国内CDIO教学模式对实习护生临床教学效果影响的Meta分析

潘 杰,王 瑶,葛少莉,隋牮箐

康复大学青岛医院(青岛市市立医院),山东266000

CDIO教学模式(conceive-design-implement-operate教学模式,即构思-设计-实现-运作教学模式)是从2000年开始,由麻省理工学院以及瑞典4所学府历经4年的探索,提出的工程教育的理念,是教育改革的新成果[1-2]。在教学主体上,CDIO强调“以学生为中心”,在教学方法上,CDIO主张“基于项目学习”,学生参与项目的构思、设计、实施、运行,从而将所学理论知识转变为解决问题的工具,它是“做中学”和“基于项目学习”的集中概括和抽象表达[3]。CDIO教学模式除了在工学领域和英语教学中应用较广泛,在护理教学中应用也越来越多,本研究搜集了使用CDIO教学模式进行护理教学的文献,虽然数量比较多,但是大部分是类实验对照研究或随机对照研究,难以确定CDIO教学模式对护生教学的效果。本研究通过Meta分析评价CDIO教学模式与传统教学模式对实习护生学习效果的影响,为CDIO护理教学模式的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

在中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed、Scientific Research、Spring Link等数据库以“CDIO护理”“CDIO评价”“构思-设计-实现-运作护理”“护理教学”等为主题词或关键词检索,英文以“CDIO”“CDIO nursing”“conceive-design-implement-operate”“conceive-design-implement-operate nursing”“nursing teaching”为主题词或关键词检索,采用主题词与关键词相结合,尽可能检索出所有符合本研究标准的文献,检索时间范围为建库到2022年5月31日,并对纳入研究的文献,查阅其参考文献。以PubMed为例,具体检索策略如下。

#1 "CDIO"[Title/Abstract]OR "conceive-design-implement-operate"[Title/Abstract] OR"nursing teaching"

#2 "conceive-design-implement-operate nursing"[Title/Abstract] OR "CDIO nursing"[Title/Abstract]

#3 #1 AND #2

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)研究类型:随机对照试验(RCT)或类试验研究。2)研究对象:进行护理课程学习的在校实习护生,包括本科生和专科生。3)干预方案:试验组采用单次CDIO模式教学法,对照组采用传统教学法。

1.2.2 排除标准

1)重复发表文献(仅保留发表年份最早、样本量大、信息全面的文章)。2)试验组非单次CDIO模式教学法,例如:CDIO联合其他教学模式的研究、循环采用CDIO教学模式的研究、在CDIO模式教学过程中加入了对照组中没有的教学方法的研究。3)不能提供准确数据或数据缺失的文献;结局指标不能与其他文献结局指标合并分析的研究。

1.3 文献资料提取及文献质量评价

由2名研究者分别查阅文献并进行筛选:根据题目选择与本研究方向一致(符合护理教学、CDIO教学模式)的文献;阅读文献摘要;阅读全文,选择符合本研究纳入与排除标准的文献。2名研究者交换所筛选出的文献,查阅文献是否符合纳入标准,如果意见不一致,则由第3名研究者参与,共同讨论该文献是否符合纳入标准。本研究文献资料的提取及文献质量评价也由2名研究者分别进行,意见不一致时由第3名研究者参与。

1.3.1 文献资料提取

详细阅读纳入研究的文献进行资料提取,本研究提取的资料包括第一作者、发表年份、地区、研究设计、干预方案、课程、研究对象样本量(CDIO教学模式为试验组、传统教学模式为对照组)、研究对象学历、结局指标(并对结局指标进行编号)等。

1.3.2 文献质量评价

根据澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心关于RCT和NRCT的文献质量评价标准对纳入研究的文献进行质量评价[4],包括随机序列产生、分配隐藏、盲法、基线水平、退出和失访情况、结局测量可靠性、统计方法科学性等10个方面,每个方面都是采用“是”“否”“不清楚”“不适用”来评价[5]。完全满足以上全部标准,发生偏倚的可能性较小,质量等级为A级;部分满足上述质量标准,则发生偏倚的可能性为中等,质量等级为B级;完全不满足上述标准,发生偏倚的可能性高,质量等级为C级。本研究最终只纳入B级以上的文献[6]。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。连续性变量采用加权均方差(mean difference,WMD)为效应指标,95%置信区间(CI)表示效应量。采用χ2检验判断各研究间的异质性,如果P≥0.1且I2≤50%,则认为各研究间具有同质性,选用固定效应模型;如果P<0.1且I2>50%,查找异质性来源,如果没有临床异质性,则采用随机效应模型。对可能导致异质性的因素进行亚组分析,若需合并数据则采用随机效应模型,若异质性较大且无法判断来源,则行描述性分析。对各研究进行敏感性分析,方法为剔除某一研究后检验Meta分析结果有无方向性变化,从而判断结果的可靠性。最后绘制漏斗图分析有无发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索数据库获得相关文献108篇,其他途径获得相关文献11篇,共检索到文献119篇,经去除重复的文献、阅读文献摘要和全文筛选文献,最后纳入符合标准的文献26篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征

本研究纳入文献26篇[7-32],涉及研究对象3 353人。研究类型主要包括RCT 7篇、类试验研究19篇,纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入文献研究基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价

纳入研究的方法学质量等级均为B级。详见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

从纳入研究的26篇文献中提取结局指标,共提取出11个指标,去除3项研究的单一结局指标(包括对CDIO模式认同率[9]、参与度[14]、综合能力[22])和量表不一致的结局指标3项(包括8项研究使用自制满意度量表、3项研究临床沟通能力量表、2项研究自我效能量表不一致),提取出量表一致的结局指标5项并纳入Meta分析,这5项结局指标分别是理论成绩、操作技能成绩、自主学习能力、批判性思维能力、护理迷你临床演练评估量表。

2.4.1 CDIO教学模式对护生理论成绩的影响

共有19项研究[7-9,11-15,18,20,22-23,25-29,31-32]将理论成绩作为结局指标,作为研究对象的护生2 592人。Meta分析结果提示,CDIO教学模式可以提高护生理论成绩[MD=5.88,95%CI(4.58,7.17),Z=8.90,P<0.000 01]。因各研究间异质性较大,所以进行逐一剔除文献进行敏感性分析,结果均与未剔除前结论一致,说明研究结果稳定性较好,见图2。

图2 CDIO教学模式对护生理论成绩影响的Meta分析森林图

2.4.2 CDIO教学模式对护生操作成绩的影响

共有14项[9-14,18,20,25-29,32]研究将操作成绩作为结局指标,作为研究对象的护生1 992人。Meta分析结果提示,CDIO教学模式可以提高护生操作成绩[MD=7.58,95%CI(5.90,9.26),Z=8.86,P<0.000 01]。由于各研究间异质性较大,所以进行逐一剔除文献进行敏感性分析,结果均与未剔除前结论一致,说明研究结果的稳定性较好。见图3。

图3 CDIO教学模式对护生操作技能成绩影响的Meta分析森林图

2.4.3 CDIO教学模式对护生自主学习能力的影响

10项研究[8,14-15,17-19,23-24,28,30]将自主学习能力作为结局指标,1项研究[14]使用护理人员自主学习能力评价量表[33],1项研究[17]的自主学习能力评分标准与其他研究不同,8项研究[8,15,18-19,23-24,28,30]采用张喜琰[34]编制的护理专业学生自主学习能力测评工具量表。其中2项研究[15,19]为同一项研究的相同指标,故数据剔除一组,Meta分析结果提示,CDIO教学模式可以提高护生自主学习能力[MD=11.81,95%CI(8.44,15.18),Z=6.88,P<0.000 01],涉及参与研究的护生746人。由于各研究间异质性较大,所以进行逐一剔除文献进行敏感性分析,结果均与未剔除前结论一致,说明研究结论稳定性较好。详见图4。

图4 CDIO教学模式对护生自主学习能力影响的Meta分析

2.4.4 CDIO教学模式对护生批判性思维能力的影响

9项研究[13,16,18,20-21,26,29,31-32]将护生批判性思维能力作为结局指标。Meta分析结果表明,CDIO教学模式可提高护生批判性思维能力,由于各研究间异质性较大,所以进行逐一剔除文献进行敏感性分析,结果均与未剔除前结论一致,说明研究结果稳定性较好。1项研究[21]结果缺少一个维度(系统化能力),Meta分析结果显示试验组批判性思维能力量表各维度得分均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),详见表3。

表3 CDIO教学模式对护生批判性思维能力影响的Meta分析结果

2.4.5 CDIO教学模式对护生迷你临床演练测评量表得分的影响

3项研究[10,16,31]将护生迷你临床演练测评量表作为结局指标,参与研究的护生269人。迷你临床演练测评量表有8个维度,分别是护理评估、护理查体、护理诊断、护理措施、健康咨询、人文关怀、组织效能和整体评价[35]。Meta分析结果表明,3项研究的8个维度两组比较P<0.000 01,由于各研究间异质性较大,所以进行逐一剔除文献进行敏感性分析,8个维度剔除1项研究[31]之后均P>0.05,I2=0%,采用固定效应模型,结果均与未剔除前结论一致,表明CDIO教学模式可提高护理迷你临床演练测评量表得分(P<0.000 01),详见表4。

表4 CDIO教学模式对护生护理迷你临床演练测评量表得分影响的Meta分析结果

2.4.6 使用CDIO教学模式对护生满意度的影响

共8项研究[7-10,12-14,17]在护生对教学满意度测评上使用了自制的满意度量表,不能定量综合分析,所以采用定性描述。8项研究结果均说明采用CDIO教学模式可以提高护生满意度。

2.4.7 发表偏倚

对各项进行Meta分析的结局指标采用漏斗图进行发表偏倚分析,结果显示:大部分研究在顶端或中部位置并且左右分布较对称,所以可以认为存在发表偏倚可能性较小。图5为CDIO教学模式对护生理论成绩影响的漏斗图。

图5 CDIO教学模式对护生理论成绩影响的漏斗图

3 讨论

3.1 纳入文献方法学质量评价

纳入分析的26项研究在基线可比性、混杂因素、统计学方法和结局测量一致性上报告较好,但在随机方法、分配隐藏、盲法描述、退出、失访和结局测量可靠性上报告不充分,导致纳入的研究总体质量不高,所以还需要高质量、大样本的随机对照试验验证本研究的结论。

3.2 异质性

采用RevMan 5.3软件对各项结局指标进行敏感性分析,发现剔除魏莹雍等[31]的研究对护生护理迷你临床演练测评量表得分结果影响大,阅读文献发现年代、地区、研究设计、课程(均为内科护理学)、地点均是医院,无差异;护生学历、样本量有差异。护生学历、样本量虽然有差异,但是无法进行亚组分析,所以采用随机效应模型合并。

3.3 CDIO教学模式对护生教学效果的影响

CDIO模式是以项目的构思(conceive)、设计(design)、实现(implement)、运行(operate)为载体周期,是一种培养学生能力为主的教育模式,实现知识学习与知识应用的有机结合[36-37],构思、设计、实现、运行阶段实现理论、技能学习、实践的相互融合、螺旋递进,最终提升学生的综合素质。CDIO教学模式最早应用于工程教育领域中,研究发现,该模式注重培养学生的基础知识、沟通能力、团队合作能力和创新能力[38]。

3.3.1 CDIO教学模式对护生理论及操作技能成绩的影响

本次Meta分析结果显示,采用CDIO教学模式组的理论及操作技能成绩高于采用传统教学方法组,具有统计学意义。CDIO教学模式不是从内容上简单地增加实践环节,也不是否定理论知识的基础地位,而是使护生达到认识上的螺旋上升,回归实践本质[39]。CDIO教学模式将理论知识、实践能力等教学目标进行了无缝融合,理论指导实践,实践升华所学的理论知识,所以CDIO教学模式可以同时提高理论及操作技能成绩。

3.3.2 CDIO教学模式对护生自主学习能力的影响

本次Meta分析结果显示,CDIO教学模式组的护生自主学习能力得分高于传统教学方法组,具有统计学意义。CDIO教学模式老师辅助指导并及时反馈信息,学生结合自身反思、小组互评,从而持续改进学习方法。下课后,护生自主安排时间,当学习内容完成不够完善时,护生会自发思考,可以提升自我管理理念,更好地主动学习。

3.3.3 CDIO教学模式对护生评判性思维能力的影响

本研究纳入的研究中有10项研究均采用加利福尼亚评判性思维量表(CCTDI)进行测量,CCTDI包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维的自信心、求知欲、认知成熟度7个维度[40],CTDI-CV为CCTDI的中文版。传统教学方式采用教师讲解示教,学生练习,教师抽考、点评的方式进行教学,学生与教师、同伴之间交流较少,教学活动以教师为主导,学生缺乏主动探索、发现问题的学习体验,CDIO教学模式则更有利于学生批判性思维能力的培养,采用CDIO教学模式可以使护生根据现有知识水平,结合自己的创新能力发散思维,客观地分析、归纳、评价,主动探索新的领域,形成具体、形象的概念,提升评判性思维能力[41]。

3.3.4 CDIO教学模式对护生迷你临床演练测评量表评分的影响

本次Meta分析结果显示,采用CDIO教学模式组护生迷你临床演练测评量表评分高于传统教学方法组,具有统计学意义。迷你临床演练测评量表是1995年美国内科医学会(American Board of Internal Medicine,ABIM)制作,以评估住院医师知识、临床技能的一套兼具教学与评价的工具[42]。此量表作为一种灵活有效的实训和考核方法,简便易行、信效度高,能有效培养学员临床医护合作、分析问题和解决问题的能力[43]。CDIO教学模式通过其构思-设计-实施-运行4个环节,每一环节相扣,使得护生运用所学理论知识主动进行临床实践,在技能操作中也会引发护生对操作流程及规范的思考与理解,更有利于对技能操作的掌握,最后通过思考总结进行总体评价,最终可以提升护生护理评估、护理查体、护理诊断、护理措施、健康咨询、人文关怀、组织效能和整体评价的能力,增强护生对病人的临床护理综合能力。

4 小结

采用CDIO教学模式有利于提高护生理论成绩、操作技能成绩、自主学习能力、评判性思维能力、迷你临床演练测评量表评分、满意度,说明CDIO教学模式可以提高护生的综合素质及满意度,有良好的教学效果。本研究存在以下不足,有待进一步完善:1)本研究对中英文数据库进行了全面检索,但缺乏符合纳入标准的英文文献,可能对研究结果造成局限性;2)纳入研究质量偏低,随机方法、分配隐藏、盲法描述、退出、失访和结局测量可靠性较少报告;3)研究间异质性大,可能存在一定偏倚。