活动性疼痛管理模式在肺移植病人围术期的应用

任姿锦,曹晓东,吴 婷,周淑芳,周海琴,朱雪芬,董龙梅,周惠雅

南京医科大学附属无锡人民医院,江苏214023

肺移植手术由于创伤大、术后有创操作频繁、留置管道多,加之炎症反应、排斥反应等,病人面临各种疼痛问题,舒适度及睡眠质量大幅下降。国外调查显示,术后疼痛程度剧烈、发生率高、控制率低,约有75%的病人遭受中重度疼痛,尤其在活动时引起的疼痛是肺移植病人普遍存在的问题[1]。疼痛可导致病人出现谵妄、心情焦虑、失眠等症状,严重影响病人的术后恢复,同时剧烈疼痛还可导致病人血压升高、心率加快,危及病人生命安全[2-3]。病人在术后早期开展功能锻炼可促进术后快速康复,但活动性疼痛是影响病人术后活动的重要因素之一,因此,针对术后活动性疼痛进行规范管理尤为重要,本研究参考美国医院协会和美国护士协会术后疼痛管理实践指南,在肺移植病人围术期应用活动性疼痛管理模式,取得显著成效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年10月—2021年12月在无锡市某三级甲等医院行肺移植手术的病人。本研究共纳入96例病人,将2020年10月—2021年5月收治的48例病人作为对照组,2021年6月—12月收治的48例病人作为观察组。本研究通过医院伦理委员会审查。

1.1.1 纳入标准

1)急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE Ⅱ)预估病死率≤70%,预计存活时间>3个月;2)年龄18～65岁;3)无听力、视力或感觉功能损害,能正常沟通交流;4)智力正常,无精神类疾病;5)知情同意者。

1.1.2 排除标准

1)发生急性排斥反应、活动性出血等严重术后并发症;2)二次移植;3)合并严重的心脑血管疾病、肾脏疾病等。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组给予常规疼痛管理

1)加强基础护理,营造舒适环境;2)进行术前、术后相关健康宣教;3)术后采用数字疼痛评分法(Numeric Rating Scales,NRS)进行疼痛评估,遵医嘱给予药物或非药物镇痛;4)心理护理:安慰和鼓励病人,指导放松技术。

1.2.2 观察组采用围术期活动性疼痛管理模式

疼痛小组参考美国医院协会和美国护士协会术后疼痛管理实践指南,在肺移植病人围术期应用疼痛管理模式,即疼痛护理查房→综合评估→疼痛教育→预先制订镇痛方案→多模式镇痛→持续效果评价。

1.2.2.1 成立活动性疼痛管理小组

成立以疼痛专科护士(pain management specialized nurses)为主体的肺移植病人围术期活动性疼痛管理小组,成员包括麻醉科医生、康复科医生、肺移植科医生、理疗师等。组织活动性疼痛管理培训,内容参照美国希望之都国家医疗中心推荐的疼痛专科护士课程和德国疼痛护士培训内容,包括疼痛评估、疼痛病理生理、阿片类药物镇痛机制、疼痛的心理护理、多模式镇痛、非药物疼痛治疗等。对病人定期进行疼痛查房、疼痛病例讨论、疼痛方案的制定和调整、评价治疗效果。

1.2.2.2 疼痛查房

1)术前疼痛查房:进行术前综合评估,收集病人基本信息、既往病史、手术史、社会心理史、社会支持、移植信息、疼痛史和止痛药使用史8个方面内容。通过对病人整体评估,识别可能影响术后疼痛的因素,结合到镇痛方案的制定中。进行疼痛评估工具使用的指导和发放疼痛护理手册。2)术后疼痛查房:在病人于ICU入住期间及转回病房24、48、72 h时,收集病人疼痛相关资料,包括病人活动性疼痛的程度、部位、性质、引起疼痛的原因及伴随症状、是否因疼痛终止活动等,并书写查房记录、制定止痛方案和评价止痛效果。

1.2.2.3 疼痛健康教育

由疼痛教育小组成员根据不同的疼痛管理方案于病人确定手术时进行疼痛教育,内容包括:引起疼痛的原因、术后活动性疼痛的控制方法、疼痛的并发症、术后镇痛的必要性、镇痛药的作用及不良反应、非药物镇痛方法等。让病人了解疼痛相关知识,使其对疼痛有正确的认识,提高依从性。

1.2.2.4 活动性疼痛评估

在气管插管拔管后24、48、72 h使用功能活动评分(Functional Activity Score,FAS)于病人进行功能活动,如有效咳嗽、下床行走和康复锻炼时进行活动性疼痛评估,每日3次,术后活动性疼痛控制目标为FAS≤B级,且病人自评活动性疼痛为轻度程度(NRS≤4分)。

1.2.2.5 多模式镇痛

以病人进行功能活动时为评估参照,运用FAS和NRS评估活动性疼痛,若FAS为B级且NRS≤4分,给予病人非药物镇痛:1)制订活动性疼痛管理时刻表;2)认知行为疗法:放松、冥想、音乐、呼吸锻炼操等;3)理疗、中医穴位按压;若FAS为C级且4分7分,视为镇痛不佳,反馈给医生调整治疗方案,给予其他药物止痛,采用贴剂、肛塞、肌注、口服等多模式用药,并严格遵循三阶梯镇痛方法。

1.3 评价指标

1.3.1 主要指标

FAS是以医护人员为应用主体的客观评估工具,Cronbach′α系数为0.98,内容效度系数为0.94。应用方法:医护人员请病人开展某项功能活动并观察其完成情况,根据病人功能活动受疼痛影响的程度,进行FAS评级[4]:A级为疼痛完全没有限制功能活动,病人能够如常完成某项功能活动;B级为疼痛轻度限制功能活动,病人经非药物措施后能如常开展功能活动;C级为疼痛中度限制功能活动,病人采用非药物措施后能尝试开展功能活动,但因疼痛影响,无法完成整项功能活动;D级为疼痛重度限制功能活动,病人即使采用了非药物措施,仍然无法尝试开展功能活动。

1.3.2 次要指标

1)病人生命体征、睡眠时间及首次下床活动时间:记录电子监护仪上显示病人返回病房后24 h、48 h、72 h的心率、收缩压、呼吸频率,通过小米手环记录病人返回病房后第1天、第2天、第3天的夜间睡眠时间,记录病人术后首次下床活动时间。2)疼痛管理质量:根据美国疼痛学会修订的急性疼痛管理质量评价指标[5],结合本研究设计4个问题的调查问卷,于病人气管插管拔管后72 h时,医护人员通过口头调查方式收集下列信息:自评术后所经历的疼痛最剧烈程度(“0”表示不痛,“10”表示剧痛);自评术后所经历的疼痛最轻程度(“0”表示不痛,“10”表示剧痛);自评术后经历中重度疼痛的频繁程度 (“1” 表示一直,“2”表示频繁,“3”表示经常,“4”表示偶尔,“5”表示从未);自评咳嗽、锻炼和日常生活受疼痛的影响程度(“0”表示未受影响,“10”表示完全受影响)。3)疼痛控制满意度:病人在拟出院时填写疼痛控制满意度调查问卷,每个问题包括很满意(10分)、满意(8分)、一般(6分)、不满意(4分)、很不满意(2分),共10个问题。总分≥80分为“满意”,<80分为“不满意”,通过计算总满意率(满意例数/总例数),评价疼痛控制满意度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较见表1。两组病人的年龄、文化程度、原发病、家庭月收入等比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 病人术后主要疼痛特点

病人气管插管拔管后72 h内主要疼痛特点见表2。

表2 病人术后主要疼痛特点(n=96)

2.3 两组病人不同时间点FAS评级结果比较

病人气管插管拔管后24、48、72 h时,观察组FAS评级结果均低于对照组(P<0.05),差异有统计学意义,见表3。

表3 两组病人不同时间点FAS评级结果比较

2.4 两组病人术后生命体征比较

两组病人返回病房后24、48、72 h收缩压、心率和呼吸频率比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组病人返回病房后不同时点生命体征比较

2.5 两组病人夜晚睡眠时间、首次下床时间及疼痛控制满意度比较

观察组返回病房后第1天、第2天、第3天夜晚睡眠时间长于对照组,首次下床活动时间早于对照组,疼痛控制满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组病人返回病房第1天、第2天、第3天夜晚睡眠时间、首次下床时间及疼痛控制满意度比较

2.6 两组病人术后疼痛管理质量比较(见表6)

表6 两组病人术后疼痛管理质量比较

3 讨论

3.1 医务人员应关注肺移植术后病人的活动性疼痛

活动性疼痛是指病人进行活动,如有效咳嗽、下床行走和康复锻炼等行为时发生的疼痛[6],美国急性疼痛协会推荐将活动性疼痛的治疗有效性作为术后疼痛管理的重要衡量指标[7-8]。在本研究中,体位改变(48.96%)、咳嗽(32.29%)、活动(14.58%)为肺移植术后病人气管插管拔管后72 h内加剧疼痛的主要原因,提示病人存在普遍的活动性疼痛问题,而目前多项调查表明,医务人员的活动性疼痛管理知识水平并不高,尤其是对肺移植术后病人活动性疼痛的关注度远远不够。有研究显示,肺移植病人术后早期运动训练能提高活动耐力,有效降低术后并发症对病人造成的影响,有益于其康复,因此,医务人员应在关注静息痛的同时主动进行活动性疼痛管理[9]。本研究中,术前通过疼痛查房了解病人疼痛的特点,制定个性化疼痛管理方案,在病人气管插管拔管后主动运用FAS于其术后功能活动,如有效咳嗽、下床行走和关节功能锻炼时进行活动性疼痛评估,结合病人使用NRS自评结果进行动态观察和多模式镇痛,结果显示观察组FAS评级结果均低于对照组(P<0.05);术后观察组自评咳嗽、锻炼、日常生活受疼痛影响程度均低于对照组(P<0.05),与许倩等[10-11]研究结果一致。表明医务人员积极关注肺移植术后病人的活动性疼痛可减轻肺移植病人术后的活动性疼痛,促进其早期积极的功能活动。

3.2 肺移植围术期需开展多学科联合疼痛管理

2017年发布的“多学科疼痛管理组织构建的专家共识”[12]中指出,有效的手术后镇痛需由团队完成,成立多学科联合手术后疼痛管理团队(pain multi-disciplinary team,PMDT),为病人提供最科学合理的疼痛诊疗方案,能有效提高手术后镇痛质量,构建PMDT进行围术期疼痛管理是发展多学科协作的一个重要方向,能够为病人术后康复提供良好的条件[13]。由于肺移植手术的复杂性、术后并发症的严重性等,该类病人的疼痛管理需运用多学科的专业特长,充分考虑护理服务与指导、镇痛药物的使用和注意事项、术后治疗及围术期肺康复管理等多个方面,以促进其全面康复。目前,国外的疼痛研究发生了二次转变,一是从疼痛控制转变为疼痛管理,二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式。本研究中成立了以疼痛专科护士为主体的多学科活动性疼痛管理小组,于病人术前、术后进行疼痛查房,定期开展疼痛病例讨论、疼痛方案的制定、观察药物使用效果、开展相关培训,动态地评估病人的疼痛情况后给予多模式镇痛。研究结果显示,观察组术后中重度疼痛发生情况低于对照组(P<0.05),观察组的疼痛控制满意度(97.91%)高于对照组(70.83%),差异有统计学意义(P<0.05),这与段娜等[14-15]的研究结果相似,表明护士、医师、理疗师共同参与的多学科联合疼痛管理提高了病人术后疼痛管理质量和疼痛控制满意度。

3.3 围术期活动性疼痛管理模式能有效提高疼痛管理质量

目前,国内给予肺移植术后病人的止痛措施主要包括健康教育、咳嗽排痰时按压切口、必要时使用镇静镇痛药物和放松护理等,多是病人主诉后的被动处理,使得疼痛不及时、不全面,从而影响到疼痛评估结果的可靠性,疼痛管理质量大大下降。有研究显示,若疼痛在初始阶段未被有效控制,急性疼痛很可能发展成为难以控制的慢性疼痛,延长病人住院时间,且会降低其生活质量,因此实施积极主动的全面性干预对于解除病人术后疼痛很有必要[16]。本研究通过应用围术期活动性疼痛管理模式,于术前、术后定期对肺移植病人进行疼痛查房以综合评估其情况,预先制定个体化方案,并根据方案进行针对性的全程疼痛教育;术后在综合评估的基础上进行持续的动态活动性疼痛评估,同时设立疼痛控制目标,根据评估结果及时给予分层级的多模式镇痛。结果显示观察组术后疼痛管理质量优于对照组(P<0.05),这与李蕊妍等[17]的研究结果相似;且观察组返回病房后第3天内夜晚睡眠时间长于对照组(P<0.05) ,表明对肺移植术后病人运用围术期活动性疼痛管理模式能延长病人夜晚睡眠时间,促进疼痛管理质量改善。

3.4 快速康复理念在疼痛管理中的运用

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)作为现今先进的围术期照护方案 ,其核心理念是减少应激反应,早期进食以及早期功能锻炼,促进病人的早日康复[18],而疼痛管理是ERAS方案的核心之一。疼痛可导致移植受者神经内分泌功能紊乱和介导免疫反应,促发术后高凝状态,调动炎性介质与细胞因子的释放,抑制细胞和体液免疫,影响移植肺的存活及功能[19],甚至可能与其他因素共同作用,导致人机对抗、机体耗氧量增加、血流动力学紊乱,严重影响肺移植术后病人恢复[20]。因此,有效的疼痛管理对于肺移植术后病人尤为重要。本研究中,通过应用肺移植病人围术期疼痛管理模式,于病人确定手术日起即开始干预,结果显示观察组首次下床时间为7.60(5.69,9.52)d,较对照组9.50(8.30,10.70)d明显缩短(P<0.05),并且观察组的生命体征优于对照组(P<0.05)。以往有研究显示,基于ERAS理念的活动性疼痛管理可以优化术后病人镇痛效果,提高其功能活动能力,使其尽早恢复健康水平[21-22],与本研究结果一致。表明综合的活动性疼痛管理模式可以促进病人早期活动和快速康复。

4 小结

综上所述,肺移植病人围术期活动性疼痛管理模式能够有效缓解肺移植病人术后的活动性疼痛,显著促进病人术后功能锻炼和早期康复。肺移植术后病人在院内遭受的疼痛属于急性伤害性疼痛,如果不能再被充分控制,则可发展为慢性疼痛,其性质也可转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。因此,本研究今后仍需要对病人进行持续追踪,更深入地观察病人出院后慢性疼痛的发生情况及对病人日常生活的影响等,以期改善病人长期生存的生活质量。