关节镜辅助下三束重建治疗急性肩锁关节脱位

钱臣,秦万金*,徐扬,朱斌杰,孔志刚,汤立平

(1.江苏大学附属武进医院骨科,江苏 常州 213000;2.徐州医科大学武进临床学院,江苏 常州 213000)

肩锁关节脱位(acute acromioclavicular joint dislocation,ACJD)每年发病率为0.18‰[1],占所有肩部损伤的9%[2]。患者主要为活动量较大的男性,通常是由于在运动或交通事故中对肩关节的直接暴力所致,其次为手臂撑地造成的间接损伤。Rockwood分级将ACJD的严重程度分为6个等级,是目前指导治疗应用最广泛的分级标准[3]。一般来说,较轻的脱位(I～Ⅱ级)采用保守治疗,较严重的脱位(Ⅳ～Ⅵ级)采用手术治疗,目前对于Ⅲ级脱位的处理尚存在分歧[4-6]。随着肩关节镜技术的发展,许多医生采用关节镜辅助治疗肩锁关节脱位,但大部分使用单束重建技术。有学者近年来提出使用肩关节镜辅助下三束重建技术治疗Ⅲ～Ⅳ级ACJD,即在重建喙锁韧带的同时修复了肩锁韧带,但相关报道较少[7-8]。 这种技术有很多优点:(1)创伤较小,术后恢复快;(2)可以诊断和一期治疗并发的创伤性病变(如肩袖或盂唇损伤);(3)无需二次手术取除内固定。

本研究回顾性分析2016年4月至2021年4月江苏大学附属武进医院骨科收治的急性Rockwood Ⅲ～Ⅳ型ACJD患者临床资料,均采用肩关节镜辅助下三束重建肩锁、喙锁韧带治疗,旨在评估肩关节镜辅助下三束重建技术治疗Ⅲ～Ⅳ级ACJD患者的中期临床疗效和放射学结果,证实其安全性及有效性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)年龄18～60岁;(2)根据患者X线片和CT提示Rockwood Ⅲ～Ⅳ型ACJD;(3)肩关节镜辅助下三束重建技术治疗Ⅲ～Ⅳ级ACJD的患者;(4)手术时间距离受伤时间<2周;(5)术后随访时间>1年。排除标准:(1)合并肩关节其他部位骨折,如肩峰骨折、喙突骨折、锁骨骨折、关节盂骨折等;(2)合并血管神经损伤;(3)未按要求在术后1年进行随访,或病历资料不全;(4)患侧肩关节既往外伤史。

数据由一名独立的观察员收集。人口统计学数据包括:年龄、性别;记录事故类型(运动或道路事故)、环境(是否工作事故)、术后并发症以及恢复运动和工作的时间。根据纳入及排除标准,共纳入30例患者,其中男25例,女5例;年龄20～52岁,平均(34.42±8.35)岁;ACJD Ⅲ级23例,Ⅳ级7例。致伤原因:运动意外18例,交通事故3例,其他9例。受伤至手术时间2～30 d,平均为(9.12±7.67) d。

1.2 手术方法 麻醉生效后,患者取侧卧位,患肢牵引下外展前屈位,碘酒酒精消毒术野皮肤,常规铺无菌巾单。取锁骨远端及肩锁关节处一长约5.0 cm斜行切口,切开皮肤、皮下组织,探及锁骨远端,证实为肩锁关节脱位,肩锁韧带、斜方韧带及锥状韧带完全断裂。予切除肩锁关节盘,咬骨钳咬去锁骨远端约0.5 cm骨质。手法复位肩锁关节,以2枚1.5 mm克氏针临时固定,以爱惜邦线重建肩锁韧带。建立盂肱关节后方主通道及前外侧通道,探查盂唇、二头肌腱及肩袖,如果发现合并损伤,立即进行一期修复。关节镜转入肩峰下间隙,建立肩峰下外侧通道、前外侧观察通道,行滑囊清扫,向前方分离,探及喙突,以等离子电刀充分暴露喙突上缘、外侧缘及下缘,同时适当暴露喙突基底部,以定位器建立锁骨(距离肩锁关节约3.0 cm处a点)及喙突下(c点)2.5 mm骨道。距离肩锁关节约1.5 cm处建立2.5 mm骨道(b点),镜下过线导入带线EndoButton钢板,于ac间以爱惜邦线重建锥状韧带,于bc间以施乐辉铆钉线重建斜方韧带,绑入EndoButton钢板,拔除1.5 mm临时固定的克氏针,C型臂透视见复位满意,喙突下及锁骨远端纽扣钢板位置良好,充分冲洗伤口后逐层缝合(见图1)。

a 辨明暴露喙突 b 建立骨隧道

c 引入袢钢板重建喙锁及肩锁韧带 d 隧道位点示意图

1.3 术后处理 术后用肩关节外展支具固定8周。术后第1周开始进行仰卧位肩部被动活动训练,上举和外展的被动运动训练范围为0 °～90 °。术后4周开始主动运动训练,如爬墙训练。术后6周开始进行功能性肩袖和肌肉力量训练。术后约4个月,如果肩部运动和肌肉力量得到充分改善,允许患者逐步恢复日常体力劳动。

1.4 评价标准 临床功能评估采用Constant评分[9]和Quick-DASH问卷[10]。疼痛评分采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)。采用主观肩关节评分(subjective shoulder value,SSV)评价患者的功能主观恢复情况,即通过询问患者问题给肩关节打分,完全正常的肩关节评分为100分。Paxinos试验用于特异性诊断肩锁关节炎,医生站在患者身后,手放在患者的肩膀上,拇指在肩峰后外侧缘下,食指放在锁骨轴上,然后用拇指推肩峰前上方,用食指推锁骨向下,如果患者此过程中出现肩锁关节疼痛,则认为该试验为阳性。并根据末次复查时的X线及MRI进一步评估肩锁关节炎的情况。术前、术后及术后1年均进行影像学评估,包括双肩喙锁距离测量,即Zanca位上喙突上缘到锁骨下缘的最短距离,并计算患侧与健康侧的比率。

2 结 果

30例患者中,关节镜探查发现1例患者二头肌长头有退行性病变,1例患者前外侧盂唇轻微损伤,3例患者轻度肩袖损伤,没有进行手术干预。术中及术后均无神经血管并发症及感染。30例患者均获得1年以上随访,术后回归运动时间45～300 d,平均为(121.23±79.51) d。术后1年随访时,VAS评分0～3分,平均(0.42±0.84)分;Constant评分85～100分,平均(96.23±5.15)分;Quick-DASH评分0～4.5分,平均(0.93±1.62)分;SSV评分85～100分,平均(95.33±5.86)分。

2例患者在1年随访期内复发,4周1例,6周1例,其他患者均未复发。症状性骨关节炎的发生和再脱位显著相关,Paxinos试验在2例复发患者中均为阳性。未复发患者Quick-DASH评分与复发患者相比,差异有统计学意义(见表1)。术前、术后和术后1年随访喙锁关节的距离和比率显示喙锁距离改善明显(见表2)。2例复发患者均有骨关节炎影像学表现,且1例无复发患者发展为肩锁关节炎,结果表明退行性关节病的发生率在复发患者中显著较高。仅有9例患者接受了术后MRI检查。所有病例韧带愈合良好。

表1 两组患者相关评分比较分)

表2 所有患者手术前后喙肩距与患健比变化情况

典型病例一为49岁女性患者,“车祸致左肩关节疼痛伴活动受限3 h”入院。既往体健,查体示左肩肿胀,局部弹性凸起,压痛阳性。术前X线片示左肩锁关节脱位,诊断为左肩锁关节脱位(Rockwood Ⅲ型)。择期行关节镜辅助下复位三束重建袢钢板内固定术。术后规律复查,医生指导下按标准康复锻炼,第1周开始进行仰卧位肩部被动活动训练,4周开始主动运动训练,术后4个月恢复日常活动,功能评分及疼痛评分均得到改善,恢复满意。术后1年内固定位置良好,未有脱位复发情况。手术前后影像学资料见图2～5。

图2 术前X线片示肩锁关节脱位(Rockwood Ⅲ型) 图3 术后1个月X线片示内固定位置满意,脱位复位良好 图4 术后1年X线片示内固定位置良好,未有脱位复发情况

图5 术后1年CT、MRI示内固定位置良好,未有脱位复发情况

典型病例二为55岁男性患者,“摔倒致右肩关节疼痛伴活动受限1周”入院。既往体健,查体示右肩关节肿胀,弹性凸起畸形。术前X线片示右肩锁关节脱位,诊断为右肩锁关节脱位(Rockwood Ⅳ型)。择期行关节镜辅助下复位三束重建袢钢板内固定术。术后4周时自行进行“甩肩”活动,肩关节疼痛,复查X线片示内固定松动,脱位复发。手术前后影像学资料见图6～8。

图6 术前X线片示肩锁关节脱位(Rockwood Ⅳ型) 图7 术后3 d X线片示复位满意,内固定位置良好 图8 术后4周X线片示内固定松动,脱位复发

3 讨 论

本研究分析了关节镜辅助下三束重建治疗急性肩锁关节脱位的放射学和临床结果。30例患者中2例复发,预后令人满意。所有患者均行Paxinos试验,并通过评分进行功能评估。Walton等[11]在一项纳入38例肩锁关节疼痛患者的前瞻性研究中,认为Paxinos试验比肩锁关节触诊或O’Brien试验具有更好的敏感性。本研究使用Zanca位X线进行分析,与穿胸位、“Y”位片或动态X线片相比,其可靠性更强[12]。

许多关于关节镜辅助治疗Ⅲ级ACJD的研究报道了令人满意的功能结果。Chernchujit等[13]发现13例患者在平均18个月的随访中Constant平均得分为9分。邓永等[14]对21例患者进行了随访,发现关节镜辅助下双带袢钢板结合细隧道治疗急性肩锁关节脱位手术创伤小,喙突及锁骨骨折发生率低,固定效果可靠,可获得良好的肩关节功能。Loriaut等[15]对39例患者进行了一系列研究,在平均42个月的随访中,Constant、QuickDASH、VAS疼痛评分分别为(94.7±7.0)分、(1.7±4.0)分和(0.5±1.5)分。Salzmann等[16]在23例患者平均30.6个月的随访中也有类似的结果,Constant和VAS疼痛评分分别为(94.3±3.2)分和(0.25±0.5)分。本研究结果也表明,关节镜辅助下三束重建治疗ACJD在Constant、Quick-DASH、SSV以及VAS评分方面,结果令人满意。

本研究2例复发患者功能恢复较差。在Barth等[17]报道的一项多中心前瞻性研究结果表明,术后解剖复位的程度与功能恢复程度存在极大相关性。本文研究结果显示,术后复位丢失的患者更容易发生放射学和症状性肩锁骨关节炎,因此无论是在放射学上还是在功能上,实现和维持令人满意的关节复位是预后良好的一个重要因素。2例复发的患者均存在依从性较差问题,过早进行主动运动,甚至进行“甩肩”活动,因此在医生的指导下循序渐进的康复运动十分重要。

目前研究有以下几方面局限性:(1)随访时间较短,远期效果需更长的随访时间来证实;(2)随访患者中只有部分患者复查了MRI,限制了对软组织恢复情况的评估,主要是因为复查磁共振价格较昂贵,多数患者不愿意支付;(3)本文采用回顾性设计,没有对照组,样本量小,降低了本研究的说服力。

综上所述,肩关节镜辅助下三束重建技术治疗ACJD是一种安全有效的手术方式,复发可能是放射学和功能预后不良的一个因素,与症状性骨关节炎的发病相关。