专科护士引领的路径式个案管理在老年脑卒中病人疾病管理中的应用

张亚琴,方 杰,沈冠男,周 洁,查晓静,朱银伟,张心知

苏州大学附属常熟医院/常熟市第一人民医院,江苏215500

脑卒中是由于脑血管病变引起的神经功能性疾病,脑卒中不仅导致病人躯体功能障碍,而且会影响病人心理状态及社会功能,严重降低病人生活质量[1]。脑卒中病人预后差,大部分存活病人存在不同程度的后遗症,其中运动障碍及认知障碍为较常见的后遗症,给病人日常生活造成较大的影响[2]。目前,我国绝大部分脑卒中病人出院后需在社区或家庭中继续接受康复护理,以确保后续生活质量得到较理想的改善[3]。既往脑卒中病人出院后为了确保病人居家康复效果,通常由社区护士对病人实施延续护理,然而随访护理缺乏针对性,并不能有效调动病人参与疾病管理的积极性,导致病人自我管理能力缺乏,影响病人康复效果[4]。护士主导的个案管理模式要求护士成为团队领导者,以提高病人自护能力为基础,通过引导病人共同参与目标的管理及设置,让病人获得疾病管理的直接性经验,从而提高病人自我护理能力[5]。既往研究指出,对脑卒中病人实施专科护士引领的路径式个案管理能有效提高病人的自我管理效能,改善其生活质量[6]。然而关于该护理模式在脑卒中病人中的应用目前尚缺乏相关报告,因此本研究将探讨专科护士引领的路径式个案管理在老年脑卒中病人疾病管理中的应用,旨在为脑卒中病人疾病管理提供指导,现报道如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料

2020年1月—2021年12月选取在本院神经内科住院的120例老年脑卒中病人为研究对象。纳入标准:1)符合中华医学会第六届全国脑血管疾病会议对脑卒中的诊断标准[7];2)经脑部核磁共振检查(MRI)或CT明确病灶;3)年龄>60岁;4)病人处于疾病稳定期,出院后选择居家康复;5)病人对本研究内容了解,依从性良好,能积极配合护理工作开展。排除标准:1)合并严重精神障碍或认知障碍;2)完全性失语或失能病人;3)合并多器官功能衰竭。应用随机数字表将病人分为观察组及对照组,每组60例。观察组:男38例,女22例;年龄61～75(64.52±2.12)岁;病程10～25(16.58±2.78)d;脑梗死38例,脑出血22例;小学44例,初中14例,中专及以上2例。对照组:男36例,女24例;年龄61～75(65.02±2.30)岁;病程10～24(16.89±2.55)d;脑梗死36例,脑出血24例;小学 42例,初中16例,中专及以上2例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

住院期间由责任护士依照脑卒中病人常规护理方案对病人开展护理,出院前3 d由责任护士对病人及其家属行居家健康护理指导,内容包括脑卒中发病机制、饮食管理、用药指导、危险因素预防、运动管理等。病人出院时告知其相关注意事项及就诊时间,出院后对病人进行电话随访,每2周1次,随访内容包括用药效果、居家康复情况反馈及满意度。

1.2.2 观察组

由经统一培训的2名神经内科专科护士一对一评估病人情况,制定针对性干预方案,由神经内科专科护士为病人实施以护士为主导的个案管理,干预周期为12周,本模式包括跨理论模式和健康决策模式两部分。实施框架为:1)神经内科专科护士主导完成健康教育工作,为病人构建健康意识和健康行为,鼓励病人积极参与自身疾病管理,专科护士融入病人的日常管理中;2)帮助脑卒中病人识别健康行为的障碍,并纠正错误行为;3)为脑卒中病人制定运动康复计划并监督病人的运动康复行为;4)增强对脑卒中病人的心理干预和社会支持,脑卒中病人康复时间长,病人可采取居家治疗即可,为方便各项护理措施顺利进行。

1.2.2.1 干预的第1阶段(初次到三级医院就诊)

神经内科专科护士需要以访谈的形式让病人和家属一起参与评估病人目前病情进展。访谈的具体流程为:1)告知病人和家属神经内科常见症状以及在疾病进展过程中的并发症情况。2)了解病人的病情状况,收集病人的一般资料和病情资料。应用神经内科自护行为量表评估病人的自护能力,当得分<30分,说明病人的自我护理能力薄弱,需要神经内科专科护士特别注意。应用痛苦量表对病人进行心理压力监测,了解病人的心理状态,当评分>30分,说明病人目前存在较大的心理压力,专科护士需要对病人实施一对一情绪干预,为病人排解心中的苦闷,以舒缓焦虑、抑郁的情绪。应用社会支持量表评价病人当前社会支持水平。对于社会支持水平低的病人,需要邀请病人家属一起参与到健康教育的环节中,让病人意识到多陪伴和鼓励病人的重要性,在后期的各项治疗和护理中,护士需要始终关注病人的家庭支持和社会支持情况,使病人的社会与家庭支持水平处在较为理想的状态。

1.2.2.2 干预的第2阶段(干预第1周～第6周)

由神经内科主治医生1名、专科护士2名、康复科医生1名、心理医生1名及营养医生1名组成多科学干预团队对病人实施干预,由团队成员引导病人共同参与制定干预目标与干预计划。1)饮食计划。为病人计算体质指数(BMI),计算病人身体所需的三大营养素并通过食物交换法确定病人每餐所需的食物量。了解病人的日常饮食偏好口味,为病人推荐个性化食谱,多推荐富含 钙、磷的食物。要求病人保持健康的生活习惯,戒烟戒酒,保持规律的作息时间。2)运动锻炼管理。专科护士需要参考美国糖尿病协会(American Diabetes Association,ADA)运动指南为病人制定运动锻炼管理计划,要求病人每周有氧运动时间不得低于150 min,每天进行30 min的抗阻训练。具体运动形式需要以病人的性别、年龄、个人兴趣为基础进行科学安排和设计,向病人强调运动的重要作用,让病人循序渐进地进行运动。在第1周,病人运动后需要进行脉搏监测,了解不同运动频率和运动强度对病人的影响,有氧运动选择慢跑、散步、太极,这些运动强度中等,对病人脉搏影响较小。抗阻运动需要神经内科专科护士通过Borg疲劳评分量表制定的主观疲劳指数(Protection Level Eraluation,PLE)系统进行监控,本系统总分为6～20分,运动强度控制在12～16 min能够避免运动性损伤。1周后,专科护士可以对病人的运动频率和强度形成更加准确的评估,并为病人更加科学地制定和调整运动方案。3)用药管理。强调病人自我管理的重要性,需要提高病人服药自我管理的能力。若病人需要同时口服两种或以上药物时,专科护士必须了解病人所用药物的具体类型,为病人准确标注用药时间和用药剂量,同时用手机为病人设置用药闹钟提示,并采用便签写下详细的用药步骤,以提高病人用药依从性及增强病人合理用药意识。对于年龄≥70岁的病人,由于记忆力较差,需要使用图片实例法教病人相关用药知识,为病人制作服药卡片,提高病人的服药依从性。4)认知行为训练管理。指导病人居家期间进行记忆力训练、计算力训练、注意力训练、语言功能训练等,记忆力训练可通过让病人背诵相关文章或复述某个故事的方式提高病人记忆力;计算能力通过运算法的方式进行训练;注意力可让病人通过做手工的形式进行训练,如指导病人折纸;语言功能训练通过鼓励病人与他人进行交流。结合第1阶段评估结果,对脑卒中病人开展个性化随访,随访方式采取电话、门诊、微信等方式即可,询问病人对健康行为习惯的执行情况,帮助病人分析在自我管理行为中的不当之处,并询问病人是否遇到了一定的困难和问题,及时为病人解决问题。第2阶段干预中,神经内科专科护士需要保证每周2次电话随访,对病人的饮食、用药、运动、认知管理进行整体把控,尤其是对于自我护理管理能力较差的病人,必须继续纠正其错误不当的行为,强化健康教育的力度,提高病人护理能力。

1.2.2.3 干预的第3阶段(干预的第7周～第11周)

神经内科专科护士需要采用同伴教育的方式对病人进行管理,邀请康复效果理想的脑卒中病人与本次研究入组病人一起参与座谈交流会,向本次研究入组病人说明自我管理的心得体会,用实际情况和亲身经历为病人提供充分的社会和同伴支持。以小组形式开展同伴支持,同伴教育者为核心,与其他病人共同交流讨论,相互答疑。这一阶段的管理需要病人家属共同参与,并结合前两个阶段的评估结果对病人的自我护理能力进行再次评估,适当调整干预措施。

1.2.2.4 干预的第4阶段(第12周)

由神经内科专科护士对脑卒中病人进行最后的效果评价与随访,具体内容为脑卒中病人自我管理能力水平评估。

1.3 观察指标

由2名神经内科专科护士评估病人干预前及干预3个月时自我护理能力、预后及生活质量改善情况。1)自我护理能力:采用自我护理能力量表(ESCA)[8]进行评价,量表包括健康知识水平(17个条目)、自我护理技能(12个条目)、自我概念(8个条目)、自我护理责任感(6个条目),共4个维度,合计43个条目,每个条目采用0～4级评分,总分为0～172分,评分越高说明病人自我护理水平越高,量表Cronbach′s α系数为0.842～0.892,效度系数为0.852～0.936,提示量表信效度理想。2)运动功能:应用Fugl-Meyer评分法(FMA)[9]进行评价,包括上肢功能(0～64分)和下肢功能(0～36分),总评分0～100分,评分越高说明病人运动功能越理想。3)认知功能:采用蒙特利尔认知功能评估量表(MoCA)[10]进行评价,MoCA总评分0～30分,>26分为病人认知功能良好。4)生活质量:采用脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)[11]进行评价,量表包括家庭角色(3个条目)、精力(3个条目)、个性(3个条目)、视力(3个条目)、思维(3个条目)、工作/劳动(3个条目)、语言(5个条目)、情绪(5个条目)、上肢功能(5个条目)、自理能力(5个条目)、社会角色(5个条目)、活动能力(6个条目)12个维度,共49个条目,每个条目依次计分为1～5分,总分为49～245分,分值越高说明病人生活质量水平越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后运动功能及认知功能评分比较(见表1)

表1 两组干预前后运动功能及认知功能评分比较 单位:分

2.2 两组干预前后自我护理能力评分比较(见表2)

表2 两组干预前后自我护理能力评分比较 单位:分

2.3 两组干预前后生活质量评分比较(见表3)

表3 两组干预前后生活质量评分比较 单位:分

3 讨论

3.1 专科护士引领的路径式个案管理可提高老年脑卒中病人自护能力

自护能力是指病人为了维持自身健康而采取的积极行为,脑卒中病人自护能力水平可直接影响病人预后,因此提高脑卒中病人自我管理能力对促进病人预后,提高病人生活质量具有积极的意义[12]。然而,常规健康教育由于教育模式单一,内容不全面,随着时间推移,病人容易遗忘健康教育内容,导致病人自护能力偏低[13]。目前,临床更倾向引导病人参与到健康教育和目标制定的过程中,通过让病人参与疾病管理相关目标及内容的制定,从而激发病人参与疾病管理积极性,提高病人自护能力[14]。本研究对老年脑卒中病人实施专科护士引领的路径式个案管理,结果显示,观察组干预后自护能力总分及相关维度评分较对照组提高(P<0.05),说明专科护士引领的路径式个案管理可提高老年脑卒中病人自护能力。分析可能由于以护士为主导的个案管理让护士和病人一起制定管理目标,使病人意识到自身行为对疾病改善的重要性,使病人主动参与疾病管理之中,强化了病人的自我管理意识[15]。另外,通过随访和考核,可以了解病人对健康行为的执行情况,对于效果不理想的病人及时进行督促,进一步改善了病人的自我管理行为[16]。在此过程中,病人家属始终陪伴、鼓励病人,既能够监督病人的健康行为,也能够为病人提供家庭与社会支持,使病人保持积极的心态,提高对健康行为的执行力度[17]。

3.2 专科护士引领的路径式个案管理可提高老年脑卒中病人运动功能及认知功能

由于脑卒中病人大部分存在运动及认知功能障碍,导致病人日常生活受限,从而影响病人生活质量。在脑卒中病人出院后对其加强健康管理可提高病人参与运动功能锻炼及认知功能锻炼的积极性,有助于运动及认知功能改善[18]。本研究对脑卒中病人实施专科护士引领的路径式个案管理,结果显示,观察组干预后组FMA评分、MOCA评分较对照组提高(P<0.05),说明专科护士引领的路径式个案管理可提高老年脑卒中病人运动功能及认知功能。分析可能由于以专科护士引领的路径式个案管理模式干预过程中,专科护士通过与老年脑卒中病人进行面对面交谈、随访等方式更好地了解病人出院后疾病管理过程中存在的问题,不断根据病人需求调整干预方案,最大限度提高了病人疾病管理能力,有效改善了病人认知及运动功能[19]。

3.3 专科护士引领的路径式个案管理可提高老年脑卒中病人生活质量

本研究结果显示,观察组病人干预后生活质量评分较对照组提高(P<0.05),说明专科护士引领的路径式个案管理可提高老年脑卒中病人生活质量。这是因为在以护士为主导的个案管理模式下,病人接受了更加详细的脑卒中专业知识教育,对脑卒中知识的管理水平增强,这使得病人在面对疾病时,更加自如,更有信心应对和解决,提高病人参与疾病管理的信心[20]。此外,以护士为主导的个案管理模式开展了同伴教育支持和家属情感支持,这能够进一步增强病人应对疾病的信心,提高病人参与疾病管理的能力,有助于病人远期康复,从而改善其生活质量[21]。

4 小结

专科护士引领的路径式个案管理能有效提高老年脑卒中病人自我管理能力,有助于病人运动及认知功能提升,从而改善病人生活质量。但本研究也存在一定的不足之处,如纳入的老年病例均由本院神经内科提供,缺乏大样本取样,导致研究结果存在一定偏颇,在日后研究中需要扩大取样范围进一步探讨。