藏最低(355.9元)。

表8 2019年西南地区城乡居民医疗保健支出(元)

通过进一步计算西南地区农村居民与城镇居民医疗保健支出的比例,来了解西南地区城乡的差距,其中差距最大的是西藏,农村居民仅为城镇居民的36.85%;差距最小的是四川,农村居民为城镇居民的70.68%。

2.6 执行者的价值取向

西南地区各政府在对医联体建设的价值取向上与国务院办公厅发布的指导意见基本一致,可以总结为如下几点:一是统筹规划,双向选择。由各地区政府主导、统筹安排,各级医疗机构以双向选择与自愿结合的方式组建医联体。二是改善服务,方便群众。联合体内要实行同质化管理,从服务环境、服务流程、服务态度等方面改善医疗服务质量,全方位改善群众就医体验,增强群众改革获得感。三是促进下沉,夯实基础。利用技术帮扶、人才培养、远程医疗、对口支援、临检中心等手段,进一步打通优质资源下沉通道。

2.7 政策执行的绩效

在2017年至2021年政策执行过程中,西南各地区取得了如下成绩:截至2018年底,重庆实现了200多家医疗卫生机构的医学影像学、医学检验学的检查结果互认;四川实现了9万多名家庭医生的注册,并且实现了远程医疗网络的全省覆盖;截至2020年1月,川渝两地通过跨省域合作已经建立了80多个专科联盟。

3 结论与建议

3.1 西南地区医联体政策目标分析

明确的政策目标是良好开展医联体政策的基础与前提条件,也是实现最终结果的基本要求[6]。重庆、四川、贵州、云南在2017—2020年根据各地区的实际情况对医联体建设都提出了相对具体的政策目标,且都提出了“至少建成1个有明显成效的医联体”与“所有二级及以上医疗卫生机构全部参与医联体”的目标。

3.2 西南地区政策资源分析

充足的政策资源是建成有明显成效医联体的必要保障,其中包括政府支出、社会支出等[7]。在西南地区政策资源上,一方面,在卫生总费用构成比上,西藏的政府卫生支出占比远远高于其他4个地区,并且个人卫生支出占比远远低于其他4个地区;重庆与四川的社会卫生支出高于其他3个地区。另一方面,通过卫生总费用占GDP的比例可知,相较于其他几个地区西藏政府对医疗卫生的重视程度与投入都较高。

3.3 执行机构的特性

在西南地区执行机构的特性从上述三组数据进行总结分析,首先,医疗卫生机构数,西藏的医院占比最低,而云南的医院占比最高。其次,医院等级情况,四川的三级医院占比最高,贵州的三级医院占比最低。最后,西藏在合计卫生技术人员数量上与合计注册护士数量上明显低于其他4个地区;另一方面,西南地区在技术人员、医师、护士的城市与农村的数量差距上,云南都是最高的、西藏都是最低的。

由上述两点可知,西藏不仅在卫生医疗机构中医院的占比最低,而且在医院中三级医院的占比也最低。虽然说三级医院是医联体建设的领头羊,如果区域内三级医院数量较少会导致医联体建设形成群龙无首、一盘散沙的局面[8],但是西藏充分发挥出了三级医院作为牵头医院的领导作用,积极帮扶基层医疗卫生机构开展新技术与项目,使得基层医疗卫生机构服务能力水平明显提升。另外值得注意的是,西藏在卫生技术人员与注册护士数量上缺失的问题,不会像上级医院帮扶开展新技术项目一样起到立竿见影的效果,卫生人才的培养需要一个长期的过程。

3.4 社会环境

通过西南地区城乡人口情况与城乡居民医疗保健支出情况来分析医联体建设的社会环境,西藏不仅城乡人口比重最低,而且值得注意的是,西藏城镇与农村居民的医疗保健支出也是西南地区中最低的,并且城乡差距也是最大的;重庆与四川城乡人口比重较高,而且城镇与农村居民的医疗保健支出较高,并且城乡差距也较小。西藏城乡人口比重低,会导致乡村人口对优质的医疗资源需求加剧,另外加上西藏城镇与农村居民的医疗保健支出低、城乡差距大,也会使分级诊疗格局的完全形成难度加剧[9]。与之相反的重庆与四川,需要注意的问题则是如何引导城镇人口进行基层首诊问题[10]。

综上所述,通过米特—霍恩模型对西南各地区的数据分析可知,在政策资源、执行机构、社会环境等方面重庆、四川的条件都较为优越,贵州与云南次之,而西藏则通过较高的政府卫生支出来保障分级诊疗格局的形成。在西南地区医联体建设过程中,重庆与四川取得了一定的成效,可以起到示范性带头的作用。