亚谵妄综合征评估工具的范围综述

高 燕,张 欢,龚思媛,吴佳倩,甘秀妮

重庆医科大学附属第二医院,重庆400010

随着对谵妄研究的不断深入,亚谵妄综合征(subsyndromal delirium,SSD)近年来逐渐受到人们的关注。其症状可包括意识水平改变、注意力不集中、定向障碍、运动障碍、情感不稳定、语言改变和睡眠-觉醒节律变化中的一个或者几个,但未达到谵妄诊断标准[1],临床发病率为6.0%～75.9%[2]。亚谵妄综合征同样会带来病人住院时间延长、认知功能下降、病死率增高等不良结局[2-4]。研究发现,亚谵妄综合征极易被忽视和漏诊[5],分析其原因在于,护士对于亚谵妄综合征认知水平不高[6-8]、不会正确使用亚谵妄综合征评估工具等[9]。亚谵妄综合征是一个动态波动、可识别的疾病,随着疾病可进展为谵妄或者临床转归,且目前亚谵妄综合征并无针对性的药物治疗方案,因此及时识别、对症处理至关重要,而筛查工具的应用则能简化、

规范这一步骤。故本研究采用范围综述的方法,将国内外涉及亚谵妄综合征评估工具的文献进行概括总结,比较其内涵特点以及开发过程,以期为临床医护人员选择亚谵妄综合征评估工具提供建议,促进其在临床上科学、有效地开展。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

纳入标准:1)亚谵妄综合征评估工具的开发、检验及对比的相关文献;2)亚谵妄综合征风险筛查工具的开发及验证的相关文献。排除标准:1)研究内容未涉及亚谵妄综合征;2)研究类型为综述、系统评价、书籍、Protocol、信件以及会议论文;3)非中、英文文献;4)无法获取全文。

1.2 检索策略

计算机检索数据库:PubMed、Web of Science、EMbase、PsycINFO、the Cochrane Library、CINAHL、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库;指南网:医脉通、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、美国国立网(NCG)、苏格兰校际指南网(SIGN)、加拿大安大略注册护士协会网站(RNAO)、新西兰指南协作组(NZGG)。检索时限为建库至2022年5月22日,文献类型不限。中文检索词:亚谵妄综合征、亚临床谵妄、亚谵妄;英文检索词:subsyndromal delirium、subclinical delirium。英文数据库以PubMed为例,检索式为:subsyndromal delirium OR subclinical delirium;中文数据库以中国知网为例,检索式为:亚谵妄综合征+亚临床谵妄+亚谵妄。另外,检索参考文献作为补充检索。

1.3 资料提取及分析

将检索到的文献导入EndNoteX9进行去重后,由2名具有循证理论与实践培训经验的研究者独立对筛选的文献进行初筛,排除完全不相关文献;然后按照纳入、排除标准进行全文阅读,纳入符合要求的文献,意见分歧咨询第3人。2名研究者首先构建资料提取表,按照纳入文献的10%进行预提取,根据发现的问题对提取表进行修正。最终纳入的信息包括:文献名称、作者、年份、国家、样本量、机构、使用的工具名称、适用人群、评估内容等,并进行分析总结。

2 结果

2.1 文献筛查结果

初步检索共获得文献1 690篇、指南4篇,去重后剩余1 327篇文献。经过阅读题目摘要初筛以及全文阅读,去除明显不相关、重复文献、仅与谵妄相关、无可用数据、会议摘要、综述、系统评价文献以及没有明确的亚谵妄综合征定义的研究后,最终纳入文献11篇[10-20]。其中,中文文献3篇[17-19];英文文献8篇[10-16,20]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的11篇文献主要来源于中国(n=3)[17-19]、哥伦比亚(n=2)[11,20]、美国(n=2)[10,13]、日本(n=1)[16]、爱尔兰(n=1)[14]、加拿大(n=1)[12]和澳大利亚(n=1)[15]。纳入文献样本量<500例的有8篇文献[11-12,14-17,19-20],501～1 000例的有2篇[13,18],>1 000例的仅为1篇[10]。仅有3篇文献为多中心研究[10,12-13],其余均为单中心研究。纳入文献中仅1篇为亚谵妄综合征评估工具的开发研究[10],2篇风险预测模型的构建[18-19],其余均为验证以及比较研究。纳入文献的基本特征见表1。

2.3 纳入的亚谵妄综合征评估工具

本研究共纳入6个亚谵妄综合征评估工具,分别为:意识模糊评估法(the Confusion Assessment Methods,CAM)[21]、 ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)[22-23]、养老院意识模糊评估(NH-CAM)[10]、重症监护谵妄筛查量表(the Intensive Delirium Screening Checklist,ICDSC)[24]、谵妄等级评定量表修订版98(the Delirium Rating Scale,DRS-R-98)[25]、改良谵妄诊断量表(Delirium Diagnostic Tool-provisional,DDT-pro)[20],工具汇总信息见表2。

表2 亚谵妄综合征评估工具及预测模型

2.4 纳入的亚谵妄综合征风险预测模型

本研究共纳入3个风险预测模型:1)成人ICU谵妄预测模型(Prediction of Delirium for Intensive care,PRE-DELIRIC)[26]是ICU谵妄的预测模型,被应用于ICU亚谵妄综合征的预测及临床验证,是ICU亚谵妄综合征评估领域的首个预测模型;2)成人心脏术后亚谵妄综合征预测函数模型[18];3)急诊创伤患者亚谵妄发生预测模型[19]。预测模型汇总信息见表2。

3 讨论

3.1 亚谵妄综合征的评估工具特征及局限性

3.1.1 意识模糊评估法及其改良版本

纳入的6个亚谵妄综合征评估工具,均为谵妄评估量表,各量表诊断条目中均有“注意力不集中”该条目为谵妄4个核心症状之一[27-28]。在适用人群方面,CAM适用人群较为广泛,且已翻译为各种语言版本,有较好的国际适用性,且该量表设计简单,非精神病学家可以接受,并有助于快速识别谵妄[21]。Ely等[23]在DSM-Ⅳ和CAM的基础上制定了CAM-ICU评估量表,用于评估重症监护室中因机械通气无法在语言上配合的病人,其信度和效度得到众多研究的肯定,被认为是ICU谵妄诊断最优的诊断工具,常为护理人员所采用[29]。该量表用于诊断ICU谵妄具有很高的灵敏度(93%～100%)与特异度(98%～100%),而且能克服无法评估因气管插管或气管切开而言语障碍病人的难题,这是其最大的优点。CAM-ICU易于掌握,使用便捷,平均2 min就能完成1次评估[23],目前在国外已有广泛应用,其翻译版本在非英语国家中应用也有较高的效度和信度[30-31]。但该量表为二分量诊断条目,不能以分值判断病人病情严重程度的变化。

3.1.2 DRS-R-98量表

DRS-R-98量表[25]由16个项目组成,除了3个诊断项目外,还有13个描述严重程度的项目,严重程度项目包括:项目1睡眠-觉醒周期中断;项目2感知障碍和幻觉;项目3妄想;项目4情感不稳定;项目5语言问题;项目6思维过程障碍;项目7精神运动性激动;项目8迟钝;项目9定向问题;项目10缺乏注意力;项目11短期长期记忆丧失;项目12长期记忆丧失;项目13视觉空间能力丧失。诊断项目包括:项目14症状发生的时间;项目15症状严重程度的波动;项目16身体失调。谵妄运动状态用项目7(增加)和项目8(运动行为减少)来评定。高活动亚型要求在没有少动的情况下,项目7(运动行为增加)得1分;低活动亚型要求在没有多动的情况下,项目8(运动行为减少)得1分。混合亚型(活动不足和活动过度)和无运动亚型(没有活动过度或活动不足)由相应的项目来证明。该评分适用于入院前24 h。DRS-R-98总分为46分,严重程度总分最高39分,总分≥18分或严重程度分≥15分诊断为谵妄,8～<15分为亚谵妄综合征,该量表特异度为91%～100%,敏感度为85%～100%[32]。2014年,Meagher等[14]为了降低漏诊率,在其研究中将评分0～6分列为无谵妄,7～11分为亚谵妄综合征,≥12分为谵妄。DRS-R-98量表条目较多且比较复杂,多为精神科专业人员进行使用评估,该量表也是一种使用较广泛的评估谵妄工具,可用于鉴别谵妄同其他精神障碍如痴呆、精神分裂症,并能够评估谵妄的严重程度,其3个诊断量表和13个严重程度量表也可分开进行使用,由于其对时间变化敏感,故常用于纵向研究及药物治疗研究[32]。

3.1.3 ICDSC

ICDSC量表对病人意识水平、注意力不集中、迷失方向、幻觉、精神运动活动、语言或情绪障碍、睡眠障碍和症状波动进行评估。根据ICDSC,当上述8个项目中至少有4个项目出现偏差时,病人被认为有谵妄,而上述项目得分在1～3分的病人被诊断为亚谵妄综合征[24]。ICDSC量表采用计分评估,可以对谵妄和亚谵妄综合征的状态及严重程度进行连续的记录且根据分数高低直观地观察病人具有几项症状,较其他谵妄评估量表具有一定的优势,但ICDSC存在特异度(64%)不理想的问题,故指南[33]推荐采用CAM与ICDSC联合评估的方式,既有利于解决CAM-ICU量表二分法无数值直观变化的评估问题,也能改善ICDSC量表特异度不高的问题,在评估过程中定性与定量相结合,评估数值的变化也能清楚地显示病人病情的变化。

3.1.4 DDT-pro

DDT-Pro是由3个项目组成的结构化量表,用于临床医务人员对谵妄的临时诊断。它包含了代表该疾病的3个核心领域,即警觉性、理解力和睡眠觉醒周期障碍。警觉性和理解力项目来自谵妄认知测试[34],并使用测试材料进行了正式评估。睡眠-觉醒周期障碍取自DRS-R-98,并使用观察的锚定描述符进行测量[25]。每个项目的分数范围从0分(严重改变)到3分(无改变),分数越高表示越正常(睡眠-觉醒周期项目的分数与DRS-R-98相反,以便与其他两个项目相一致)。DDT-Pro的总分为0～9分。在最初的英语和西班牙语验证中,谵妄的最佳分界点是≤6分,不受痴呆症存在的影响。它有两种等效的形式,A和B,其中警觉性和理解力项目有等效的形式,以减少重复施测时可能的效果[35-36]。因为它的项目是评估损伤的严重程度,而且评分是连续的,所以DDT-Pro对谵妄状态的动态变化很敏感。但该量表至今只在单中心研究,有待进一步扩大样本,进行多中心大样本的验证。

总之,在目前尚无针对性亚谵妄综合征评估工具的情况下,亚谵妄综合征评估仍需借助谵妄的评估工具,且仍存在很多问题。建议,后续应开发针对性的评估诊断工具。

3.2 亚谵妄综合征风险预测模型特征及局限性

3个预测模型针对3个不同的人群,PRE-DELIRIC最早由Van Den Boogaard等[26]于2012年研制,用于预测ICU成人谵妄的发生,2018年该模型由Azuma等[16]被应用于成人ICU亚谵妄综合征的预测及临床验证,是ICU亚谵妄综合征评估领域的首个预测模型。该模型虽敏感性较高,但其特异性仅为57.1%。可能与该研究的工具直接取自谵妄预测模型用于预测亚谵妄综合征,缺乏亚谵妄综合征危险因素的内部验证有关,也可能与该研究中亚谵妄综合征评估频率较小(仅每日上午1次),有误诊与漏诊的风险有关。且该模型的外部验证纳入样本量(n=70)较少,局限于单中心的模型验证,未来应进行多中心大样本研究进一步验证该模型预测亚谵妄综合征的临床价值。李飞等[18]研制的成人心脏术后亚谵妄综合征预测函数模型,该模型仅进行了成人心脏术后亚谵妄综合征预测函数模型的构建,尚未通过AUC积、敏感性与特异性等相关指标进行模型的内部验证和外部验证;在模型应用方面,部分预测因子例如“外科ICU停留时间>50 h”无法在病人入住ICU后立即精确预测,故可能无法准确预测病人入住心外科ICU 0～50 h内发亚谵妄综合征的风险。而程晓雪等[19]研制的急诊创伤病人亚谵妄发生预测模型,虽特异性为0.898,然而,其敏感度并未报道,且并未对该模型进行外部验证且为单中心的研究,有待进一步扩大样本进行多中心外部验证验证其预测效能。

4 小结

本研究共纳入6种亚谵妄综合征评估工具,3种亚谵妄筛查工具,对这些工具的内容、指标以及评估方式进行了总结。结果显示,目前评估以及筛查工具仍需进一步开展多中心、大样本的研究验证。当下,亚谵妄综合征并无针对性的评估工具,建议开展后续研究构建适合不同人群的工具。也可进一步验证谵妄评估工具对亚谵妄综合征的评估效果,并将科学、有效的评估工具应用于临床。